Novos Métodos Diagnósticos em Cardiologia

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA

Introdução

A ressonância magnética cardíaca (RMC) vem evoluindo progressivamente, desde seu surgimento, há aproximadamente 2 décadas, até os dias atuais, e tornando-se hoje um método diagnóstico indispensável e com múltiplas aplicações nos vários ramos da cardiologia.

Tem como princípio a geração de um campo magnético, o qual é submetido à aplicação de pulsos de radiofrequência, que excitam os prótons de hidrogênio presentes nos diversos tecidos. O sinal produzido é dependente da densidade de prótons e de suas propriedades moleculares, sendo diferente para cada tecido estimulado.

Possui dois grupos básicos de imagem, que são as anatômicas (black blood ou spin eco) e as funcionais (CineRM ou gradiente eco). Em algumas sequências, como perfusão e realce tardio, utilizam-se contrastes baseados em gadolínio, que tem distribuição exclusivamente extracelular, não penetrando então em células íntegras.

Vantagens

A ressonância magnética cardíaca tem como vantagens ser um exame não-invasivo, não utilizar radiação ionizante, ter alta resolução espacial, alta reprodutibilidade e capacidade de diferenciação tecidual.

Suas desvantagens são: disponibilidade relativamente menor, necessidade de pausas respiratórias, tempo de aquisição relativamente longo e impossibilidade de se utilizar em pacientes com marcapasso, desfibriladores implantáveis, clipes cerebrais e implantes cocleares.

Indicações da ressonância magnética cardíaca

Avaliação de Função, Volumes e Massas

A quantificação de volumes e massas cardíacas é feita por vários cortes contíguos em eixo curto do coração, desde a base até o seu ápice (Figura 1), no qual são medidas, manualmente ou de forma automáticas, as áreas e os volumes em cada corte em sístole e diástole máximas (método de Simpson). Somados, têm-se os volumes sistólico e diastólico finais (VSF e VDF), tanto de ventrículo esquerdo quanto direito, assim como suas massas ventriculares.

Figura 1: Cortes em cinerressonância compreendendo os eixos curtos dos ventrículos direito e esquerdo desde a base até o ápice cardíaco.

Por meio da análise visual ou da utilização de uma ferramenta chamada tagging, que permite a quantificação, pode-se fazer uma análise precisa da contratilidade segmentar nos 17 segmentos ventriculares esquerdos.

O cálculo de fração de ejeção se dá pela fórmula: VDF-VSF/VDF.

A ressonância magnética cardíaca tem se mostrado uma ferramenta bastante confiável na avaliação de função miocárdica global e segmentar, graças a sua alta resolução espacial e excelente definição de contaste entre sangue e miocárdio.

O grande diferencial da RMC em relação aos demais exames é sua alta reprodutibilidade, apresentando, por exemplo, uma variabilidade interobservador de cerca de 3%, contra cerca de 17% para a ecocardiografia bidimensional e 8% para a ecocardiografia tridimensional, sendo portanto, considerado o método padrão-ouro atual para quantificação de função ventricular direita e esquerda, massas e volumes ventriculares.

Avaliação de Isquemia Miocárdica pela ressonância magnética cardíaca

A avaliação de isquemia pela RMC é feita de modo semelhante a outros métodos disponíveis, por meio da indução de estresse miocárdico seguido por avaliação do mesmo miocárdio em repouso.

O estresse na RMC pode ser feito tanto por vasodilatação coronariana (com uso de adenosina ou dipiridamol) ou por estimulação adrenérgica (por dobutamina, com ou sem atropina).

A avaliação de estresse com vasodilatadores é feita pela análise de perfusão miocárdica após a primeira passagem do gadolínio, que é repetida no repouso, uma sequência bastante rápida e com resolução espacial superior à da cintilografia miocárdica, permitindo a detecção de defeitos de perfusão com muita precisão (Figura 2).

Figura 2: Imagem de um estudo com estresse, com sequência de perfusão logo após injeção do gadolínio durante estresse (A) e repouso (B), demonstrando déficit importante de perfusão em parede anterosseptal durante o estresse (setas), com ausência do mesmo no repouso.

Os estudos com perfusão miocárdica com adenosina mostram boa acurácia do método, com meta-análise recente com 2.191 pacientes e 37 estudos revelando sensibilidade de 91% e especificidade de 81%. Recente estudo multicêntrico internacional (MRImpact) demonstrou capacidade diagnóstica semelhante ou mesmo superior à cintilografia no diagnóstico de isquemia miocárdica.

