Última revisão: 24/05/2010
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>Formulário Terapêutico Nacional 2008: Rename 2006 [>Link Livre para o Documento Original>>]
>Série B. Textos Básicos de Saúde
>Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
>Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos
>Caroline Batista Franco Ribeiro
>>Na Rename 2006: item 14.2
>• >>>Comprimido 1 mg e 5 mg.
>• >>>Tratamento subseqüente à administração de heparinas em embolia pulmonar, trombose venosa profunda e outras doenças tromboembólicas.
>• >>>Prevenção secundária de acidentes vasculares cerebrais presumivelmente de origem cardioembólica, particularmente em pacientes com fibrilação atrial de alto risco embólico (recomendação de grau A).
>• >>>Prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com valvas mecânicas cardíacas (em associação com ácido acetilsalicílico em baixas doses).
>• >>>Hipersensibilidade à varfarina.
>• >>>Gravidez, abortamento, eclâmpsia e pré-eclâmpsia (risco aumentado para hemorragia).
>• >>>Úlcera péptica.
>• >>>Hipertensão severa ou maligna (risco aumentado para hemorragia cerebral).
>• >>>Endocardite bacteriana, pericardite e derrame pericárdico.
>• >>>Sangramento ativo em tratos respiratório, geniturinário e gastrintestinal.
>• >>>Aneurisma cerebral, hemorragia cerebrovascular e dissecção da aorta (risco aumentado para hemorragia incontrolável).
>• >>>Trombocitopenia, hemofilia, doenças com tendências hemorrágicas, como leucemia, policitemia vera ou púrpura (risco aumentado para hemorragia).
>• >>>Cirurgias recentes em sistema nervoso central, globo ocular, trauma com grande superfície aberta (risco aumentado para hemorragia incontrolável).
>• >>>Anestesia local para bloqueio regional maior ou espinhal.
>• >>>Dieta, medicamentos (inclusive plantas medicinais), ambiente e estado físico influenciam a resposta à varfarina.
>• >>>Há aumento de risco hemorrágico em pacientes com vasculite, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes melito grave, cateter de demora, anemia, doença cerebrovascular, doença coronária grave, hipertensão grave, câncer.
>• >>>Doenças infecciosas ou distúrbios da flora intestinal, como sprue, podem aumentar a resposta do paciente à varfarina.
>• >>>Terapia com varfarina aumenta o risco de hemorragia localizada durante e após procedimentos cirúrgicos odontológicos; o dentista precisa ser avisado.
>• >>>A deficiência de proteína C, conhecida ou suspeita, pode aumentar o risco de necrose tissular induzida pelo anticoagulante.
>• >>>Há reduzida resposta à varfarina com ingestão ou absorção gastrintestinal de alimentos ricos em vitamina K.
>• >>>A estreita faixa terapêutica aumenta o risco de hemorragia em pacientes debilitados ou idosos.
>• >>>Durante a terapia é necessário monitorizar tempo de protrombina (TP) e/ou >International Normalized Ratio >(INR) para ajuste de doses no início da terapia, em intervalos de 24 horas; determinações adicionais do TP/INR são recomendadas em caso de troca de marca ou formulação do medicamento, e sempre quando outros medicamentos são iniciados; a monitorização não é feita durante terapia de manutenção com doses baixas e fixas. Inicialmente, a monitorização é diária ou em dias alternados, passando a intervalos mais longos e, por fim, a cada 12 semanas.
>• >>>Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apêndice A).
>• >>>Segurança e eficácia não estão determinadas em crianças.
>• >>>Lactação (ver apêndice B).
>• >>>Pacientes geriátricos podem ser mais susceptíveis aos efeitos anticoagulantes, aumentando o risco de hemorragia devido à possível presença de doença vascular avançada, redução da função hepática e/ou renal. Doses de manutenção menores do que as usualmente recomendadas para adultos podem ser requeridas para idosos.
>• >>>O efeito anticoagulante na trombose séptica – associada ao uso de cateteres intravenosos em jugulares, subclávias ou veia cava – não foi avaliado em estudos comparativos.
>• >>>A duração da terapia anticoagulante oral é variada, recomendando-se tempo mínimo de três meses na prevenção secundária após um primeiro episódio tromboembólico e duração indefinida em pacientes com mais de um episódio ou com fatores de risco não-transitórios para trombose.
