8 Infecção pelo Papilomavírus Humano HPV

Reproduzido de:

Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST 4ª edição [Link Livre para o Documento Original]

Série Manuais n. 68

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Programa Nacional de DST e Aids

Brasília / DF – 2006

O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus do grupo papovavírus, com mais de 100 tipos reconhecidos atualmente, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Estão divididos em 2 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros co-fatores, têm relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da região anal.

Tabela 1: Associação de subtipos HPV e doenças neoplásicas e seus precursores.

A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes. Outras podem apresentar-se sob a forma de lesões exofíticas, os chamados condilomas acuminados, verrugas genitais ou cristas de galo. Pode também assumir uma forma subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação (lentes) e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Quando assintomático, pode ser detectável por meio de técnicas moleculares.

De transmissão sexual, vertical (mãe-filho) ou raramente por fômites, não é conhecido o tempo que o vírus pode permanecer quiescente e que fatores são responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Pode permanecer por muitos anos no estado latente. A recidiva das lesões do HPV está mais provavelmente relacionada à ativação de “reservatórios” de vírus do que à reinfecção pelo parceiro sexual. Assim, não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimento de lesões (incubação), variando de semanas a décadas. Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (neoplasia intra-epitelial moderada, grave ou carcinoma in situ) são os tipos virais presentes e cofatores como o estado imunológico e tabagismo.

INFECÇÃO CLÍNICA PELO HPV NA GENITÁLIA (COM LESÃO MACROSCÓPICA)

Na forma clínica condilomatosa, as lesões podem ser únicas ou múltiplas, restritas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se, mais freqüentemente, no homem, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal, e na mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo. Menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea. Dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ou pruriginosos.

Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de células escamosas; são mais associados aos condilomas (lesões clínicas). Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, são encontrados ocasionalmente na forma clínica da infecção (verrugas genitais), mas têm sido associados com lesões externas (vulva, pênis e ânus) e lesões intra-epiteliais ou invasivas do colo uterino e vagina. Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células escamosas, Papulose Bowenóide, Eritroplasia de Queyrat e Doença de Bowen da genitália. Pacientes que têm verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vários tipos de HPV.

O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia. A biópsia está indicada quando:

•      Existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);

•      as lesões não responderem ao tratamento convencional;

•      as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;

•      o paciente for imunodeficiente.

As lesões cervicais, subclínicas, são geralmente detectadas pela citologia oncótica, devendo ser avaliadas pela colposcopia, teste de Schiller (iodo) e biópsias dirigidas.

O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR, Captura Híbrida II). As alterações celulares causadas pelo HPV no colo uterino têm o mesmo significado clínico que as observadas nas displasias leves ou neoplasias intraepitelial de grau I. Juntas constituem a lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL), com grande chance de regressão sem tratamento. Existem testes que identificam vários tipos de HPV, mas não está claro seu valor na prática clínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas com base nesses testes, mas sim baseadas nas alterações celulares observadas pela colpocitologia oncológica. Assim não é recomendável, na rotina, o rastreio de infecção subclínica pelo HPV.

O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das lesões condilomatosas, o que leva a cura da maioria dos pacientes. Nenhuma evidência indica que os tratamentos disponíveis erradicam ou afetam a história da infecção natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerem inalterados, ou aumentar em tamanho ou número.

Nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros, e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso deverá ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada. Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são: o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologia e preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos, conveniência, efeitos adversos e a experiência do profissional de saúde. Em geral, verrugas localizadas em superfícies úmidas e/ou nas áreas intertriginosas respondem melhor a terapêutica tópica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfícies secas. Deve-se mudar de opção terapêutica quando um paciente não melhorar substancialmente depois de três aplicações ou se as verrugas não desaparecerem após seis sessões.

Mais recentemente, foram publicados os primeiros resultados que demonstram a eficácia da vacina contra HPV 16 (Harper et al., 2004).

Opções Terapêuticas

Podofilina 10-25% em Solução Alcoólica ou em Tintura de Benjoim

A podofilina contém uma série de substâncias com ação antimitótica. Além da irritação local, sua absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso. Nunca usar durante a gravidez. Aplicar em cada verruga, e deixar secar. Repetir semanalmente se necessário. Recomenda-se a utilização de até 0,5 ml em cada aplicação ou a limitação da área tratada a 10 cm² por sessão. Outros sugerem que a solução seja retirada por lavagem em 1-4 horas depois da aplicação.

Ácido Tricloroacético (ATA) a 80-90% em Solução Alcoólica

O ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão ficará branca. Deve ser aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posição para que a solução não se espalhe. Se a dor for intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio ou talco. Repetir semanalmente se necessário. Esse método poderá ser usado durante a gestação, quando a área lesionada não for muito extensa. Do contrário, deverá ser associado a exérese cirúrgica.

