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Última revisão: 30/01/2011
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Reproduzido de:
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
8ª edição revista
BRASÍLIA / DF – 2010
Doença de Chagas
CID 10: B57
Doença parasitária com curso clínico bifásico (fases aguda e crônica), podendo se manifestar sob várias formas.
Caracterizada por miocardite difusa, com vários graus de severidade, às vezes só identificada por eletrocardiograma ou ecocardiograma. Pode ocorrer pericardite, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, cardiomegalia, insuficiência cardíaca congestiva, derrame pleural. As manifestações clínicas mais comuns são: febre prolongada e recorrente, cefaleia, mialgias, astenia, edema de face ou membros inferiores, rash cutâneo, hipertrofia de linfonodos, hepatomegalia, esplenomegalia, ascite. Manifestações digestivas (diarreia, vômito e epigastralgia intensa) são comuns em casos por transmissão oral; há relatos de icterícia e manifestações digestivas hemorrágicas. Em casos de transmissão vetorial, podem ocorrer sinais de porta de entrada: sinal de Romana (edema bipalpebral unilateral) ou chagoma de inoculação (lesão a furúnculo que não supura). A meningoencefalite, que é rara, tende a ser letal, e ocorre geralmente em casos de reativação (imunodeprimidos) ou em lactentes. Alterações laboratoriais incluem anemia, leucocitose, linfocitose, elevação de enzimas hepáticas, alteração nos marcadores de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, etc.). Relatos em surtos de transmissão por via oral demonstraram a ocorrência de icterícia, lesões em mucosa gástrica, alterações nas provas de coagulação e plaquetopenia.
Passada a fase aguda, aparente ou inaparente, se não for realizado tratamento especifico, ocorre redução espontânea da parasitemia com tendência a evolução para as formas:
Indeterminada: forma crônica mais frequente. O individuo apresenta exame sorológico positivo sem nenhuma outra alteração identificável por exames específicos (cardiológicos, digestivos, etc.). Esta fase pode durar toda a vida ou, apos cerca de 10 anos, pode evoluir para outras formas (ex.: cardíaca, digestiva).
Cardíaca: importante causa de limitação do chagásico crônico e a principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, apenas com alterações eletrocardiográficas, ou com insuficiência cardíaca de diversos graus, progressiva ou fulminante, arritmias graves, acidentes tromboembólicos, aneurisma de ponta do coração e morte súbita. As principais manifestações são palpitações, edemas, dor precordial, dispneia, dispneia paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, desdobramento ou hipofonese de segunda bulha, sopro sistólico. Alterações eletrocardiográficas mais comuns: bloqueio completo do ramo direito (BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), bloqueio atrioventricular (BAV) de 1o, 2o e 3o graus, extrassístoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardíacas, alterações da repolarização ventricular. A radiografia de tórax pode revelar cardiomegalia.
Digestiva: alterações ao longo do trato digestivo, ocasionadas por lesões dos plexos nervosos (destruição neuronal simpática), com consequentes alterações da motilidade e morfologia, sendo o megaesôfago e o megacólon as formas mais comuns. Manifestações que sugerem megaesôfago: disfagia (sintoma mais frequente), regurgitação, epigastralgia, dor retroesternal a passagem do alimento, odinofagia (dor a deglutição), soluços, ptialismo (excesso de salivação), hipertrofia de parótidas; em casos mais graves pode ocorrer esofagite, fístulas esofágicas, alterações pulmonares decorrentes de refluxo gastroesofágico. No megacólon, geralmente ocorre constipação intestinal de instalação insidiosa, meteorismo, distensão abdominal; volvos e torções de intestino e fecalomas podem complicar o quadro. Exames radiológicos contrastados são importantes no diagnostico da forma digestiva.
Forma associada (cardiodigestiva): quando no mesmo paciente são identificadas pelo as duas formas da doença.
Forma congênita: ocorre em crianças nascidas de mães com exame positivo para T. cruzi. Pode passar despercebida em mais de 60% dos casos; em sintomáticos, pode ocorrer prematuridade, baixo peso, hepatoesplenomegalia e febre; há relatos de icterícia, equimoses e convulsões devidas à hipoglicemia. Meningoencefalite costuma ser letal.
Pacientes imunodeprimidos, como os portadores de neoplasias hematológicas, os usuários de drogas imunodepressoras, ou os coinfectados pelo vírus da imunodeficiência humana adquirida, podem apresentar reativação da Doença de Chagas, que deve ser confirmada por exames parasitológicos diretos no sangue periférico, em outros fluidos orgânicos ou em tecidos.
