Pronação em Pacientes com Hipoxemia Moderada por Covid-19

Contexto Clínico

Váriosestudos observacionais examinaram a pronação de pacientes não intubados comcovid-19, mas os resultados se mostraram conflitantes. Alguns estudos mostrarammelhora modesta na oxigenação, e outros, nenhuma melhora. Ainda não está clarose o posicionamento em decúbito ventral é eficaz no manejo de pacientes comformas mais leves de hipoxemia. Como o posicionamento em decúbito ventralapresenta riscos potenciais para os pacientes (por exemplo, aspiração edesconforto do paciente) e para os profissionais de saúde (requer mais tempodos profissionais e mais membros na equipe) e pode ser difícil para ospacientes tolerarem, são necessários estudos randomizados para avaliar os riscose os benefícios.

O Estudo

Apresentamosum ensaio clínico randomizado pragmático multicêntrico, feito em 15 hospitaisno Canadá e nos Estados Unidos de maio de 2020 a maio de 2021. Os pacienteselegíveis tinham diagnóstico laboratorialmente confirmado ou altamente suspeitode covid-19, precisavam de oxigênio suplementar (até 50% de fração inspirada deoxigênio) e eram capazes de deitar de bruços de forma independente cominstruções verbais. Dos 570 pacientes avaliados para elegibilidade, 257 foramrandomizados, e 248 foram incluídos na análise. Os pacientes foram randomizados1:1 para posição prona (ou seja, instruir o paciente a deitar de bruçosenquanto está na cama) ou padrão de atendimento (ou seja, nenhuma instruçãopara adotar a posição prona). O desfecho primário avaliado foi um composto deóbito hospitalar, ventilação mecânica ou piora da insuficiência respiratória,definida como necessidade de pelo menos 60% da fração inspirada de oxigênio porpelo menos 24 horas. Os desfechos secundários incluíram a mudança na proporçãoda saturação de oxigênio para a fração inspirada de oxigênio.

O estudo foiinterrompido precocemente com base na futilidade do resultado primáriopré-especificado. O tempo médio desde a admissão hospitalar até a randomizaçãofoi de 1 dia, a idade média dos pacientes foi de 56 (intervalo interquartil45-65) anos, 89 (36%) pacientes eram do sexo feminino, e 222 (90%) estavamrecebendo oxigênio por meio de cateteres nasais no momento da randomização. Amediana do tempo gasto em decúbito ventral nas primeiras 72 horas foi de 6(1,5-12,8) horas no total para o braço de pronação em comparação com 0 (0-2)hora no braço de controle. O risco do desfecho primário foi semelhante entre ogrupo propenso (18 [14%] eventos) e o grupo de tratamento padrão (17 [14%]eventos) (odds ratio 0,92; IC 95%, 0,44 a 1,92). A mudança na proporçãode saturação de oxigênio para fração inspirada de oxigênio após 72 horas foisemelhante para pacientes randomizados para posição prona e padrão deatendimento.

Aplicação Prática

Neste ensaio clínico, pudemos verificarque, entre os pacientes não críticos com hipoxemia que foram internados comcovid-19, uma intervenção para aumentar a posição prona não melhorou osresultados. No entanto, intervalos de confiança amplos impedem a exclusão definitivade benefícios ou danos. A adesão ao posicionamento prona foi baixa, apesar dosmúltiplos esforços para aumentá-la. Levando em conta a dificuldade de adesão dequalquer paciente a períodos longos em decúbito ventral, é difícil imaginar umcenário realista de maior adesão que pudesse levar a resultados diferentes. Porora, essa possível intervenção para hipoxemia moderada por covid-19 não merece statusde recomendação.

Bibliografia

1.            Fralick M, Colacci M, Munshi L, Venus K,Fidler L, Hussein H et al. Prone positioning of patients with moderatehypoxaemia due to covid-19: multicentre pragmatic randomised trial(COVID-PRONE) BMJ 2022; 376 :e068585

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