O valor prognóstico do exame de perfusão com estresse também já foi demonstrado em vários estudos, sendo que recentemente foi mostrado que, numa série de 218 pacientes com suspeita de DAC e RMC negativa para isquemia, o valor preditivo negativo para mortalidade em 15 meses foi de 100%.

A avaliação de isquemia com dobutamina é feita pela análise de função global e segmentar após estresse e repouso. Esta técnica apresentou, em meta-análise, especificidade maior (86%), embora à custa de uma menor sensibilidade (83%) em relação ao exame de perfusão.

Na prática, tem se preferido o exame de perfusão ao de motilidade, devido à maior segurança e praticidade do uso da adenosina e dipiridamol, sendo estes vasodilatadores contraindicados em casos de bloqueio atrioventricular avançado e história de asma brônquica ou DPOC, além de presença de estenose carotídea grave bilateral.

Detecção e Quantificação de Infarto e Avaliação de Viabilidade

A avaliação de infarto agudo e de fibrose pela ressonância magnética cardíaca é feita pela técnica de realce tardio, que é realizada com uma aquisição de imagens em eixo curto e com cobertura completa dos ventrículos, além de eixos longos, 10 a 20 minutos após a injeção de contraste baseado em gadolínio, precedida de um pulso de inversão-recuperação. Esta técnica torna o miocárdio normal escuro, quase sem sinal, e o miocárdio lesado ou fibrosado com sinal intenso (Figura 3), tornando possível a demarcação precisa do infarto agudo e crônico, conforme demonstrado pela primeira vez por Kim et al.

Figura 3: Sequências em eixo longo (A) e eixo curto (B), realizadas 10 minutos após injeção do gadolínio, demonstrando área hiperintensa em porção medioapical de parede anterosseptal de VE (setas), correspondendo a miocárdio infartado.

No infarto agudo, a quantificação de miocárdio lesado por esta técnica revela uma importante ferramenta prognóstica, com estudos recentes sugerindo que o percentual de áreas com hipersinal seja mais significativo para eventos cardiovasculares a longo prazo do que a própria fração de ejeção.

Além das áreas com hipersinal, durante a fase aguda do infarto, observa-se ainda presença de regiões subendocárdicas de intensidade de sinal menor do que o miocárdio normal, que correspondem a áreas de obstrução microvascular, ou no-reflow (Figura 4). Essas áreas, quando presentes, têm importante valor prognóstico em termos de eventos e de remodelamento ventricular e são consideradas sem viabilidade miocárdica

Figura 4: Área hipointensa em região subendocárdica (setas), entremeada por tecido infartado hiperintenso, sugerindo micro-obstrução (no-reflow).

Na cardiomiopatia isquêmica, a detecção e quantificação da extensão da fibrose trazem importante informação em termos de viabilidade miocárdica, conforme demonstrado por Kim et al, que mostraram que segmentos miocárdico acinéticos com mais de 75% de fibrose têm menos de 2% de chance de recuperação funcional, enquanto aqueles com menos de 25% têm mais de 78% de probabilidade de recuperar a contratilidade após revascularização miocárdica.

Apesar de a quantidade de fibrose miocárdica ter uma reação linear e contínua em relação à viabilidade, aceita-se atualmente que uma quantidade de fibrose maior do que 50% em um segmento miocárdico determina sua ausência de viabilidade, com melhor resposta clínica com tratamento medicamentoso, ao contrário daqueles com menos de 50% de fibrose, que podem apresentar benefício na melhora contrátil destes segmentos miocárdicos se submetidos a tratamento de revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica.

Estudo recente comparando RMC com a tomografia por emissão de pósitrons (PET) demonstrou que, embora com valores preditivos positivos semelhantes, a RMC mostrou um melhor valor preditivo negativo para recuperação funcional, sendo aceita por vários autores como novo padrão-ouro para viabilidade.

A ressonância magnética cardíaca também tem valor importante na visualização de trombos ventriculares, tanto pela técnica de CineRM, quanto pela técnica de realce tardio, com capacidade de avaliação de trombos menores que 1 cm.

Avaliação de Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda (SCA)

Atualmente, a estratificação de risco em pacientes com suspeita de SCA ainda é inadequada, permitindo que cerca de 15% de pacientes que sequer tenham diagnóstico de angina instável apresentem IAM nos próximos 2 meses.

