Micoses Profundas

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

As micoses subcutâneas são infecções fúngicas que acometem primariamente a pele e tecidos subcutâneos, e geralmente desenvolvem-se após penetração do organismo na pele em local de pequenos traumas. São mais comuns nas áreas tropicais e raramente disseminam-se de maneira sistêmica. Micetomas são considerados micoses subcutâneas, porém, devido a particularidades, serão discutidos à parte. As micoses sistêmicas manifestam-se na pele como infecção cutânea primária ou por disseminação hematogênica.

MICOSES SUBCUTÂNEAS

Esporotricose

A esporotricose é causada pelo fungo Sporothrix schenckii, um fungo dimórfico de crescimento rápido. O fungo existe como saprófita no solo, madeiras e vegetação nas áreas de clima quente e úmido no mundo todo. O organismo é introduzido na pele através de pequenos traumas com espinhos ou plantas e dissemina-se pelo sistema linfático. Desnutrição, alcoolismo e deficiências imunológicas podem predispor à infecção.

Achados Clínicos

A esporotricose cutaneolinfática é a apresentação mais comum. Inicia-se por uma lesão nodulogomosa que se ulcera formando o “cancro esporotricótico”, indolor. Lesões satélites se formam ao longo do trajeto linfático da cadeia linfática associada, podendo ocorrer linfadenopatia regional. As áreas mais comumente afetadas são os membros superiores e a face. A esporotricose extracutânea ou disseminada pode se apresentar com pielonefrite, orquite, mastite, sinovite, meningite ou infecções ósseas, sendo raro o acometimento pulmonar; geralmente afeta indivíduos imunocomprometidos.

Cromomicose

Constitui uma micose causada por fungos produtores de pigmentos escuros (demáceos). Afeta principalmente trabalhadores rurais, com hábitos de andar descalços ou com sandálias, e é mais comum em homens. Os fungos causadores da cromomicose habitam o solo, plantas, flores e madeiras. Fonsecaea pedrosoi é o patógeno mais comum no Brasil.

Achados Clínicos

Os membros inferiores são mais comumente afetados, pois o fungo penetra através de traumatismos. A doença inicia com pápulas da cor da pele que evoluem a nódulos ou placas com superfície verrucosa. O crescimento é sempre lento e insidioso. O aspecto típico é de massas, nódulos com aspecto de couve-flor e grandes vegetações que ocorrem após anos. Linfedema secundário é comum. A doença limita-se à pele e ao subcutâneo, não invadindo músculos e ossos subjacentes, exceto em imunossuprimidos. A morbidade da cromomicose relaciona-se à infecção bacteriana secundária, impotência funcional do membro afetado e possibilidade de transformação carcinomatosa.

Lobomicose

Conhecida como blastomicose queloidiana, tem sua ocorrência quase restrita à região amazônica. O agente é o fungo Lacazia loboi, cujo reservatório natural ainda não é conhecido.

Achados Clínicos

As lesões cutâneas desenvolvem-se lentamente após o fungo penetrar na pele, formando típicas cicatrizes queloidianas que crescem por contiguidade. Não ocorrem sintomas sistêmicos. As áreas mais afetadas são pavilhão auricular e membros inferiores. A inabilidade do L. loboi em crescer em culturas a 37°C pode explicar a ausência de disseminação visceral da lobomicose e a preferência por áreas frias do corpo. A histopatologia revela histiócitos espumosos e células gigantes com grande número de parasitas, além de microabcessos.

Zigomicose

Doença causada por fungos oportunistas zigomicetos, que são divididos em dois quadros: mucormicose ou zigomicose sistêmica, e entomoftoromicose ou zigomicose subcutânea.

Mucormicose

Ocorre em indivíduos imunodeprimidos, diabéticos descompensados, desnutridos, grandes queimados ou sob terapia imunossupressora. Manifesta-se sob três formas clínicas:

  cutânea, com lesões vesiconecróticas ou ulcerosas;

  rinocerebral, quadro agudo, fulminante, que pode comprometer órbita e cérebro;

  sistêmica, que compromete estado geral com perda de peso.

