Adesão ao Tratamento

Reproduzido de:

Recomendações para Terapia Anti–retroviral em Adultos Infectados pelo HIV

Série manuais nº 2 - 7ª Edição - 2008 [Link Livre para o Documento Original]

Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde

Programa Nacional de DST e Aids

Brasília / DF – 2008

Adesão ao Tratamento

     Está bem estabelecido na literatura que a supressão viral é essencial para a longa efetividade do tratamento anti-retroviral e que a supressão parcial leva à falha virológica mais precoce e emergência de resistência viral. Portanto, com a potência atual da terapia antiretroviral, a adesão torna-se uma das mais importantes variáveis que interferem na efetividade do primeiro esquema anti-retroviral.

     Para garantir a supressão viral sustentada, é necessário que o paciente tome mais de 95% das doses prescritas; ressalva-se que esses dados foram extraídos de estudos que utilizaram IP não-potencializados e que ainda não existem resultados definitivos de estudos que comparem Inibidores da Transcriptase Reversa Não-Análogos de Nucleosídeos (ITRNN) e Inibidores da Protease potencializados com ritonavir (IP/r) e sua relação com adesão em longo prazo.

     Os fatores que influenciam a Adesão ao Tratamento são múltiplos e podem estar relacionados a diferentes aspectos, tais como:

      O tratamento: eficácia do regime prescrito, efeitos adversos, posologias incompatíveis com as atividades diárias do paciente, grande número de comprimidos, interações medicamentosas, perda da motivação no decorrer do tempo ou necessidade de restrição alimentar.

      A pessoa que vive com HIV: as percepções e interesse do paciente sobre seu tratamento e doença, desconhecimento da importância do tratamento, dificuldade em compreender a prescrição, falta de informação sobre as conseqüências da má adesão, presença de seqüelas de manifestações oportunistas (principalmente neurológicas), condições materiais de vida, presença eventual de depressão, entre outros fatores.

      A organização do serviço/equipe de saúde: horários de consultas e dispensação de medicamentos inflexíveis e não adaptados à rotina do usuário, barreiras de acesso ao serviço, ausência de atividades direcionadas à adesão, falta de vínculo entre usuário e equipe de saúde: a discriminação a algumas populações (particularmente usuários de álcool e outras drogas, travestis e pessoas em situação de exclusão social), entre outros, também dificulta a adesão.

     Não se pode predizer a adesão a partir da “personalidade” ou “comportamento” do paciente. É um fenômeno fortemente ligado à vivência ao longo do tratamento e podem surgir mudanças durante todo esse período. Não é um processo linear. Dificuldades ocorrem ao longo do tempo, com momentos de maior ou menor adesão para todos os pacientes. Portanto, não é uma característica do paciente “ser aderente”, mas sim uma condição momentânea o “estar aderente”.

     O início da TARV é relatado em alguns estudos como um dos momentos mais importantes na história das Pessoas que Vivem com HIV (PVH). Em pacientes em terapia inicial, estudos observacionais sugerem que o aparecimento de efeitos adversos é um dos fatores que levam à perda da adesão, incluindo os efeitos transitórios como náuseas, vômitos e dor abdominal.

     O convívio diário com preconceitos e discriminação, especialmente no trabalho e entre a família, também pode contribuir para a baixa adesão. Além disso, opiniões e atitudes negativas relacionadas à medicação também aparecem em alguns estudos como fatores que podem influenciar a Adesão ao Tratamento, como, por exemplo, as crenças de que “tomar muito remédio faz mal” ou que não é bom fazer uso da medicação por períodos longos.

     Em geral, os pacientes não abordam espontaneamente suas dificuldades relacionadas à adesão. Ao mesmo tempo, quando o profissional de saúde pergunta se o paciente tem tomado seus medicamentos corretamente, em geral recebe respostas genéricas e estereotipadas. Em contrapartida, a equipe de saúde pode identificar as dificuldades de adesão do paciente, quando estimulado a falar sobre sua vida cotidiana e sobre a forma como usa os medicamentos.

Drogas ilícitas freqüentemente constituem um tabu e seus padrões de uso não são abordados pelos profissionais de saúde. Os estereótipos associados ao uso de drogas dificultam que os usuários sejam abordados em sua singularidade, impedindo que a equipe de saúde os auxilie em dificuldades específicas. O uso do álcool é considerado um importante fator associado à falta de Adesão ao Tratamento de doenças crônicas em geral, tendo-se apresentado como um desafio para as pessoas que vivem com HIV/aids.

     No entanto, há estudos que indicam o estilo de vida caótico de alguns usuários de álcool e outras drogas como fator determinante para a não-adesão, e não o uso de drogas em si.

No Brasil, faz parte do “senso comum” da população que bebidas alcoólicas e medicamentos não podem ser utilizados concomitantemente. Esse “conceito” pode contribuir para que mesmo pessoas com alta Adesão ao Tratamento, e que fazem “uso social” de álcool, suspendam a medicação (“feriado do tratamento”) para consumir bebidas alcoólicas, ainda que socialmente.

     Entre os fatores que estão associados à melhoria da adesão, incluem-se: a confiança do paciente no tratamento, suporte social adequado, experiência do médico e regularidade nas consultas.

     O início do tratamento, as trocas de esquema e a ocorrência de efeitos adversos são momentos essenciais de reforço à Adesão ao Tratamento. O apoio à adesão deve começar mesmo antes do início da terapia anti-retroviral, persistindo ao longo de todo tratamento, conforme as necessidades de cada paciente, mesmo para aqueles considerados inicialmente como “aderentes” (Documento de Diretrizes de Adesão, PN-DST/AIDS, 2007).

     Portanto, além do início do tratamento, o médico deve estar atento a todas as etapas do seguimento clínico, especialmente a mudança de esquema anti-retroviral, as possíveis variações de humor (como nas reações depressivas) e no medo de enfrentar o diagnóstico e de revelá-lo à família ou ao(à) parceiro(a).

     Algumas intervenções que resultam em impacto positivo na Adesão ao Tratamento incluem uma combinação de estratégias, tais como fornecimento de informação sobre a doença e o tratamento, aconselhamento e mensagens escritas.

     Portanto, é essencial que o paciente tenha conhecimentos básicos sobre a doença e seu tratamento, as formas de transmissão (essencial para a prevenção secundária), a história natural da doença, o significado e utilidade dos exames laboratoriais (como a contagem de linfócitos CD4+ e a carga viral) e os possíveis efeitos adversos em curto e longo prazos. Tendo acesso às informações e promovendo a própria autonomia, o paciente se fortalece para enfrentar as adversidades trazidas pela doença e seu tratamento.

     A oferta pelos serviços de saúde de ações direcionadas à adesão, tais como grupos, consulta individual, interconsultas, garantia de atendimento fora da data agendada, atividades na comunidade e no domicílio, são importantes particularmente para populações sob maior risco de má Adesão ao Tratamento (Documento de Diretrizes de Adesão, PN DST/AIDS, 2007).

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