Podofilotoxina 0,15% Creme

Indicada para auto-aplicação, a podofilotoxina tem o mecanismo de ação semelhante ao da podofilina. O efeito máximo é alcançado entre 3 e 5 dias após a aplicação. Aplica-se duas vezes ao dia, somente sobre as lesões, por 3 dias. Se necessário, o ciclo poderá ser repetido por não mais que 4 vezes, com intervalos de 4 dias de repouso. O volume do medicamento não deve ultrapassar 0,5ml por dia. Áreas superiores a 10 cm² devem ter o tratamento realizado pelo médico assistente. Está contra-indicado o uso em crianças e mulheres grávidas. Irritação no local da aplicação poderá ocorrer porém são de leve intensidade na maioria dos casos, tendendo a minimizar em intensidade com a repetição do uso. Lavar a área das lesões antes da aplicação, assim como a pele sã em caso de contato acidental, com água e sabão.

Imiquimod 5% Creme

Imiquimod (imidazolquinolina) é um medicamento tópico de auto-aplicação que estimula a produção local de interferon e outras citoquinas, sendo a principal delas o interferon alfa. Deve ser feita aplicação tópica à noite, ao deitar, três vezes por semana, em dias alternados, por 16 semanas no máximo. A área de tratamento deve ser lavada com sabão neutro e água 6 a 10 horas depois da aplicação. Após o uso, reações inflamatórias locais são comuns, porém variam de leves a moderadas. A segurança de imiquimod durante gravidez não foi estabelecida e por isso não se recomenda o seu uso na gravidez. O tratamento é prolongado e de alto custo.

Interferon

Age reprimindo a multiplicação virótica, inibindo a multiplicação celular e a proliferação epitelial. O intereferon é mais indicado como tratamento adjuvante em lesões persistentes ou recidivantes sobretudo em imunodeprimidos. Não há relatos de teratogenicidade, porem a droga deve ser evitada na gravidez e na amamentação. Deve se evitada na também em pacientes cardiopatas, hepatopatas e renais crônicos. Podem ser usados por forma sistemica (intramuscular, endovenosa ou subcutânea), intralesional ou tópica . Os efeitos colaterais mais comuns são estado gripal (astenia, febre, calafrios , cefaléia , mialgia e artralgia). O tratamento deve ser monitorado com hemograma e bioquímico. O custo elevado da droga e os efeitos colaterais limitam a sua utilização.

Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração

Utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Sempre deve ser realizado após anestesia local.

Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação

Promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO₂ (criocautérios), através de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito ceratinizadas. Podem ser necessárias mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se muitas lesões ou uma extensa área envolvida.

Vaporização à Laser

Método que pode ser empregado em ambulatório com anestesia local e que apresenta bons resultados em lesões vulvares, freqüentemente queratinizadas e que muitas vezes não respondem adequadamente a agentes químicos. Apresenta um bom resultado no tratamento de lesões vaginais, pois possibilita a intervenção em áreas de difícil manejo por outros métodos, como por exemplo, lesões em fórnices e nas pregas vaginais. Produz escassa perda sangüínea e bons resultados estéticos, principalmente na vulva e vagina. A necessidade de treinamento especial do médico e o alto custo do equipamento, limitam o seu uso.

Exérese Cirúrgica

É método apropriado para o tratamento de poucas lesões quando é desejável exame histopatológico do espécime. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.

Na presença de lesão vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem ser referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento.

Seguimento

Após o desaparecimento dos condilomas, não é necessário controle. Os pacientes devem ser notificados das possibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorre nos três primeiros meses.

As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica (Papanicolaou) de lesão pré-invasiva, ou teste de Schiller (+) não é indicação para colposcopia. As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina, após tratamento, pelo exame ginecológico com ácido acético 2%, teste de Schiller e citologia oncológica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e após este período, anualmente, se não houver recorrência.

Conduta para os Parceiros Sexuais

Os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame clínico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados, ou de outras DST, e pela avaliação de lesões sub clínicas como NIP. Eventualmente, podem ser transmissores de condiloma para novas parcerias sexuais. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, o risco de transmissão para parceiros não infectados. Não se recomenda a triagem de lesões por HPV nos homens quando as parceiras forem diagnosticadas apenas por lesões citológicas ou sub-clínicas.

Gestantes

Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem nesse período. Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornarem-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção, se possível, na 1ª metade da gestação.

Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recém-nascidos e crianças, mas é uma situação clínica muito rara. Não se sabe, até o momento, se a via de transmissão é transplacentária, perinatal ou pós-natal. Não há nenhuma sugestão de que a operação cesareana tenha algum valor preventivo. Portanto, não deve ser realizada para prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido. Apenas quando o tamanho e localização das lesões estão causando obstrução do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada.