Entomoftoromicose

Infecção crônica, de evolução lenta e restrita ao subcutâneo, que ocorre em indivíduos sem imunossupressão. Há duas formas clínicas:

  subcutânea: acomete crianças, ocorrendo nódulos inflamatórios no tronco, nádegas e extremidades;

  centrofacial: apresenta-se inicialmente com obstrução nasal e epistaxe, evoluindo com infiltração progressiva da região central da face.

Feo-hifomicose

Doença subcutânea ou sistêmica causada por fungos dematiáceos, com mais de 20 espécies diferentes, sendo os mais comuns Exophiala jeanselmei e Wangiella dermatitidis nas formas subcutâneas e Cladosporium bantiasenum na forma sistêmica. A infecção subcutânea se dá por implantação após pequenos traumas, com formação de cisto inflamatório. Na forma sistêmica, a infecção se dá por inalação.

Achados Clínicos

A forma subcutânea mostra lesão cística única inflamatória na raiz de membros, podendo evoluir para placas pigmentadas e endurecidas. É pouco dolorosa, não apresenta linfangite ou adenopatia importante. A forma sistêmica caracteriza-se por cistos e abscessos pulmonares e posterior disseminação hematogênica para outros órgãos.

Rinosporidiose

Infecção das mucosas causada pelo Rhinosporidium seeberi, que era classificado com fungo, porém atualmente é classificado como protista aquático. Ocorre em áreas de clima tropical e temperado, principalmente Sri Lanka e sudeste da Índia. Acredita-se que a infecção ocorra após contato com água contaminada.

Achados Clínicos

As lesões características são pólipos grandes, unilaterais, com superfície avermelhada e pontos brancos que sangram com facilidade, e que ocorrem na mucosa nasal, oral, laringe, conjuntiva e região perianal. Observam-se esporângios, com múltiplos esporos no seu interior.

Tabela 1: Micoses subcutâneas

MICETOMAS

Micetomas são infecções crônicas da pele e tecidos subjacentes causadas por fungos (eumicetomas) ou bactérias (actinomicetomas e botriomicose). São caracterizados por aumento do volume da área afetada e múltiplas fístulas por onde são eliminados grãos que contêm o agente. Os grãos são pequenas formações arredondadas que medem de 0,5 a 2 mm, e que correspondem a microcolônias de cores variadas, segundo o agente etiológico envolvido. Ocorrem predominantemente em homens que trabalham em áreas rurais, como lavradores e cuidadores de animais. No Brasil, os principais agentes etiológicos dos eumicetomas são Acremonium sp e Madurella grisea. Actinomicetomas são causados por bactérias endógenas anaeróbias (Actinomyces israelli e Actinomyces bovis) ou aeróbias (Actinomadura sp, Nocardia brasiliensis e Streptomyces sp). Nos casos de botriomicoses, parece haver um defeito imunológico no hospedeiro que facilita o desenvolvimento das bactérias S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, entre outras, de modo a formar grãos.

Os organismos geralmente estão presentes no solo, na forma de grãos, que são introduzidos nos doentes através de lesões de continuidade da pele causadas por espinhos, pedras ou farpas de madeira. Pode ocorrer também penetração endógena oportunista de actinomicetos que vivem como saprófitas na cavidade oral, intestino ou trato respiratório.

Achados Clínicos

A tríade de aumento de volume, fístulas comunicantes e secretantes, e a extrusão de grãos caracteriza os micetomas, que geralmente acometem os membros inferiores. As lesões são indolores até estágios avançados, quando pode ocorrer acometimento de nervos e tendões. A maioria dos pacientes apresenta discreta linfadenopatia regional, geralmente associada à infecção bacteriana secundária.

Diagnóstico Diferencial

Osteomielite crônica, tuberculose, sarcoma de Kaposi, melanoma acral e actinomicose.

Diagnóstico

A presença de grãos é fundamental para o diagnóstico. Identifica-se o agente por meio de cultura, realizada com o material de abscesso ou fístula, ou por material de biópsia. Testes sorológicos como imunodifusão e ELISA podem ser utilizados para identificação dos organismos e seguimento. Radiografia simples, tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia óssea podem ser úteis para visualizar acometimento de partes moles, lesões osteolíticas e espessamento cortical.