>• >>>A retirada de varfarina dever ser gradual (durante 3-4 semanas) devido ao risco de efeito rebote de hipercoagulabilidade (pode não ser detectado pelos testes de coagulação).
>• >>>Usar com cautela em disfunção renal (ver apêndice D) e em doença hepática (ver apêndice C).
>• >>>Sempre que possível, o tempo de protrombina deve ser determinado antes da administração da dose inicial, mas esta não deve ser atrasada enquanto se espera o resultado. O valor desejável de prolongamento equivale a 1,5-2,0 vezes o tempo normal.
>• >>>O ajuste de doses é feito pelos valores do INR que, preferivelmente, deve ficar entre 2 e 3.
>• >>>Dose inicial: 10 mg/dia, por via oral, durante 2 dias.
>• >>>Dose de manutenção: individualizada (geralmente entre 3 e 9 mg, ingeridos na mesma hora do dia), na dependência do tempo de protrombina, por no mínimo três meses.
>• >>>Terapia de baixa dose (fixa): 1 mg, por via oral, por dia.
>• >>>Faixa de dose: 0,05 a 0,34 mg/kg/dia.
>• >>>lactentes menores 12 meses podem necessitar de doses próximas ao limite máximo desta faixa.
>• >>>pode ser difícil manter anticoagulação adequada em crianças, com menos de 5 anos.
>• >>>A velocidade de absorção é diminuída pela alimentação.
>• >>>Latência de 48-72 horas para obtenção de efeito anticoagulante; a terapia com varfarina inicia-se na vigência de heparinização.
>• >>>Pico de concentração plasmática: 4 horas.
>• >>>Duração de ação: 2-5 dias (dose única); 4-5 dias (dose múltipla); a duração após a suspensão é dependente de nova síntese dos fatores de coagulação II, VII, IX e X dependente de vitamina K.
>• >>>Meia-vida: 20-60 horas; é significantemente reduzida por hemodiálise.
>• >>>Hemorragias maiores e menores (controladas com suspensão do anticoagulante ou antagonismo com fitomenadiona ou emprego de plasma fresco congelado).
>• >>>Necrose de pele e outros tecidos.
>• >>>Hepatite.
>• >>>Reação imune de hipersensibilidade.
>• >>>>Rash >>e alopecia.
>• >>>Diarréia, náusea e vômito, icterícia e disfunção hepática.
>• >>>Interações graves e com excelente documentação.
>• >>>Uso concomitante com antiplaquetários (ácido acetilsalicílico, ticlopidina e clopidogrel) e trombolíticos resulta em maior risco de sangramento.
>• >>>Diminuição do efeito anticoagulante com fenobarbital e outros indutores enzimáticos hepáticos.
>• >>>Ingestão de alimentos contendo vitamina K altera a eficácia da varfarina.
>• >>>O uso concomitante com fitoterápicos contendo Ginkgo biloba (ginkgo) acarreta maior risco de sangramento.
>• >>>O uso concomitante de suco de amora e varfarina pode resultar em maior risco de sangramento.
>• >>>O uso concomitante de fitomenadiona e varfarina pode resultar em mudanças ou flutuações do INR.
>• >>>Reforçar a necessidade de o paciente ser portador de um cartão de informação sobre o uso da varfarina.
>• >>>Estimular a adesão ao tratamento e à monitorização, além do reconhecimento de efeitos adversos.
>• >>>Orientar para ingerir com moderação fontes dietéticas ricas em vitamina K (brócolis, repolho, couve, espinafre ou certos óleos vegetais), além de complexos vitamínicos e suplementos nutricionais com vitamina K.
>• >>>Se houver hemorragia, recomendar a suspensão do tratamento ou omissão de dose, após a monitorização do INR.
>• >>>Recomendar retirada da terapia anticoagulante (e substituir por heparina se necessário) ao primeiro sinal de agranulocitose, hipersensibilidade, hemorragia intracranial, síndrome dos dedos arroxeados e ateroembolismo sistêmico ou microembolismo de colesterol.
>• >>>Reforçar orientação para evitar prática de esportes ou outras atividades que possam causar lesões durante o uso de varfarina.
>• >>>Informar cuidados com escovação dental e ato de barbear e ainda sobre lesões na cabeça ou corpo, queda, devido ao risco de sangramento interno.
>• >>>Manter à temperatura ambiente (entre 15 e 30°C) e ao abrigo de luz, em recipientes bem fechados e resistentes à luz.
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