A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões:

•      Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez.

•      Lesões pequenas, isoladas e externas: ATA, eletro ou criocauterização em qualquer fase.

•      Lesões condilomatosas grandes (excluindo colo uterino e vagina): ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ou exérese por alça diatérmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se à lesão propriamente dita.

•      Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: ATA, eletro ou criocauterização, a partir do 2º trimestre.

•      Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto.

•      Lesões subclínicas intra-epiteliais não devem ser tratadas na gravidez. Em casos excepcionais, quando há suspeita de câncer invasor, impõe-se diagnóstico por biópsia.

INFECÇÃO SUBCLÍNICA PELO HPV NA GENITÁLIA (SEM LESÃO MACROSCÓPICA)

A infecção subclínica pelo HPV é mais freqüente do que as lesões macroscópicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnóstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observação de áreas que se tornam brancas após aplicação do ácido acético sob visão colposcópica ou outras técnicas de magnificação, e que, biopsiadas, apresentam alterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitália masculina ou feminina. Todavia, a aplicação de técnicas de magnificação e uso do ácido acético exclusivamente para rastreio da infecção subclínica pelo HPV não é recomendável. A reação ao ácido acético não é um indicador específico da infecção pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser encontrados em populações de baixo risco.

Na ausência de lesão intra-epitelial, não é recomendável tratar as lesões subclínicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, biópsia, testes com ácido acético ou testes de identificação do DNA viral. Freqüentemente, seu diagnóstico é questionável, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vírus. O HPV foi identificado em áreas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infecção.

Na presença de lesão intra-epitelial, o paciente deve ser referido a serviço especializado e o tratamento será feito em função do grau da doença.

Não existe um teste simples e prático para detectar a infecção subclínica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmissão do HPV para parceiros provavelmente não infectados (novos parceiros). Não se sabe se a contagiosidade dessa forma de infecção é similar à das lesões exofíticas.

Pessoas imunossuprimidas (ex: HIV, transplantados) podem não responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqüentes. Como o carcinoma escamoso pode surgir mais freqüentemente em imunossuprimidos, valoriza-se a biópsia de lesões nesse grupo. O tratamento deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV negativos.

Pacientes com lesões intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III devem ser referidos a serviço especializado para confirmação diagnóstica, para afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realização de tratamento especializado. O risco dessas lesões progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, após tratamento efetivo, reduz-se significativamente.

RASTREIO DE CÂNCER CÉRVICO-UTERINO EM MULHERES QUE TÊM OU TIVERAM DST

Mulheres com história ou portadoras de DST apresentam risco maior para câncer cérvico-uterino e para outros fatores que aumentam esse risco, como a infecção pelo HPV. Estudos de prevalência mostram que as lesões precursoras do câncer cérvicouterino são cinco vezes mais freqüentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros serviços médicos como, por exemplo, para planejamento familiar.

O consenso brasileiro recomenda a realização da colpocitologia a cada três anos, após duas colpocitologias consecutivas negativas, com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas. É razoável que mulheres portadoras de DST sejam submetidas à citopatologia mais freqüentemente pelo seu maior risco de serem portadoras de câncer cérvico-uterino ou de seus precursores. Essa recomendação é reforçada por dados obtidos em inquéritos que mostraram que essas mulheres não compreendem a real importância da citopatologia e que, muitas vezes, acreditavam terem sido submetidas a esse exame quando haviam sido apenas submetidas ao exame ginecológico (toque bimanual).

Ao atender a portadora de DST, o profissional de saúde deve perguntar sobre o resultado de sua última citopatologia e a época em que foi realizada. Se a paciente portadora de DST não se submeteu a uma citopatologia nos últimos 12 meses:

•      a coleta deverá ser realizada tão logo a DST seja controlada;

•      se a DST é uma infecção pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame ginecológico;

•      a coleta deve ser feita quando a paciente não souber informar quanto ao resultado do teste, seja por desinformação ou por não ter buscado seu resultado. Se possível, fornecer cópia ou transcrição do resultado deste teste à própria paciente para que faça parte de seus documentos médicos.