Tabela 2: Micetomas

MICOSES SISTÊMICAS

Paracoccidioidomicose

Também chamada blastomicose sul-americana, é uma micose sistêmica crônica, progressiva e insidiosa, causada pelo fungo dimorfo Paracoccidioides brasilienses. A doença ocorre em quase todos países da América do Sul, sendo mais de 80% dos casos notificados no Brasil. O fungo habita o solo e plantas, e os homens e pequenos animais adquirem o patógeno por aspiração. A apresentação clínica pode ser crônica ou aguda. A forma crônica afeta homens de meia-idade, geralmente trabalhadores rurais que têm contato íntimo com solo e vegetação. A forma aguda afeta crianças e adultos jovens de ambos os sexos, e compromete predominantemente o sistema retículo-endotelial. Mulheres em idade fértil são menos acometidas pela doença porque o P. brasiliensis possui receptor plasmático para o hormônio betaestradiol, que impede a transformação do micélio inalado para a forma patogênica leveduriforme. A gravidade da infecção depende da resposta imunológica do hospedeiro, havendo um polo hiperérgico, outro anérgico e formas intermediárias.

Achados Clínicos

A inalação do fungo causa a infecção pulmonar primária, que se apresenta como tosse, febre e perda de peso. A forma crônica do adulto resulta da reativação de um foco latente pulmonar de infecção. Metade destes pacientes apresenta lesões mucosas. As lesões cutâneas centrofaciais por contiguidade são típicas, mas a maioria das lesões cutâneas ocorre por disseminação hematogênica do fungo a partir dos pulmões. A adenopatia pode ser regional ou generalizada, simulando linfoma, ocorrendo frequentemente amolecimento e fistulização. As glândulas adrenais são acometidas em quase metade dos pacientes. A forma juvenil corresponde à forma anérgica da doença, predominando adenopatias generalizadas, hepatoesplenomegalia, febre e comprometimento do estado geral, sendo a forma clínica de maior mortalidade. Doentes imunodeprimidos podem apresentar doença com características clínicas da forma aguda juvenil e as lesões mucosas e acometimento pulmonar da forma crônica.

Diagnóstico Diferencial

As lesões mucosas devem ser diferenciadas de leishmaniose. A linfonodomegalia regional é similar na esporotricose. O acometimento ganglionar permite diagnóstico diferencial com linfoma, tuberculose ganglionar e actinomicose.

Diagnóstico

Pode ser feito pelo exame direto de secreções e cultura. A histopatologia mostra microabscessos de neutrófilos com parasitas no interior e granuloma tuberculoide. As provas sorológicas, como a imunodifusão dupla, auxiliam o diagnóstico e são importantes para seguimento e avaliação da atividade da doença. A intradermorreação com paracoccidioidina avalia a imunidade celular do doente e é sempre negativa no polo anérgico.

Tratamento

Dura de 1 a 2 anos e é geralmente associado com complicações e recidivas. A definição de cura é difícil e abrange os aspectos clínicos, micológicos e sorológicos. As drogas utilizadas para o tratamento da paracoccidioidomicose são as sulfonamidas, a anfotericina B e os derivados azólicos. As taxas de cura são similares. Mesmo após a interrupção do tratamento, os pacientes devem ser anualmente acompanhados clínica, radiológica e sorologicamente para o diagnóstico de eventual recidiva.

Histoplasmose

É doença sistêmica de distribuição universal causada pelo fungo dimorfo Histoplasma capsulatum, que afeta primariamente os pulmões. Os reservatórios animais são morcegos, galinhas e outras aves. A infecção se dá pela inalação de esporos, que podem ser isolados em cavernas, galinheiros e no solo.

Achados Clínicos

É uma doença espectral que inclui formas assintomáticas, formas pulmonares agudas e crônicas, e formas disseminadas agudas ou crônicas. O acometimento cutâneo ocorre após disseminação hematogênica a partir de foco pulmonar primário. Existe também a histoplasmose africana, confinada ao continente africano, causada pelo Histoplasma capsulatum var. duboisii, que afeta mais comumente a pele e ossos.

