Oclusão Arterial em Membro Inferior

Caso

Paciente masculino, 62 anos, tabagista, hipertenso em uso de tiazídico 25 mg/dia de forma irregular, procura atendimento com queixa de dores nas pernas há 8 meses. Relata que tais dores são mais na perna esquerda,que aparecem quando faz alguma caminhada e que melhoram após alguns minutos sentado. Relata que há algumas horas a dor se tornou contínua no pé, sem fatores de melhora.

Ao exame físico, o paciente encontra-se com PA1 =80x92 mmHg, FC 78 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar normais. Exame físico arterial mostra pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e tibial anterior esquerdo presentes 4/ 4, porém pulso tibial anterior esquerdo ausente.

Foi solicitado, em caráter de urgência, ultrassom com doppler de membro inferior esquerdo, com destaque para a imagem 1 para o achado principal. 

Discussão

Neste ultrassom com doppler, as artérias femoral superficial e profunda, bem como a poplítea, a tibial posterior e a fibular à esquerda, apresentavam fluxo adequado. Já a tibial anterior não apresentava fluxo no terço médio e distal, configurando oclusão arterial.

A prevalência de doença arterial periférica (DAP)aumenta progressivamente com a idade, a partir dos 40 anos. As diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) sobre DAP identificaram os seguintes grupos com maior prevalência de DAP:

·              idade = 70 anos;

·              entre 50 e 69 anos com histórico de tabagismo ou diabetes;

·              entre 40 e 49 anos de idade com diabetes e pelo menos outro fator de risco para aterosclerose;

·              sintomas nas pernas sugestivos de claudicação com esforço ou dor isquêmica em repouso;

·              exame anormal do pulso da extremidade inferior;

·              aterosclerose conhecida em outros locais (p. ex., doença coronariana, carotídea, artéria renal);

·              outros fatores de risco incluem sexo masculino, etnia negra, histórico familiar de aterosclerose, tabagismo, hipertensão, hiperlipidemia e homocisteinemia.

Pacientes com DAP geralmente não apresentam queixas.No entanto, se o suprimento de sangue não atender às necessidades metabólicas contínuas como consequência do estreitamento arterial, ocorrerão sintomas cuja gravidade depende do grau de estreitamento arterial, do número de artérias afetadas e do nível de atividade dos pacientes.

As diretrizes da ACC/AHA sobre DAP sugeriram a seguinte distribuição da apresentação clínica da doença em pacientes com idade= 50 anos:

·              assintomático:20 a 50%;

·              dor atípica nas pernas: 40 a 50%;

·              claudicação clássica: 10 a 35%;

·              membro ameaçado:1 a 2%.

A dor nos membros inferiores é o sintoma predominante em pacientes com DAP e é devida a diferentes graus de isquemia. Ador dentro de um grupo definido de músculos que é induzida pelo exercício e aliviada com repouso define a claudicação intermitente clássica. Uma diminuição severa na perfusão dos membros pode resultar em dor de repouso isquêmica devido à isquemia difusa. A dor isquêmica do repouso é tipicamente localizada no antepé e nos dedos dos pés e não é facilmente controlada pelos analgésicos. Ador isquêmica em repouso é provocada ou agravada pela elevação da extremidade inferior e geralmente é pior quando o paciente reclina.

O exame vascular é mais bem realizado com o paciente em decúbito dorsal na mesa de exame e deve ser feito somente após o paciente descansar por pelo menos 15 minutos e aquecer os membros se estiver um tempo frio. Pacientes com isquemia avançada que não toleram ter os pés elevados podem ser colocados em decúbito dorsal para examinar o abdome e os vasos femorais e,posteriormente, sentados na posição vertical para realizar o restante do exame.O exame deve incluir inspeção da pele das extremidades, exame do abdome,palpação de todos os pulsos periféricos, ausculta procurando por sopro e exame neurológico das extremidades. O exame vascular em pacientes com DAP geralmente revela pulsos diminuídos ou ausentes abaixo do nível de estenose arterial, com sopros ocasionais sobre lesões estenóticas e evidências de má cicatrização deferidas na área de perfusão diminuída.

Bibliografia

1.            Layden J, Michaels J, Bermingham S, et al. Diagnosis and management oflower limb peripheral arterial disease: summary of NICE guidance. BMJ 2012;345:e4947.

2.            Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterialdisease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317.

3.            McDermott MM, Greenland P, Liu K, et al. Leg symptoms in peripheralarterial disease: associated clinical characteristics and functionalimpairment. JAMA 2001; 286:1599.

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