Eletrocardiograma 29

Quadro clínico

Homem de 60 anos com palpitações há 1 hora.

Eletrocardiograma do paciente

Ver diagnóstico abaixo

Interpretação

1-     Ritmo regular, FC = 130

2-     Não se identificam ondas P (talvez “caindo” na metade da distância entre os 2 QRS – observado melhor em V4)

3-     QRS com duração aumentada (128ms) com desvio do eixo para a direita e para frente (onda R ampla em V1) à morfologia de Bloqueio de Ramo direito. Chama a atenção a ativação inicial rápida (onda R ou Q inicial).

4-     Alteração de repolarização ventricular difusa (onda T invertida).

Diagnóstico

Taquicardia de QRS largo.

Comentários

            Deve-se fazer o diagnóstico diferencial entre taquicardia supraventricular (TSV) com condução aberrante e taquicardia ventricular (TV). Se utilizássemos os critérios de Brugada, faríamos o diagnóstico de TV pelo critério morfológico (padrão de BRD com R puro). Se utilizássemos os critérios de Vereckei (utiliza apenas a derivação AVR), faríamos o diagnóstico de TV pelo primeiro critério (AVR com R inicial). Entretanto, este paciente encontrava-se estável e sabia do diagnóstico de flutter atrial paroxístico, em uso de anticoagulante oral. Como não estava em jejum (para realizar cardioversão elétrica), foi realizada adenosina 6mg IV e obtido o seguinte traçado:

            Neste traçado observa-se a interrupção da condução atrioventricular com ausência de complexos QRS e aparecimento de ondas “f” na freqüência de 300 bpm, compatível com flutter atrial.

            O eletrocardiograma abaixo é o basal do paciente após reversão para ritmo sinusal.

            Observar a presença de bloqueio de ramo direito e BDAS (bloqueio divisional da divisão Antero-superior), com morfologia do QRS idêntica à da taquiarritmia.

            Nas taquicardias com complexo QRS largo estáveis sempre realizar um ECG de 12 derivações para interpretação adequada. Os critérios de Brugada são classicamente utilizados e recentemente foram descritos critérios utilizando apenas a derivação AVR.

Critérios de Brugada

Critérios de Vereckei (analisar derivação AVR)

            Nas taquicardias supraventriculares estáveis de QRS largo, deve se possível realizar cardioversão elétrica ou propafenona IV. Na certeza de TSV pode-se realizar manbra vagal, adenosina, betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio para tentar suprimir a arritmia.

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