Critérios para Início de Tratamento no Paciente com HIV

Reproduzido de:

Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV

Série manuais nº 2 - 7ª Edição - 2008 [Link Livre para o Documento Original]

Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde

Programa Nacional de DST e Aids

Brasília / DF – 2008

Critérios para Início de Tratamento

Definir o melhor momento para iniciar o tratamento anti-retroviral é uma das mais importantes decisões no acompanhamento de uma pessoa infectada pelo HIV. Apesar de os benefícios do diagnóstico precoce estarem claramente demonstrados, muitos pacientes têm acesso tardio ao diagnóstico da infecção, o que determina pior prognóstico.

Os principais objetivos do tratamento anti-retroviral são:

      Reduzir morbidade e mortalidade associadas ao HIV;

      Melhorar a qualidade de vida;

      Preservar e quando possível restaurar o sistema imunológico;

      Suprimir de forma sustentada a replicação viral.

A terapia anti-retroviral não deve ser iniciada até que a importância da adesão ao tratamento seja entendida e aceita pelo paciente, objetivo que deve ser buscado pelas equipes e serviços de saúde, estabelecendo-se uma relação de corresponsabilidade entre estes e o paciente.

Conforme discutido no capítulo 5, é essencial reforçar o impacto positivo do tratamento, em médio e longo prazos, no momento em que se decide iniciar a terapia. Adicionalmente, é necessário detectar as dificuldades de compreensão e de outros obstáculos à adesão ao tratamento, garantindo o acesso do paciente à informação clara sobre:

      O objetivo do tratamento;

      O significado dos exames de carga viral e de contagem de linfócitos T-CD4+;

      A necessidade de adesão ao regime terapêutico proposto;

      Os efeitos adversos precoces e tardios, sua potencial transitoriedade e a possibilidade de manejo;

      Os medicamentos que compõem o esquema e seus mecanismos de ação;

      Interrupções indesejáveis associadas ao uso recreativo de bebidas alcoólicas e drogas recreacionais;

      A importância de adequação dos hábitos alimentares;

      O desenvolvimento de atividades físicas rotineiras;

      A realização periódica das consultas e dos exames de seguimento.

Pode ser mais difícil demonstrar o benefício da terapia anti-retroviral para os pacientes em estágio assintomático da infecção pelo HIV.

A terapia anti-retroviral não é uma emergência e só deve ser iniciada quando as devidas avaliações, clínica e laboratorial, forem realizadas, determinando, dessa forma, o grau de imunodeficiência existente e o risco de progressão da doença.

Como a contagem de linfócitos T-CD4+ é o principal marcador prognóstico da infecção pelo HIV, não há necessidade de avaliações da carga viral plasmática com intervalo inferior a seis meses para aqueles indivíduos que não iniciaram o tratamento e com contagens de linfócitos T-CD4+ acima de 500 células/mm³. Na ausência de tratamento, o índice médio de queda do CD4 é de 4% ao ano para cada 1 log de cópias/ml de RNA-HIV.

A carga viral plasmática não deve ser verificada antes de quatro semanas após a resolução de qualquer infecção intercorrente ou vacinação, devido a elevações transitórias, causadas pelo fenômeno de transativação heteróloga (Nível de evidência 2c, Grau de recomendação B)

QUANDO INICIAR O TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL

O benefício da terapia anti-retroviral altamente ativa já foi claramente demonstrado em pacientes com doença sintomática avançada e naqueles que, apesar de assintomáticos, apresentam imunodeficiência acentuada expressa na contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200/mm³. Atualmente, em nosso país, estão disponíveis quatro classes de anti-retrovirais, mais potentes, menos tóxicos e com posologia confortável, em esquemas que tornam possível apenas uma ou duas doses diárias.

Nos primeiros anos de utilização da TARV, apenas 40 a 60% das pessoas em tratamento apresentavam supressão máxima da replicação viral (carga viral inferior a 50 cópias/ml) após um ano de tratamento. Ensaios clínicos randomizados, realizados mais recentemente, indicam que o sucesso virológico do primeiro esquema situa-se em torno de 80%. Em estudos de coortes, resultados semelhantes são observados, com redução na proporção de falha virológica e, por conseguinte, melhoras imunológica e clínica.

