Endocardite Infecciosa

Paciente de 52 anos de idade, antecedente de insuficiência renal dialítica, dializando por cateter de Shilley, apresenta quadro de febre há cerca de cinco dias, quando procurou o PS. Na inspeção do cateter havia hiperemia local, qual a conduta que deve ser tomada?

Paciente com cateter venoso central e febre com achados indicativos de infecção do cateter, tem indicação formal de retirada do dispositivo intravenoso  e antibióticoterapia empírica, que poderia a principio ser com vancomicina, outras condutas são dependentes de resultados de hemoculturas e outros exames. Alguns autores recomendam que seja feita cobertura inicial também para S.aureus de comunidade/ano meticilino-resistentes, com, por exemplo, oxacilina, pois alguns estudos mostram que é possível que o prognóstico melhore.

As culturas revelaram bacteremia por S.aureus sensível a oxacilina.

Neste caso, a antibióticoterapia deve ser ajustada com oxacilina, pois o prognóstico comparado ao uso de vancomicina é muito melhor, com diminuição e recorrência de alguns estudos, inclusive sugerindo diminuição de mortalidade. Deve-se necessariamente pesquisar com ecocardiograma transesofágico a presença de endocardite infecciosa, que pode acometer até 30% destes pacientes, o ecocardiograma deve ser indicado usualmente com pelo menos uma semana de febre para evitar resultados falsos negativos.

No caso do paciente, o ecocardiograma revelou vegetação em válvula mitral. Discutiremos  a partir deste caso um pouco sobre endocardite infecciosa.

Introdução

A endocardite infecciosa (EI) é definida como infecção da superfície endotelial cardíaca, envolvendo principalmente as valvas cardíacas. A incidência anual estimada é de 3,9 casos a cada 100.000 pessoas em países industrializados, com cerca de dois homens acometidos para cada mulher. Ocorre principalmente em pacientes com próteses valvares, dispositivos intracardíacos, cardiopatias congênitas cianogênicas e pacientes com antecedentes de endocardite infecciosa. Cerca de 50% dos casos ocorrem em pacientes sem história conhecida de doença valvar. Fatores de risco para seu aparecimento incluem doença reumática crônica, lesões degenerativas valvulares, hemodiálise e presença de comorbidades como diabetes, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, e também com usuários de drogas intravenosas.

A mortalidade intra-hospitalar de pacientes internados por endocardite é de 15 a 22 %, e a mortalidade em cinco anos é de aproximadamente 40 %. No entanto, taxas variam amplamente entre os subgrupos de pacientes. Por exemplo, a mortalidade intra-hospitalar é menor que 10% entre os pacientes com lesões em coração direito, já em lesões nativas de válvulas do lado esquerdo, a mortalidade é de 40%. Fatores de risco para óbito incluem idade mais elevada, infecção por S. aureus, cardiopatia reumática ou congênita e eventos embólicos associados a endocardites.

Recentemente, os casos de endocardite assocciados aos cuidados de saúde ou nosocomiais têm aumentado significativamente, com estatísticas recentes referindo que até 1/3 dos casos de endocardite podem ter essa origem.

Algumas definições sobre a classificação da EI são importantes e devem ser realizadas:

-En­do­car­di­te in­fec­cio­sa agu­da: definida por to­xi­ci­da­de sig­ni­fi­ca­ti­va na apresentação e evo­lui em dias a se­ma­nas pa­ra a des­trui­ção val­var e in­fec­ção me­tas­tá­ti­ca. É ti­pi­ca­men­te cau­sa­da pe­lo S. au­reus.

-En­do­car­di­te su­ba­gu­da: for­ma de en­do­car­di­te que evo­lui ao lon­go de semanas a me­ses com grau dis­cre­to de to­xi­ci­da­de e ra­ra­men­te apre­sen­ta in­fec­ção me­tas­tá­ti­ca.

As endocardites ainda podem ser:

-Pri­mei­ro epi­só­dio ou re­cor­ren­tes

-En­do­car­di­te em val­va na­ti­va ou prostética

-En­do­car­di­te em usuá­rios de dro­gas in­je­tá­veis

Microbiologia e Fatores de Risco

Os estreptococos e estafilococos são responsáveis ??por cerca de 80 % dos casos de endocardite infecciosa, com frequência dependente de fatores como presença de prótese ou infecção em valva nativa, idade do paciente e outras condições. Atual­men­te, o pro­lap­so de val­va mi­tral é o fa­tor predisponen­te mais co­mum de EI de val­va na­ti­va nos paí­ses de­sen­vol­vi­dos. A prevalência de prolapso é de 3% na população geral. Os fa­to­res de ris­co pa­ra en­do­car­di­te em doen­tes com pro­lap­so de val­va mi­tral in­cluem:

