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Anticoagulação Terapêutica com Heparina em Covid-19 Grave

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 17/11/2021

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Contexto Clínico

 

A covid-19 está associada a inflamaçãoe trombose. Pacientes críticos com covid-19 estão dentre os de maior risco paratromboembolismo venoso (TEV), dada sua condição e fatores de risco associados,e fenômenos trombóticos ocorrem apesar da administração de tromboprofilaxiafarmacológica em dose padrão.

As heparinas não fracionadas e de baixopeso molecular são anticoagulantes parenterais com propriedades anti-inflamatórias,e há dúvidas se uma estratégia de anticoagulação com dose terapêutica comheparina não fracionada ou de baixo peso molecular melhoraria a sobrevidahospitalar e reduziria a duração da internação na unidade de terapia intensiva(UTI) para os pacientes críticos com covid-19.

 

O Estudo

 

Apresentamos umensaio clínico aberto, adaptativo, multiplataforma e randomizado, com pacientescriticamente enfermos com covid-19 grave que foram aleatoriamente designadospara um regime pragmaticamente definido de anticoagulação com dose terapêuticacom heparina ou tromboprofilaxia farmacológica de acordo com o cuidado usuallocal. O desfecho primário foram dias sem suporte de órgão, avaliados em umaescala ordinal que combinou morte intra-hospitalar (atribuído um valor de ?1) eo número de dias sem suporte de órgão cardiovascular ou respiratório até o dia21 entre os pacientes que sobreviveram à alta hospitalar.

O ensaio clínico acabou sendointerrompido quando o critério pré-especificado de futilidade foi atendido paraanticoagulação com dose terapêutica. Dados sobre o desfecho primário estavamdisponíveis para 1.098 pacientes (534 designados para anticoagulação com doseterapêutica e 564 designados para tromboprofilaxia usual). O valor médio paradias sem suporte de órgão foi 1 (intervalo interquartil, ?1 a 16) entre ospacientes designados para anticoagulação com dose terapêutica e foi 4(intervalo interquartil, ?1 a 16) entre os pacientes designados paratromboprofilaxia usual (odds ratio ajustado de 0,83; IC 95%, 0,67 a1,03; probabilidade posterior de futilidade [definida como odds ratio< 1,2], 99,9%). A porcentagem de pacientes que sobreviveram à altahospitalar foi semelhante nos dois grupos (62,7% e 64,5%, respectivamente; oddsratio ajustado de 0,84; IC 95%, 0,64 a 1,11). Sangramento importanteocorreu em 3,8% dos pacientes designados para anticoagulação com doseterapêutica e em 2,3% daqueles designados para tromboprofilaxia farmacológicausual.

 

Aplicação Prática

 

Este estudo tem muita importância nocenário atual da covid-19, pois aborda uma prática que acabou sendo adotada deforma empírica em muitas UTIs, que foi a anticoagulação plena dos pacientescomo alternativa à tromboprofilaxia usual, dada a grande quantidade defenômenos de TEV observados nos doentes em UTI com covid-19.

Entretanto, os resultados do estudo noslevam na contramão do que foi feito de forma intuitiva em diversas UTIs. Nesteestudo multiplataforma randomizado, envolvendo mais de 1.000 pacientes críticoscom covid-19 confirmada, a anticoagulação com dose terapêutica não aumentou aprobabilidade de sobrevivência até a alta hospitalar ou o número de dias livresde suporte cardiovascular ou respiratório e teve 95% de probabilidade de serinferior à tromboprofilaxia farmacológica usual.

Obviamente, é difícil explicarcompletamente os mecanismos por trás desse resultado. Os autores do estudodiscutem que os achados da autópsia em pacientes com covid-19 e síndrome dodesconforto respiratório agudo grave incluem microtrombose, mas tambémhemorragia alveolar, e que é possível que, na presença de inflamação pulmonaracentuada, a anticoagulação em dose terapêutica exacerbe a hemorragia alveolar,levando a piores desfechos.

O estudo não é isento de limitações,como o design aberto, que pode gerar viés na determinação de eventostrombóticos, e a maioria substancial dos pacientes inscritos estava no ReinoUnido, onde as diretrizes de prática nacional foram alteradas durante o estudopara recomendar que os pacientes com covid-19 que foram admitidos em uma UTIrecebessem tromboprofilaxia com doses intermediárias de heparina (em vez dasusuais).

Ainda assim, o que de prático podemostirar deste estudo é que não há como recomendar anticoagulação plena a doentescríticos com covid-19 para evitar fenômenos de TEV, e podemos seguir com dosesusuais de profilaxia farmacológica.

 

Bibliografia

 

1.            The REMAP-CAP,ACTIV-4a, and ATTACC Investigators. Therapeutic Anticoagulation with Heparin inCritically Ill Patients with Covid-19. N Engl J Med 2021; 385:777-789

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