Este fato levou ao aumento de procura por métodos de estratificação não-invasiva, como teste ergométrico, cintilografia e angiotomografia de coronárias.

Ingkanisorn et al. demonstraram em estudo recente um valor preditivo negativo para eventos de 100% para ressonância magnética cardíaca de perfusão/estresse com adenosina para pacientes com dor precordial típica maior que 30 minutos, ECG não diagnóstico e enzimas negativas, quando realizado nas primeiras 72 horas. Além disso, um exame positivo aumentou em 27,3 vezes o risco de eventos em 1 ano.

Os guidelines americanos recomendam o uso de teste não-invasivo como classe I para pacientes SCA de baixo risco, sendo a ressonância magnética cardíaca adequada naqueles pacientes estáveis e sem contraindicação para a mesma.

Angiorressonância de Coronárias

A indicação atual de angiorressonância de coronárias restringe-se à pesquisa de anomalias coronarianas, com estudos mostrando uma acurácia de 92 a 100% na detecção e classificação, podendo ser usada até mesmo em casos duvidosos de cineangiocoronariografia.

Seu uso em detecção de estenoses coronarianas permanece em fase de investigação clínica, porém tem-se avançado bastante nesta área. Estudo recente de Sakuma et al. demonstrou sensibilidade e especificidade de 82 e 90%, respectivamente, para detecção de estenoses acima de 50%.

Avaliações de Cardiomiopatias Não-isquêmicas

A ressonância magnética cardíaca tem papel importante em praticamente todas as cardiomiopatias. Em algumas delas, tem fundamental valor no diagnóstico, como no caso da cardiomiopatia/displasia arritmogênica de ventrículo direito (C/DAVD). Em outras, além de diagnóstica, traz informações prognósticas que podem ajudar na decisão terapêutica.

A importância da ressonância magnética cardíaca nas cardiomiopatias está no fato deste exame trazer, conforme já visto, uma precisa e reprodutível análise de função biventricular, além de avaliação detalhada da anatomia e caracterização tecidual, por meio de sequências específicas.

Como será visto adiante, o grande diferencial da RMC está na caracterização de fibrose pela técnica de realce tardio, já que ela está presente em grande parte das cardiomiopatias. A vantagem de sua visualização está no fato de a fibrose se distribuir de uma forma diferente, conforme o tipo e o grau de cada cardiomiopatia.

1.    Cardiomiopatia dilatada idiopática

O grande desafio em pacientes portadores de insuficiência cardíaca é a definição de etiologia, em especial a detecção de doença isquêmica, já que esta tem terapêutica específica, podendo ser passível de regressão.

Nos casos em que não se consegue identificar causa específica, faz-se o diagnóstico de cardiomiopatia dilatada idiopática (CMDI).

Nestes pacientes, a RMC traz importantes informações, como a quantificação de função biventricular global e segmentar, a presença de dilatação de câmaras atriais e ventriculares e alterações de pericárdio.

Além disso, com a técnica de realce tardio, pode-se identificar a presença de fibrose, com padrão mesocárdico, em 30% dos pacientes com CMDI. Esse padrão é distinto do já descrito realce subendocárdico ou transmural presente na DAC, permitindo diferenciação entre essas duas formas de cardiomiopatias.

A presença e a extensão de realce, assim como na DAC, têm importante valor prognóstico. Em estudo recente, a presença de realce tardio aumentou em 3,4 vezes a chance de eventos em pacientes com CMDI. Nesse mesmo estudo, a extensão do realce tardio também foi preditora de prognóstico, sendo sua presença em mais de 4,8% da massa miocárdica associada a maiores eventos no grupo de realce positivo.

Desta forma, este e outros estudos sugerem que a quantificação de fibrose possa ser um marcador de eventos, podendo ajudar na seleção de pacientes que se beneficiariam do implante de cardiodesfibrilador implantável.

2.    Miocardites

A miocardite tem um amplo espectro de apresentação, variando desde casos assintomáticos até fulminantes. A maioria deles tem reversão total, enquanto que 5 a 10% evoluem para insuficiência cardíaca crônica.

A apresentação clássica da miocardite é de um quadro viral, semelhante a gripe ou enterocolite, seguido de dor precordial, com alteração de ECG (supra de ST difuso) e marcadores de lesão miocárdica, e evolui com sinais de insuficiência cardíaca aguda, com dilatação ventricular.