-Pre­sen­ça de re­gur­gi­ta­ção mi­tral

-Es­pes­sa­men­to dos fo­lhe­tos da val­va mi­tral

Em estatísticas recentes, os estafilococos se tornaram os mais frequentes microrganismos identificados em casos de EI. Em paralelo, a incidência de casos atribuíveis aos estreptococos diminuiu em países industrializados. Cerca de 10% dos casos cursam com hemoculturas negativas, o que pode muitas vezes significar o uso prévio de antibióticos ou infecção por microrganismos atípicos como Bartonella, Brucella, Coxiella burnetii (o agente causador da febre Q), bactérias do grupo (HACEK espécies haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Hominis Cardiobacterium, Eikenella corrodens e Kingella kingae).

Em relação às endocardites nosocomiais, em algumas séries, elas chegam a representar 30% dos casos terciários. Os fatores de risco mais identificados em EI nosocomiais são:

-Uso de ca­te­te­res in­tra­ve­no­sos

-Pro­ce­di­men­tos gas­troin­tes­ti­nais

-Pro­ce­di­men­tos ge­ni­tu­ri­ná­rios

-In­fec­ção de fe­ri­da ci­rúr­gi­ca

Patogênese

O Endotélio valvular normal é naturalmente resistente à colonização por bactérias. A infecção resulta da colonização do endotélio valvular danificado por bactérias circulantes com propriedades de adesão específicas . O dano endotelial pode resultar a partir das chamadas lesões devido a fluxo sanguíneo turbulento ou em jato ou pode ser provocado por eletrodos, cateteres e outros dispositivos intracardíacos, ou por injeções intravenosas repetidas com partículas sólidas em usuários de drogas intravenosas. A inflamação crônica, como na doença reumática crônica, doenças cardíacas e lesões valvares degenerativas são fatores que por danificar o endotélio, também podem promover a endocardite infecciosa.

Apresentação clínica, exames complementares e diagnóstico

O intervalo entre o aparecimento de bacteremia e sintomas de EI é de cerca de duas semanas em válvulas nativas e maior em válvulas prostéticas. Em pacientes com bacteremia por S.aureus, existe indicação formal de investigar EI, porém Ecocardiograma só deve ser realizado após cinco a sete dias do início da febre devido a alto índice de falsos negativos.

Febre é o sinal mais frequentemente encontrado em pacientes com EI ocorrendo em 80 a 85% dos casos, ela pode es­tar au­sen­te em ido­sos, pacientes com comorbidades como insuficiência cardíaca e doença renal. A presença de sopros cardíacos ocorre também em cerca de 80% dos casos, sendo que sopros novos ou mudança de sopros prévios são necessariamente um motivo para suspeitar de EI.

Es­ple­no­me­ga­lia ocorre em aproximadamente 25 a 30% dos pacientes, principalmente em EI subaguda. Os pacientes podem ainda apresentar artralgias e mialgias e até mesmo artrite.

Os pacientes com EI podem ter manifestações imunes e embólicas que levam a suspeição do diagnóstico, podem ocorrer pe­té­quias, he­mor­ra­gias subun­gueais e os chamados nó­du­los de Os­ler, man­chas de Ja­ne­way e manchas de Roth , em­bo­ra estas últimas manifestações se­jam ra­ras. Podem ainda ocorrer hematúria e até mesmo aparecimento de glomerulonefrites associadas a EI, já infiltrados pulmonares multifocais são descritos em EI de câmaras direitas.

Exames laboratoriais nestes pacientes costumam apresentar alterações inespecíficas,  aumento de provas inflamatórias ocorre em cerca de 90% dos pacientes, leucocitose por sua vez é menos prevalente ocorrendo em menos de 50% dos casos. Ainda pode ocorrer anemia, fator reumatoide e autoanticorpos positivos, além de consumo de complemento. Na investigação é necessária a realização de no mínimo três hemoculturas colhidas com intervalos de pelo menos uma hora entre cada uma.

A suspeição do diagnóstico ocorre principalmente em pacientes com febre e fatores de risco para desenvolver EI, sendo fundamentais para sua caracterização as hemoculturas e o ecocardiograma.

Os critérios de Duke especificados na tabela 1 têm sensibilidade e especificidade superior a 80 % e sempre são o parâmetro utilizado para a definição de EI, o que não significa que o tratamento só deva ser realizado para pacientes que preencham estes critérios.

Tabela 1: Critérios diagnósticos para endocardite infecciosa

São considerados diagnósticos para endocardite a presença de dois critérios maiores ou um maior e três menores ou cinco critérios menores.

(c) CINCO critérios menores.

São pontoschave para o diagnóstico e manejo os seguintes:

-Os estafilococos e estreptococos representam 80 % dos casos de endocardite infecciosa, com estafilococos sendo o patógeno mais comum.