Tripanossomíase americana.
Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado da família Trypanosomatidae, caracterizado pela presença de um flagelo e uma única mitocôndria. No sangue dos vertebrados, apresenta-se sob a forma de tripomastigota e, nos tecidos, como amastigota.
Triatomíneos hematófagos que, dependendo da espécie, podem viver em meio silvestre, no peridomicílio ou no intradomicílio. São também conhecidos como “barbeiros” ou “chupões”. No Brasil, há uma diversidade de espécies que foram encontradas infectadas. A mais importante era o Triatoma infestans que recentemente foi eliminado do Brasil. Os T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata, T. sórdida também se constituem em vetores do T.cruzi.
Além do homem, diversos mamíferos domésticos e silvestres têm sido encontrados naturalmente infectados pelo T. cruzi. Epidemiologicamente, os mais importantes são aqueles que coabitam ou estão próximos do homem (gatos, cães, porcos, ratos). No entanto, também são relevantes os tatus, gambas, primatas não humanos, morcegos, entre outros animais silvestres. As aves, os répteis e os anfíbios são refratários à infecção pelo T. cruzi.
A forma vetorial ocorre pela passagem do protozoário das excretas dos triatomíneos através da pele lesada ou de mucosas do ser humano, durante ou logo apos o repasto sanguíneo.
A transmissão oral ocorre a partir da ingestão de alimentos contaminados com T. cruzi. Esta forma, frequente na região Amazônica, tem sido implicada em surtos intrafamiliares em diversos estados brasileiros e tem apresentado letalidade elevada.
A transmissão transfusional ocorre por meio de hemoderivados ou transplante de órgãos ou tecidos provenientes de doadores contaminados com o T. cruzi.
A transmissão por transplante de órgãos tem adquirido relevância nos últimos anos devido ao aumento desse tipo de procedimento, com quadros clínicos, pois receptores estão imunocomprometidos.
A transmissão vertical ocorre em função da passagem do T. cruzi de mulheres infectadas para seus bebes, durante a gestação ou o parto.
A transmissão acidental ocorre a partir do contato de material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomíneos) com a pele lesada ou com mucosas, geralmente durante manipulação em laboratório sem equipamento de biossegurança.
Varia de acordo com a forma de transmissão. Vetorial: 4 a 15 dias; transfusional: 30 a 40 dias; vertical: pode ocorrer em qualquer período da gestação ou durante o parto; oral: 3 a 22 dias; transmissão acidental: ate aproximadamente 20 dias.
O paciente chagásico pode albergar o T. cruzi no sangue e/ou tecidos por toda a vida, sendo assim reservatório para os vetores com os quais tiver contato. No entanto, os principais reservatórios são os outros mamíferos já citados.
Determinada pela presença de parasitos circulantes em exames parasitológicos diretos de sangue periférico (exame a fresco, esfregaço, gota espessa). Quando houver presença de sintomas por mais de 30 dias, são recomendados métodos de concentração devido ao declínio da parasitemia (teste de Strout, micro-hematócrito, QBC); b) presença de anticorpos IgM anti-T. cruzi no sangue indica doença aguda quando associada a fatores clínicos e epidemiológicos compatíveis.
Individuo que apresenta anticorpos IgG anti-T. cruzi detectados por dois testes sorológicos de princípios distintos, sendo a Imunofluorescência Indireta (IFI), a Hemoaglutinação (HE) e o ELISA os métodos recomendados. Por serem de baixa sensibilidade, os métodos parasitológicos são desnecessários para o manejo clínico dos pacientes; no entanto, testes de xenodiagnóstico, hemocultivo ou PCR positivos podem indicar a doença crônica.
Na fase aguda - leishmaniose visceral, hantavirose, toxoplasmose, febre tifoide, mononucleose infecciosa, esquistossomose mansônica aguda, leptospirose, miocardites virais.
As formas congênitas devem ser diferenciadas daquelas causadas pelas infecções STORCH (sífilis, Toxoplasmose, citomegalovirose, Rubéola, herpes, outras). A meningoencefalite chagásica diferencia-se da toxoplásmica pela sua localização fora do núcleo da base e pela abundancia do T. cruzi no líquor.
A miocardite crônica e os megas devem ser diferenciados de formas causadas por outras etiologias.
O tratamento específico deve ser realizado o mais precocemente possível quando forem identificadas a forma aguda ou congênita da doença, ou a forma crônica recente (crianças menores de 12 anos). A droga disponível no Brasil é o Benznidazol (comp. 100mg), que deve ser utilizado na dose de 5mg/kg/dia (adultos) e 5-10mg/kg/dia (crianças), divididos em 2 ou 3 tomadas diárias, durante 60 dias. O Benznidazol é contraindicado em gestantes.