Seguimento

Profissionais de saúde devem preferir laboratórios de citopatologia que utilizem o Sistema Bethesda de classificação. Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deve ser referida a serviço especializado de patologia cervical uterina. Nesses serviços, a paciente será submetida à colposcopia para orientação de biópsias e tratada conforme o grau de lesão precursora ou se presente o câncer cervical. Em casos que a colpocitologia conclui pela presença de LSIL ou atipias de significado indeterminado em células escamosas (Atypical Squamous Cells of Undeterminated Significance – ASCUS), a indicação da colposcopia pode ser postergada, especialmente quando existir processo inflamatório associado ou o citopatologista sugere que as atipias estão provavelmente relacionadas a processo reacional. Esses casos podem incluir processos inflamatórios, reacionais, LSIL ou, menos freqüentemente, HSIL e uma conduta adequada seria tratar possíveis processos inflamatórios associados e repetir a colpocitologia a cada 4 a 6 meses, por 2 anos , até que o resultado de 3 exames consecutivos seja negativo. Caso persistam atipias, ou seja, é sugerida presença de lesão mais grave, somente então deve ser indicada a colposcopia e a biópsia dirigida. Os casos que persistem com atipias têm maior probabilidade de serem portadores de lesões precursoras do câncer cervicouterino. Os demais representam falso-positivos do teste inicial ou casos em que pode ter havido remissão espontânea.

Serviços e profissionais de saúde que se proponham a realizar a colpocitologia devem estabelecer previamente quais serão os serviços para onde serão referidas as mulheres com atipias colpocitológicas. Os mesmos serviços e profissionais devem também estabelecer mecanismos pelos quais as mulheres que não retornem para receber seu resultado ou que, mantidas em seguimento citológico (como as portadoras de LSIL/ASCUS), deixem de comparecer para novas coletas, sejam buscadas ativamente.

É importante lembrar que:

•      a citopatologia não é um teste efetivo para rastreamento de DST;

•      se a mulher estiver em período menstrual, a coleta da citopatologia deve ser adiada e a mesma aconselhada a submeter-se ao exame tão logo seja possível;

•      a presença de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer a interpretação da citopatologia . Nesses casos, a mulher deve ser tratada especificamente e retornar para coleta. Se for improvável o seu retorno, a oportunidade da coleta não deve ser desperdiçada. Neste caso, o excesso de secreção pode ser retirado com algodão ou gaze, embebidos em soro fisiológico;

•      deve-se observar que numa investigação de DST, quando serão colhidos espécimes para diagnóstico bacteriológico, o material para citopatologia deve ser colhido por último;

•      mulheres portadoras de condilomas não necessitam de coletas mais freqüentes de citopatologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias ao diagnóstico citológico e em pacientes imunossuprimidas;

•      profissionais de saúde capacitados e serviços que adotem medidas para assegurar uma boa amostra citopatologia obtêm poucos esfregaços insatisfatórios. Essas medidas incluem: identificação adequada da(s) lâmina(s), com iniciais da paciente e seu registro na Unidade de Saúde e, na embalagem, nome completo, registro, data da coleta e nome do profissional que colheu a amostra; coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical; fixação logo após a realização do esfregaço;

•      apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para câncer cervicouterino, os testes para sua identificação têm discutida aplicação clínica e não são recomendados.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Coleta Durante a Gravidez

Mulheres grávidas devem submeter-se como as demais ao exame colpocitológico, excluindo a coleta endocervical como parte da rotina pré-natal.

Mulheres Infectadas pelo HIV

Há maior prevalência de lesão intra-epitelial em portadoras do HIV, com tempos muito curtos (meses) de progressão para lesões pré-invasivas graves e recidivas frequentes. Quando houver atipias na colpocitologia, encaminhar para serviço especializado, para investigação colposcopia e biópsia dirigida, quando indicado, e tratadas como recomendado. Para rastreio de câncer cérvico-uterino e de seus precursores em portadora do HIV, deve-se obter história ginecológica prévia sobre doenças do colo uterino; fazer a colpocitologia após o diagnóstico inicial do HIV e, caso negativa, deve-se repeti-la seis meses depois. Mantida a ausência de evidências de lesão intra-epitelial, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias à colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e biópsia dirigida. Considerando a elevada prevalência de lesão intra-epitelial em portadoras do HIV (até 10 vezes maior), algumas mulheres portadoras de lesão intra-epitelial podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnóstico. Dado o benefício que essas mulheres terão pelo diagnóstico sorológico da presença do HIV, esse teste deve ser oferecido após aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasia moderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III).

Mulheres Imunodeprimidas

As mulheres imunodeprimidas com resultado citológico alterado têm risco aumentado de apresentarem lesão histopatológica mais grave, ou progressão da lesão, incluindo a evolução para o câncer do colo do útero. Recomenda-se, portanto, encaminhar à Unidade Secundária de Média Complexidade, para colposcopia imediata. Considera-se paciente imunodeprimida àquela portadora do HIV, usuária de corticóides, transplantada entre outras. Nas mulheres portadoras do HIV as lesões precursoras apresentam envolvimento cervical mais extenso e com mais freqüência envolvem outros órgãos do trato genital inferior, tais como, a vagina, a vulva e a região perianal. Quando de retorno à Unidade Básica de Saúde deverão ser rastreadas anualmente por toda a vida, em decorrência de maior risco de recidiva.

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