-Complicações cerebrais são as complicações extracardíacas mais frequentes e severas. Vegetações que são grandes, móveis, ou na posição mitral e endocardite infecciosa causada por Staphylococcus aureus estão associadas com um risco aumentado de embolia sintomática.

-Identificar o micro-organismo causador da doença é fundamental para o diagnóstico e tratamento adequado; é indicada a realização de pelo menos três pares de hemoculturas antes de iniciar antibioticoterapia.

-Quando há suspeita de endocardite infecciosa, a ecocardiografia deve ser realizada o

mais breve possível.

-As indicações para cirurgia incluem insuficiência cardíaca, infecção não controlada, e prevenção de eventos embólicos. Discutiremos posteriormente com mais detalhes estas indicações.
-As indicações para profilaxia antibiótica foram restritas a procedimentos dentários invasivos em pacientes com prótese valvar, história de endocardite infecciosa ou doença cardíaca congênita cianótica não submetida  à cirurgia.

-A ecocardiografia transesofágica tem maior sensibilidade e especificidade e é recomendada quando os resultados do ecocardiogama transtorácico são negativos e não for possível obter imagens de qualidade adequada, e se existir válvulas prostéticas ou dispositivos intracardíacos. A sensibilidade do ecocardiograma transesofágico é de aproximadamente 91% comparado a cerca de 65% para o ecocardiograma transtorácico. Os ecocoardiogramas torácicos e transesofágico combinados mostram vegetações em 90 % dos casos, a insuficiência da válvula em 60 %, abcesso paravalvular em 20%, e raramente, deiscência da prótese pseudoaneurismas, e fístulas. Nos casos com resultados negativos inicialmente, o exame deve ser repetido se a suspeita permanecer, ou novas complicações aparecem ou quando tratamento é completado.

Tratamento

O sucesso do tratamento depende da erradicação do agente causador, o que requer terapia antibacteriana bactericida prolongada e baseada sempre em resultados de cultura e antibiograma. Em endocardites de válvula nativa, a duração do tratamento eventualmente pode ser por menor tempo, desde duas semanas para casos não complicados de endocardites de câmaras direitas e causados por estreptococos sensíveis à penicilina, até a recomendação de seis semanas de tratamento em casos de EI por enterococos de câmaras esquerdas.

Nas endocardites de válvulas nativas, em relação à antibióticoterapia, a vancomicina pode ser uma opção inicial para tratamento empírico até resultados de cultura, a maioria dos pacientes fica afebril com três a cinco dias de tratamento, exceto no caso de EI por S.aureus. No caso de endocardites por enterococos, a combinação de penicilina e gentamicina é apropriada para cepas sensíveis, no caso de endocardite por estreptococos pode ser usada  penicilina cristalina por quatro semanas e estudos sugerem que no caso de gentamicina combinada à penicilina, o ceftriaxone pode ter sucesso na cura microbiológica destes pacientes em tratamentos por duas semanas. Já no caso de EI por S.aureus é recomendado caso cepas susctíveis ao uso de oxacilin por seis semanas, e não se deve acrescentar nestes casos combinação com aminoglicosídeos.

Em casos de endocardite em válvulas prostéticas, a duração recomendada da antibioticoterapia é de seis semanas, e os regimes são basicamente os mesmo que aqueles para válvula nativa, mas no caso de endocardites por S.aureus o regime recomendado deve incluir rifampicina e gentamicina. Um estudo demonstrou que estes pacientes, quando recebem terapia tripla, têm prognóstico bastante superior à monoterapia. A substituição valvar durante o tratamento de endocardite de válvula nativa, não modifica duração do tratamento antimicrobiano e não é necessário extensão por seis semanas. Deve-se lembrar de que a duração do tratamento deve ser calculada a partir do primeiro dia de terapia adequada, após procedimento cirúrgico um novo ciclo de tratamento só deve ser indicado se as culturas de material das válvulas cardíacas forem  positivas.

Entre os aminoglicosídeos, a gentamicina é a única medicação bem estudada para tratamento de EI. Estudos mostram que um curso de tratamento de 14 dias de gentamicina, dada uma vez por dia em vez de duas vezes por dia, em combinação com ceftriaxona, é eficaz para o tratamento de casos simples de EI por estreptococos envolvendo valva nativa de câmaras direitas. A terapia combinada de antibiótico beta-lactâmicos e um aminoglicosídeo é recomendada  para endocardite em valvas prostéticas por estreptococos. Em casos de EI por enterococos, dede que o antibiograma não mostre alto nível de resistência à gentamicina, a droga deve ser usada em combinação com um agente antibiótico que seja ativo contra a parede da célula bacteriana. A gentamicina é geralmente usada pelo curso completo de seis semanas de antibióticoterapia; no entanto, em um estudo observacional foi verificada taxa de cura de 81% em EI por enterococos com uso de gentamicina por 15 dias. O que  sugere que cursos mais curtos de aminoglicosídeos podem ser efetivos também, o que diminuiria a toxicidade renal. A questão de se gentamicina, deve ser administrada em doses diárias divididas ou em dose única, o que diminuiria toxicidade renal, continua a ser debatida.