A biópsia endomiocárdica, apesar de considerada padrão-ouro para o seu diagnóstico, é positiva em apenas 10 a 25% dos casos suspeitos, havendo uma importante subestimação diagnóstica.

Uma técnica recentemente desenvolvida para o diagnóstico de miocardite pela RMC foi a visualização de edema miocárdico na fase aguda por ponderação em T2. Esta técnica tem uma especificidade de 74% e sensibilidades que variam de 45 a 84%.

A pesquisa de realce tardio miocárdico é hoje a técnica mais utilizada para diagnóstico de miocardite tanto na fase aguda quanto na subaguda. Esta técnica apresenta sensibilidade de 88% no diagnóstico de miocardite.

Nestes pacientes, o realce tardio é tipicamente mesocárdico ou epicárdico, mais comum em parede lateral, podendo ser também septal, dependendo da etiologia (Figura 5).

Além de diagnóstica, o realce tardio tem valor prognóstico quando usado no seguimento, já que aqueles que mostram redução do realce em 3 meses apresentam melhor sobrevida em longo prazo.

O uso do realce tardio pode servir para orientação de biópsia quando esta torna-se necessária, aumentando de 9 para 90% a taxa de positividade quando é realizada na parede com realce presente.

Figura 5: Imagens realizadas por sequência realce tardio com gadolínio de um paciente com miocardite, demonstrando realce mesocárdico em toda parede septal (setas) no eixo longo (A) e no eixo curto (B).

3.    Cardiomiopatia hipertrófica (CMH)

É a doença cardíaca genética que causa o maior número de mortes súbitas em adultos jovens. Apesar dos estabelecidos fatores de risco clássico de pior prognóstico para morte súbita nestes pacientes, a estratificação de risco ainda contínua um verdadeiro desafio, devido à diversidade da apresentação da doença que varia desde indivíduos assintomáticos a morte súbita como a primeira manifestação da doença.

A ressonância magnética cardíaca emergiu como ferramenta de grande acurácia diagnóstica, permitindo uma melhor elucidação diagnóstica nas formas apicais da cardiomiopatia hipertrófica em relação ao ecocardiograma. Permitiu a identificação, a quantificação e a distribuição da fibrose miocárdica encontrada em até 80% dos portadores desta doença (Figura 6), possibilitando uma correlação entre o padrão e a quantificação da fibrose com os fatores de risco de pior prognóstico.

Também foi demonstrada uma correlação da presença de fibrose miocárdica visualizadas pela ressonância nestes pacientes com a presença de TVNS no Holter, e recentemente demonstramos uma correlação direta da quantificação da fibrose miocárdica visualizada pela técnica de realce tardio pela tomografia e o registro de fibrilação ventricular e taquicardia ventriculares com terapia apropriada pelos cardiodesfibriladores implantáveis.

Assim, evidências crescentes demonstram que a avaliação da fibrose miocárdica como substrato arritmogênico no desencadeamento das arritmias ventriculares malignas que levam a morte súbita nesta doença parecem se tornar cada vez mais consistentes, e a ressonância magnética o método de escolha para a avaliação da fibrose nos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica.

Figura 6: Imagens de pacientes com CMH forma septal (imagens superiores – A e B) e apical (imagens inferiores – C e D). Na forma septal, é comum observarmos obstrução de via de saída de VE (setas em A) e realce tardio septal (setas em B). Na forma apical, não se observa obstrução de via de saída, com o realce presente em porção apical (setas em D).

4.    Cardiomiopatia/displasia arritmogênica de VD

A cardiomiopatia/displasia arritmogênica de VD (C/DAVD) é uma doença progressiva na qual ocorre uma substituição do miocárdio do VD por infiltração gordurosa, levando a disfunção, dilatação e promovendo um substrato para arritmias ventriculares malignas.

O seu diagnóstico é difícil e envolve a aplicação de algoritmos no qual se aplicam dados clínicos e exames complementares.

A RMC é considerada o exame de escolha para pacientes com suspeita de C/DAVD, pois fornece com precisão dados anatômicos e funcionais, além de caracterização tecidual do ventrículo direito.

A CineRM é hoje a técnica com mais acurácia para o diagnóstico de C/DAVD, alcançando cerca de 90% de valor preditivo positivo. As anormalidades presentes são disfunções globais e segmentares e áreas de discinesia ou aneurismas.