O tratamento sintomático depende das manifestações clínicas, tanto na fase aguda como na crônica. Para alterações cardiológicas são recomendadas as mesmas drogas que para outras cardiopatias (cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores, etc.). Nas formas digestivas, pode ser indicado tratamento conservador (dietas, laxativos, lavagens) ou cirúrgico, dependendo do estagio da doença.
A transmissão vetorial ocorre exclusivamente no continente americano, onde existem cerca de 12 milhões de infectados; no Brasil, existem cerca de 3 milhões de chagásicos. A forma de transmissão mais importante era vetorial, nas áreas rurais, responsável por cerca de 80% dos casos hoje considerados crônicos. As medidas de controle vetorial proporcionaram a eliminação transmissão pela principal espécie (T. infestans). A transmissão transfusional também sofreu redução importante, com o rigoroso controle de doadores de sangue e hemoderivados. Nos últimos anos, as formas de transmissão vertical e oral ganharam importância epidemiológica, sendo responsáveis por grande parte dos casos identificados.
Atualmente, a vigilância da Doença de Chagas é desenvolvida de formas diferentes de acordo com a área:
Área endêmica – Em áreas onde há risco de transmissão vetorial domiciliar, esta centrada na vigilância entomológica, com o objetivo de detectar a presença e prevenir a formação de colônias domiciliares do vetor, evitando a ocorrência de casos. Quando identificados casos agudos, deve-se realizar investigação epidemiológica e entomológica na busca de novos casos.
Amazônia legal e áreas indenes – Porque ainda não foram identificados vetores colonizando o domicilio, devem-se concentrar esforços na vigilância de casos e surtos. Na Amazônia Legal, a vigilância tem base na realização de exames hemoscópicos para Malária em pessoas febris. A partir de informações obtidas com os casos, devem-se buscar evidências de domiciliação de vetores, a identificação e mapeamento de marcadores ambientais, a partir do reconhecimento dos ecotopos preferenciais das diferentes espécies de vetores prevalentes na região.
Todos os casos de DCA devem ser imediatamente notificados ao sistema de saúde publica para que seja realizada investigação epidemiológica oportuna. Não devem ser notificados casos de reativação ou casos crônicos. (Portaria SVS/MS, de maio de 2006)
Paciente com quadro febril prolongado (mais de 7 dias) e que apresente esplenomegalia ou acometimento cardíaco agudo, residente ou visitante de área onde haja ocorrência de triatomíneos, que tenha recebido transfusão de hemoderivados ou transplante de órgãos, ou que tenha ingerido alimento suspeito de contaminação.
Paciente que apresente T. cruzi circulante no sangue periférico, identificado por meio de exame parasitológico direto, com ou sem presença de sinais e sintomas; ou paciente com sorologia positiva para anticorpos IgM anti-T. cruzi na presença de evidências clínicas e epidemiológicas indicativas de DCA.
Recém-nascido de mãe com exame sorológico ou parasitológico positivo para T. cruzi, que apresente exame parasitológico positivo para T. cruzi, a partir do nascimento, ou exame sorológico positivo a partir do sexto mês de nascimento, e que não apresente evidencia de infecção por qualquer outra forma de transmissão.
Individuo com pelo menos dois exames sorológicos, ou com hemocultivo, ou xenodiagnóstico positivos para T. cruzi e que apresente:
Forma indeterminada - Nenhuma manifestação clínica, radiológica ou eletrocardiográfica compatível com DC;
Forma cardíaca - Exames compatíveis com miocardiopatia chagásica;
Forma digestiva - Exames compatíveis com megaesôfago ou megacólon;
Forma associada - Exames compatíveis com miocardiopatia chagásica e algum tipo de mega.
Controle químico do vetor (inseticidas de poder residual) em casos onde a investigação entomológica indique haver triatomíneos domiciliados; melhoria habitacional em áreas de alto risco, suscetíveis a domiciliação de triatomíneos.
Manutenção do controle rigoroso da qualidade dos hemoderivados transfundidos, por meio de triagem sorológica dos doadores.
Identificação de gestantes chagásicas durante a assistência pré-natal ou por meio de exames de triagem neonatal de recém-nascidos para tratamento precoce.
Cuidados de higiene na produção e manipulação artesanal de alimentos de origem vegetal.
Utilização rigorosa de equipamentos de biossegurança.
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