Em pessoas assintomáticas com contagem de linfócitos T-CD4+ acima de 350/mm³ não se recomendado iniciar o tratamento, já que os benefícios não estão suficientemente claros para contrabalançar potenciais riscos da terapia anti-retroviral.

O tratamento deve ser recomendado em indivíduos assintomáticos, com contagem de linfócitos T-CD4+ (LT-CD4+) entre 200 e 350/mm³. Quanto mais próxima de 200 células/mm³ estiver a contagem de T-CD4+, maior é o risco de progressão para aids, especialmente se associada à carga viral plasmática elevada (maior que 100.000 cópias/mm³). Nesses indivíduos, a decisão de iniciar o tratamento dependerá da tendência de queda da contagem de linfócitos T-CD4+ e/ou de elevação da carga viral, da motivação do paciente para iniciar o tratamento, sua capacidade de adesão e a presença de co-morbidades.

Para as pessoas assintomáticas com contagem de linfócitos T- CD4+ entre 200 e 350/mm³, o Comitê Assessor adotou a recomendação de início mais precoce do tratamento anti-retroviral, em relação ao documento anterior, com o objetivo de evitar que a contagem de linfócitos T-CD4+ se aproxime de 200/mm³ (Nível de evidência 2b, Grau de recomendação B).

Caso o tratamento não seja iniciado nessa situação, as avaliações laboratoriais deverão ser realizadas em intervalos curtos, inferiores aos quatro meses indicados na rotina, com a finalidade de detectar uma piora imunológica. Quando não for possível a realização freqüente da contagem de linfócitos T-CD4+, nos indivíduos assintomáticos com contagens T-CD4+ entre 200 e 350/mm³, o tratamento deve ser iniciado para evitar as deteriorações clínica e imunológica (esta última definida como uma queda da contagem de linfócitos T-CD4+ superior a 25%) nas semanas ou meses subseqüentes (Nível de evidência 2b, Grau de recomendação B).

A presença de sintomas ou manifestações clínicas associadas à imunodeficiência relacionada ao HIV, mesmo quando não definidoras de aids, sugere a necessidade de iniciar o tratamento anti-retroviral, independentemente dos parâmetros imunológicos, devendo essa decisão ser considerada individualmente.

As indicações para iniciar a terapia anti-retroviral (TARV) em pacientes co-infectados com tuberculose serão discutidas em detalhes no capítulo 11.

O paciente deve ter clareza sobre a importância do primeiro esquema anti-retroviral como o momento de maior possibilidade de supressão da replicação viral e da resposta imunológica. A taxa de resposta virológica a tratamentos subseqüentes é progressivamente menor após cada falha.

O Quadro 1 define os critérios para início da terapia em pacientes infectados pelo HIV.

Em situações excepcionais em que não há possibilidade de se realizar contagem de linfócitos TCD4+, a introdução de terapia anti-retroviral e de quimioprofilaxias para infecções oportunistas deve ser considerada mesmo para pacientes assintomáticos, quando o total de linfócitos estiver abaixo de 1.200/mm³ no hemograma, especialmente se a dosagem de hemoglobina estiver abaixo de 13 g/dl. Nessa situação, é grande a probabilidade de a contagem de linfócitos T-CD4+ estar abaixo de 200 células/mm³, uma vez que a contagem de linfócitos T-CD4+ corresponde aproximadamente a 20% dos linfócitos totais.

Quadro 1: Recomendações para início de terapia anti-retroviral

^1. Na impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos T-CD4+, a terapia anti-retroviral e as profilaxias primárias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1.200 linfócitos totais/mm³ (ou queda anual maior que 33%), especialmente se hemoglobina < 10g/dl (ou queda anual maior que 11,6%), pela grande probabilidade da contagem de linfócitos T-CD4+ ser < 200/ mm³ (J Acquir Immune Defic Syndr. 2005. 99: 620-625).

^2. Quanto mais próxima de 200 células/mm³ for a contagem de linfócitos T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente > 100.000 cópias/ml), mais forte será a indicação para início da terapia anti-retroviral.

^3. IO = infecções oportunistas: pneumonia por P. jirovecii (P.carinii) quando CD4 < 200 células/mm³; toxoplasmose quando CD4<100 células/mm³ e presença de IgG anti-toxoplasma.

^4. Considerar também os sintomas e manifestações não definidores de aids.

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