Outras técnicas incluem a visualização de gordura e realce tardio na parede de VD. Porém, devido à pequena espessura da sua parede, essas técnicas têm limitações e sua difícil interpretação exige grande experiência do observador, sob o risco de levar a resultados falso-positivos.

Figura 7: Imagem de CineRM em 4 câmaras (A) e eixo curto (B) de um paciente com C/DAVD, demonstrando dilatação importante de ventrículo direito (VD) e formação de aneurismas em sua parede (setas em A).

5.    Não-compactação miocárdica

A não-compactação miocárdica do VE é uma doença rara, caracterizada pela falha embriológica na formação do endocárdio, levando a um miocárdio com excesso de trabeculação, que posteriormente evolui para insuficiência cardíaca, podendo também se apresentar com arritmias ventriculares e fenômenos tromboembólicos.

Devido a sua localização principal (porções medioapicais de paredes inferior e lateral), a RMC tem uma grande vantagem sobre outros métodos diagnósticos na sua identificação e caracterização.

A CineRM é a técnica de escolha utilizada para visualização das trabeculações e quantificação da função ventricular (Figura 8). Usa-se como critério diagnóstico uma relação músculo não-compactado sobre compactado maior que 2,3/1, conseguindo-se sensibilidade e especificidade de 86 e 99%, respectivamente.

Figura 8: CineRM em 4 câmaras (A) e eixo curto (B) de um paciente com não-compactação de VE, mostrando excesso de trabéculas (setas), mais predominante em segmentos inferior e lateral (B).

6.    Amiloidose cardíaca

O comprometimento cardíaco ocorre em até 50% dos casos de amiloidose primária (AL) e sua presença se associa a um pior prognóstico.

O diagnóstico de amiloidose cardíaca pela RMC é feito por um conjunto de achados e deve, sempre que possível, ser confirmada pela biópsia endomiocárdica.

Esses achados incluem aumento de espessura de parede biventricular, de septo interatrial e de folhetos valvares, dilatação dos átrios e disfunção diastólica de VE, que posteriormente evolui para comprometimento sistólico.

Estudo recente demonstrou a presença de realce tardio com padrão subendocárdico e difuso (Figura 9) em mais de 80% dos pacientes com amiloidose cardíaca, mostrando ser uma boa ferramenta diagnóstica.

Figura 9: Imagem de paciente com amiloidose cardíaca, revelando aumento de espessura ventricular esquerda e de septo interatrial (setas em A) e realce tardio difuso (B).

7.    Sarcoidose

Morte súbita cardíaca corresponde à maior causa de mortalidade em pacientes com sarcoidose, sendo que, clinicamente, a presença de componente cardíaco é vista em apenas 5 a 7% deles.

O diagnóstico de comprometimento cardíaco é feito por meio da técnica de realce tardio, onde encontramos achados que variam desde imagens nodulares até padrões de fibrose uni ou multifocais (Figura 10), semelhantes à miocardite, e geralmente deve ser associado a outros dados clínicos.

Nosso grupo foi um dos primeiros a relatar a capacidade do realce tardio em detectar e quantificar o envolvimento cardíaco pela sarcoidose.

Figura 10: Imagem com sequência de realce tardio em paciente com sarcoidose, demonstrando padrão mesocárdico heterogêneo multifocal em região septal (setas).

8.    Cardiomiopatia chagásica

O acometimento cardíaco na fase crônica da doença de Chagas ocorre em 1/3 dos pacientes infectados e é definido pela presença de distúrbios de condução ou arritmias ventriculares ao eletrocardiograma ou aumento da área cardíaca. Ainda consiste na principal causa de morte por insuficiência cardíaca na América Latina.

Nosso grupo foi o primeiro a estudar pacientes com doença de Chagas pela RMC, sendo demonstrada a presença de realce tardio em cerca de 68% dos casos, sendo predominantemente apical e inferolateral basal (Figura 11), e, assim como na cardiomiopatia isquêmica, com padrão subendocárdico ou transmural na sua maioria.

Tais localização e padrão de distribuição sugerem que esses focos de fibrose sejam por obstruções microvasculares, atingindo sobretudo territórios com irrigação coronariana mais distal.