A combinação de ampicilina (dose de 12 g por 24 horas) com ceftriaxona
(2 g duas vezes por dia) pode ser eficaz no tratamento da EI por Enterococcus faecalis, mesmo em

cepas com alta resistência à gentamicina.

A gentamicina embora muito usada para tratamento de EI em valvas prostéticas, não é mais recomendada para tratamento de EI em válvulas nativas, pois não existem evidências de benefícios adicionais e potencial de nefrotoxicidade.

A daptomicina em dose de 6 mg/kg ao dia era para tratamento de adultos com bacteremia por S.aureus de câmaras direitas, com base em um estudo randomizado mostrando sua não inferioridade comparado á vancomicina ou oxaciliina. Estudos observacionais têm também demonstrado a eficácia da daptomicina em pacientes com EI em câmaras esquerdas e quando dispositivos intracardíacos são envolvidos.

Em relação ao tratamento cirúrgico, as principais indicações para cirurgia cardíaca são as seguintes:

-Presença de insuficiência cardíaca refratária associada à EI (insuficiência mitral ou aórtica aguda);

-Endocardite fúngica (em geral indicação é realizada após algumas semanas de tratamento antifúngico);

-Abscesso valavar ou deiscência de válvula;

-Manutenção de sintomas infecciosos como febre, leucocitose e disfunção de válvula após 7 a 10 dias de antibióticoterapia;

-Embolização recorrente com terapia antibiótica apropriada;

-Vegetações maiores que 10 mm (indicação mais controversa).

Estudos observacionais avaliando associações entre o momento da cirurgia têm resultados inconsistentes. Um estudo randomizado recente envolvendo 76 pacientes com EI com grandes vegetações demonstrou o desdecho combinado de eventos embólicos e morte foi significativamente menor em pacientes que tiveram intervenção cirúrgica em até 48 horas da randomização.

Depois de um evento embólico cerebral, a maioria dos pacientes ainda tem indicação para cirurgia valvar, a decisão de prosseguir com a indicação cirúrgica deve levar em conta o risco de novo evento embólico e os riscos associados com a cirurgia. A incidência de AVC entre os pacientes que receberam antimicrobiana adequada diminui de 4,8 casos a cada 1000 pacientes/dia na primeira semana de tratamento para 1,7 casos a cada 1000 paciente/dia na segunda semana, com diminuições ainda maiores em tempos posteriores.

Anticoagulantes em pacientes com EI podem aumentar o risco de morte por hemorragia cerebral, sem redução do risco de eventos embólicos, sendo, portanto não recomendados, em pacientes com prótese valvar que já façam anticoagulação, segundo recomendações de diretrizes o agente oral pode ser substituído por heparina, durante duas semanas, embora a evidência da literatura de benefício desta recomendação é bem escassa.

Os agentes antiplaquetários, por sua vez, não são recomendados em pacientes com EI. Um estudo mostrou que aspirina nestes pacientes não diminuiu eventos embólicos e aumentou significativamente os casos de hemorragia cerebral. Em pacientes que já usam antiagregantes plaquetários e sem sangramento, não é necessária a interrupção da medicação.

Profilaxia

Diretrizes mais recentes restringiram as indicações para profilaxia antibiótica para EI a pacientes com válvulas prostética antecedentes de EI prévia e cardiopatias congênitas cianogênicas sem intervenção cirúrgica que vão se submeter a  procedimentos odontológicos invasivos. No Reino Unido, a profilaxia antibiótica para EI não é recomendada em nenhuma circunstância.

Em relação ao nosso caso, temos uma endocardite de válvula nativa por S.aureus sensível á oxacilina, assim o tratamento deve ser com oxacilina com dose ideal de 12 gramas ao dia e a oxacilina pode ser prescrita em dose de 2 gramas a cada quatro horas por via endovenosa.

Referências

1-Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA 2005; 293:3012.

2-Sexton DJ. Antimicrobial therapy for native valve endocarditis. Disponível em www.uptodate.com acessado dia 30 de maio de 2014.

3- Habib G, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal 2009; 30:2369-413.

4-Karchmer AW. Antimicrobial therapy for prosthetic valve endocarditis. Disponível em www.uptodate.com acessado dia 30 de maio de 2014.

5-Hoen B, Duval X. Infective Endocarditis. N Engl J Med 2013; 368: 1425-1433.

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