Diagnóstico Diferencial

Sífilis, tuberculose, carcinomas, leishmaniose e paracoccidioidomicose.

Diagnóstico

O fungo pode ser visualizado no exame direto de escarro, sangue, aspirado de medula óssea ou linfonodos, e material de biópsia. A identificação do organismo deve ser completada com cultura. Testes sorológicos como fixação do complemento e imunodifusão podem auxiliar na detecção de antígenos de histoplasma circulantes, o que pode ser útil em pacientes com infecções disseminadas, como no HIV positivo.

Criptococose

É a infecção sistêmica causada pelo fungo dimorfo Cryptococcus neoformans, de ocorrência mundial e que afeta principalmente pacientes imunossuprimidos, como infectados por HIV. O fungo é encontrado no solo e em excretas de pombos e morcegos. Penetra no organismo por via respiratória e se propaga hematogenicamente para pele, próstata, fígado, rins, ossos e peritônio, com predileção pelo sistema nervoso central.

Achados Clínicos

O quadro geralmente é sistêmico, com acometimento do sistema nervoso central, como meningite crônica ou sinais focais. O acometimento mucocutâneo ocorre em cerca de 10% dos casos. O criptococo pode ser observado pelo exame direto das secreções e do líquido cefalorraquidiano (LCR) e deve ser realizada cultura. Os testes sorológicos são úteis principalmente nas formas disseminadas e com acometimento do sistema nervoso central. As lesões cutâneas devem ser diferenciadas de histoplasmose e infecção por Penicillium marneffei.

Coccidioidomicose

Infecção sistêmica causada pelo fungo dimorfo Coccidioides immitis, que ocorre em áreas desérticas do sudoeste dos EUA e em partes da América Central e do Sul. O fungo habita o solo, e a infecção ocorre após inalação de artroconídeos.

Achados Clínicos

O quadro é predominantemente pulmonar, podendo ser assintomático ou apresentar dor pleurítica, tosse, dispnéia, além de febre e cefaléia. Eritema polimorfo e eritema nodoso ocorrem em até 25% dos pacientes, ambos considerados reação de hipersensibilidade ao C. immitis, podendo apresentar também rash maculoeritematoso. Uveíte e artralgia podem ocorrer. A forma disseminada é muito rara e ocorre geralmente em pacientes negros, filipinos e imunossuprimidos; apresenta alta mortalidade e as lesões cutâneas variam de abscessos a granulomas e úlceras. O exame direto deve ser realizado em amostras de escarro, LCR ou pus. A cultura confirma o diagnóstico. Exames sorológicos são úteis no diagnóstico e prognóstico da doença. Como o quadro clínico é bastante variado, deve ser diferenciado de várias condições infecciosas crônicas com acometimento pulmonar.

Tabela 3: Micoses sistêmicas

TÓPICOS IMPORTANTES

  As micoses subcutâneas podem ser de difícil diagnóstico ao médico generalista, sendo útil abordagem multidisciplinar.

  As micoses profundas constituem enfermidades que não devem ser negligenciadas pelo médico generalista, pois podem ter consequências letais em alguns casos.

  As micoses sistêmicas sempre devem ser lembradas no diagnóstico diferencial de pacientes com suspeita de tuberculose, podendo inclusive ter associação em alguns casos.

  A prevalência de pacientes imunossuprimidos (aids, transplantados, doenças autoimunes) tem favorecido o aumento de casos de micoses profundas atualmente.

BIBLIOGRAFIA

1.    Sampaio e Rivitti – Dermatologia.

2.    Pang KR et al. Subcutaneous fungal infections. Dermatologic Therapy 2004; 17:523-531.

3.    Trent JT, Kirsner RS. Identifying and treating mycotic skin infections. Advances in skin & wound care 2003; 16:122-9.

4.    Menezes VM, Soares BGO, Fontes CJF. Drugs for treating paracoccidioidomycosis. The Cochrane Library 2007; 3.

5.    Lupi O, Tyring SK, McGinnis MR. Tropical dermatology: fungal tropical diseases. J Am Acad Dermatol 2005; 53(6).

6.    Rook´s – Textbook of Dermatology.

7.    Azulay e Azulay – Dermatologia