Silicose pulmonar

Quadro clínico

Paciente do sexo masculino, 58 anos de idade, com quadro de dispneia progressiva há cerca de 5 meses. Há 3 semanas, vem evoluindo com quadro progressivo de edema de membros inferiores. Procurou o serviço de emergência por piora contínua. Refere ainda perda de peso de cerca de 5 a 8 kg nos últimos 3 meses. Esteve em tratamento prévio para tuberculose por 2 ocasiões, sendo a última há 5 anos. Foi trabalhador de minas por 35 anos e parou de trabalhar há 3 anos, por dificuldade progressiva de realizar as atividades.

Exames físicos

      REG, corado, hidratado, cianose de extremidades;

      Pressão arterial: 110 x 70 mmHg;

      frequência cardíaca: 110 bpm;

      SatO₂: 82% em ar ambiente;

      aparelho respiratório: MV +, com estertores crepitantes contínuos e grosseiros (em velcro);

      aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros;

      abdome: fígado palpável a cerca de 4 cm do rebordo costal direito;

      extremidades: edema simétrico de membros inferiores +++/6+.

Paciente com quadro de dispneia progressiva, som hipoxêmico e edema de extremidades sugestivo de um quadro de cor pulmonale. Tem antecedente de tuberculose pulmonar prévia e achado ocupacional, que leva à possibilidade de pneumonia intersticial ocupacional. Outro achado que sugere pneumopatia são os estertores em velcro, característicos de quadros pulmonares fibróticos. As imagens radiográficas (Figura 1) e tomográficas (Figuras 2 a 4) de pulmão são mostradas a seguir.

Figura 1. Radiografia de pulmão.

Figura 2. Tomografia de pulmão.

Figura 3. Tomografia de pulmão.

Figura 4. Tomografia de pulmão.

As imagens pulmonares mostram infiltrado pulmonar com um conglomerado em mediastino e micronódulos pulmonares disseminados, sugestivos de doença pulmonar ocupacional como silicose. A massa é provavelmente associada a conglomerado de linfonodos e nódulos pela doença ocupacional. Há também a possibilidade de tuberculose miliar associada, mas é possível que todas essas alterações sejam secundárias à pneumopatia ocupacional. Na imagem de mediastino, aparecia ainda derrame pleural (imagem não demonstrada aqui) e, na punção, notou-se um líquido linfocítico com ADA aumentado; por este motivo, foi iniciado tratamento empírico para tuberculose.

Comentários

As doenças pulmonares ocupacionais causadas por exposição a poeiras fibrosantes são denominadas pneumoconioses. Essas doenças podem apresentar manifestações sugestivas tanto de doença intersticial como de doenças obstrutivas. A silicose, em particular, ocorre em trabalhadores de minas de rocha ou pedreiras, em atividades como quebra de pedras e construção de túneis. Ocorre também em trabalhadores que manuseiam jatos de areia, cerâmica ou barro.

No caso da silicose, a doença pulmonar é ocasionada pela exposição à sílica livre (cristalina), de caráter fibrosante. É a principal causa de pneumoconiose em nosso país. As manifestações clínicas podem ser divididas em:

1.    Silicose “aguda”: também denominada de proteinose alveolar silicótica, ocorre quando há exposição maciça à sílica, o que leva a um rico preenchimento alveolar com material proteico e repleto de partículas de sílica. Pode evoluir rapidamente para óbito. O quadro clínico é de dispneia, astenia, perda de peso e hipoxemia. A radiografia mostra infiltrado alveolar bilateral; raramente há nódulos.

2.    Silicose acelerada: evolução entre 5 e 10 anos após a exposição; quadro clínico semelhante à silicose crônica.

3.    Silicose crônica: de evolução lenta, aparece cerca de 10 a 30 anos após a primeira exposição à sílica; pode pode aparecer até muitos anos depois de cessada a exposição à sílica. Tem caráter progressivo, na maioria das vezes resultando em fibrose crônica. Os exames de imagem mostram, inicialmente, infiltrado micronodular bilateral, com predomínio em ápices e poupando seios costofrênicos. Posteriormente, ocorre a coalescência dos nódulos e a formação de grandes opacidades, em geral bilaterais, com fibrose maciça progressiva. O aumento das imagens hilares mediastinais, sugerindo comprometimento ganglionar, é frequente, às vezes formando calcificações conhecidas como “casca de ovo”.

O diagnóstico se baseia na história de exposição à sílica e nas alterações. Em casos duvidosos, indica-se biópsia pulmonar. A indicação principal é a presença de alteração radiológica com ausência de dados na história ocupacional que sugiram a associação. A biópsia pode levar ao diagnóstico de outra doença ou confirmar uma apresentação atípica (p. ex., fibrose difusa, não granulomatosa), ou ainda diferenciar com a beriliose.

O tratamento é de suporte, sem medidas específicas. Nestes pacientes, a chance de concomitância de tuberculose é 3,5 vezes maior. Nesses casos, indica-se tratamento específico com drogas tuberculostáticas.

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