Impacto da sedação precoce em pacientes sob ventilação mecânica

Especialidades: Terapia Intensiva/Pneumologia/Anestesiologia

Contexto Clínico

Não há dúvidas de que a sedação é um componente importante do cuidado de pacientes em ventilação mecânica (VM) que estão internados em UTIs. Isso é bem claro, uma vez que minimizar a dor, a ansiedade e o sofrimento do paciente são aspectos fundamentais de uma prática médica de qualidade. Além da sedação para pacientes em VM contemplar estes aspectos, ela ajuda na sincronia com o ventilador e diminuem o trabalho respiratório por consequência. No entanto, alguns estudos têm mostrado que o excesso de sedação está associado a maus resultados, incluindo delirium, aumento do tempo de VM, pneumonia associada à ventilação mecânica e aumento do tempo de internação na UTI e hospitalar, além de transtorno de estresse pós-traumático e deficiência cognitiva, sem contar com o aumento dos custos. No entanto, a questão da sedação precoce é pouca avaliada.

Apesar das recomendações atuais, ainda há uma diferença significativa entre as evidências de estudos recentes e sua aplicação na prática clínica. Além disso, até o momento nenhum grande ensaio clínico controlado a respeito de estratégias de sedação utilizou mortalidade como desfecho do estudo. Além disso, os ensaios clínicos de sedação incluem pacientes principalmente após 24-48 horas após o início da VM, resultando em avaliação inadequada da prática da introdução de sedação precocemente, e qual sua associação com desfechos clinicamente relevantes.

O Estudo

O objetivo deste estudo é descrever a associação de estratégias de sedação precoce (levando em conta a profundidade da sedação e sedativo escolhido) com os resultados clínicos de pacientes adultos de UTI em VM, sendo avaliada a mortalidade hospitalar como desfecho primário. Foi realizada uma análise secundária de uma coorte prospectiva multicêntrica realizada em 45 UTIs brasileiras, incluindo pacientes adultos que necessitam de suporte ventilatório e sedação nas primeiras 48 horas de internação em UTI. Uma análise multivariada foi utilizada para identificar variáveis associadas com a mortalidade hospitalar.

Foram avaliados um total de 322 pacientes. As taxas de mortalidade na UTI e hospitalar foram de 30,4% e 38,8%, respectivamente. Sedação profunda foi observada em 113 pacientes (35,1%). Maior duração do suporte ventilatório foi observada (P = 0,041) e mais traqueostomias foram realizadas no grupo sedação profunda (38,9% versus 22%, P = 0,001), apesar de semelhante relações PaO₂/FiO₂ e taxas de síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA). Em uma análise multivariada, a idade (OR: 1,02; IC95%: 1,00-1,03), um índice de comorbidade de Charlson > 2 (OR: 2,06; IC95%: 1,44-2,94), a pontuação no SAPS3 (OR: 1,02; IC95%: 1,00-1,04), a presença de SARA grave (OR: 1,44; IC95%: 1,09-1,91) e sedação profunda precoce (OR: 2,36; IC95%: 1,31-4,25) foram associados de forma independente com aumento da mortalidade hospitalar.

Aplicações Práticas

Este estudo observacional conseguiu demonstrar que a sedação profunda precoce em pacientes que são colocados em VM está associada a resultados adversos (maior mortalidade hospitalar) e constitui um preditor independente em pacientes sob ventilação mecânica. Interessante notar que a sedação precoce foi o item que teve maior Odds ratio entre os que foram identificados na análise multivariada, ou seja, ficou configurado como fator de risco mais importante para mortalidade hospitalar de pacientes colocados em VM.

Futuros estudos devem avaliar se pacientes colocados sob uma sedação menos profunda de forma precoce (nas primeiras 48h de VM) são sujeitos a menor mortalidade. Se por um lado, ainda não temos um ensaio clínico controlado para comprovar esta teoria, por outro, nada impede que tenhamos uma prática modificada sob influência do dado deste estudo, realizando sedações menos intensas em pacientes sob VM, mesmo no começo de seus quadros clínicos, objetivando uma prática mais segura nas UTIs.

Bibliografia

Tanaka LM et al. Early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a prospective multicenter cohort study. Critical Care 2014, 18:R156  doi:10.1186/cc13995. (link para o artigo).

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