Além dessas informações, cerca de 20% dos pacientes em fase indeterminada apresentam realce tardio, sugerindo que possa haver uma subestimação diagnóstica da fase crônica cardíaca pelas ferramentas diagnósticas habituais.

Figura 11: Imagem de paciente com cardiomiopatia chagásica em eixo curto e eixo longo, demonstrando realce transmural em porções apicais (A) e inferolateral (L) de VE.

9.    Cardiomiopatia por depósito de ferro

A cardiomiopatia por depósito pode ocorrer tanto em doenças primárias do armazenamento de ferro (hemocromatose primária), quanto por excesso de transfusões (secundária) em pacientes com outras formas de anemias crônicas. A quantificação de ferro nos tecidos é um importante marcador de prognóstico e pode guiar o início de terapia com quelantes.

A RMC usa a técnica de mensuração de T2*, um parâmetro medido em milissegundos para quantificação do ferro miocárdico. O T2* diminui na proporção em que aumenta o depósito de ferro, e tal parâmetro mostrou boa correlação com evolução da doença, sendo que valores abaixo de 20 ms associaram-se ao desenvolvimento de disfunção ventricular esquerda.

10. Endomiocardiofibrose

A endomiocardiofibrose é uma doença caracterizada por fibrose da região apical de ventrículo esquerdo, direito ou ambos, levando a enrijecimento e restrição ao enchimento diastólico da cavidade acometida.

Seu diagnóstico diferencial se faz com pericardite constritiva (descrita a seguir) e a forma apical de cardiomiopatia hipertrófica, além de outras cardiomiopatias restritivas.

Os achados da RMC incluem espessamento apical do ventrículo acometido, dilatação dos átrios, sinais indiretos de restrição, como movimento paradoxal do septo interventricular e dilatação da veia cava inferior, além de realce tardio característico em ápice, podendo haver trombo aderido (Figura 12).

Figura 12: Paciente portador de endomiocardiofibrose, com ressonância magnética cardíaca. A) CineRM demonstrando espessamento importante apical de VE (setas). B) Realce tardio em ápice, com padrão confluente. 

Avaliações de Doenças Pericárdicas

A vantagem da ressonância magnética cardíaca sobre os demais métodos disponíveis para análise de doenças pericárdicas está em sua capacidade de visualização quase total do pericárdio, assim como possibilidade de analisar e quantificar espessamento e constrição ou tamponamento.

O pericárdio é normalmente visto na RMC como uma fina membrana (< 2 mm) com hipossinal, tanto nas sequências anatômicas quanto funcionais, mais facilmente visualizado na parede livre de VD.

1.    Percardite aguda e tamponamento cardíaco

Na pericardite aguda, pode-se verificar presença de pequena efusão e, menos frequentemente, espessamento pericárdico.

Nos casos de derrame pericárdico, a utilidade da ressonância magnética ca'rdíaca é ainda maior, já que apresenta uma sensibilidade maior que o ecocardiograma para pequenas efusões e pode demonstrar coleções loculadas em qualquer segmento cardíaco.

A RMC permite ainda, em algumas situações, diferenciar um derrame seroso de outras condições, como hemorragia e líquidos mais densos (p. ex., exsudativos e purulentos).

O tamponamento cardíaco pode ser evidenciado por alguns sinais, como colapso diastólico de átrio e ventrículos direitos e movimentação paradoxal do septo para a esquerda durante a diástole. A ausência deste último sinal, mesmo em presença de derrames volumosos, demonstra uma distensibilidade residual do pericárdio, tornando pouco provável a presença de tamponamento.

2.    pericardite constritiva

A importância da ressonância magnética cardíaca na pericardite constritiva está na diferenciação com síndromes restritivas, que podem apresentar alterações hemodinâmicas semelhantes e nem sempre prontamente distinguíveis ao exame clínico e à ecocardiografia.

A RMC tem uma grande acurácia em determinar espessamento pericárdico, o qual pode ser definido por uma espessura > 4 mm (Figura 13). Masui et al. demonstraram uma especificidade de 100% deste achado na diferenciação de pericardite constritiva e cardiomiopatia restritiva.

A presença de movimentação paradoxal do septo durante a diástole também é um sinal bastante comum, podendo estar presente em até 85% dos pacientes. Outros sinais de constrição pericárdica incluem: dilatação atrial, distensão de veia cava inferior, derrame pleural e ascite.

Aplicando-se a técnica denominada tagging associada às sequências dinâmicas em cineRM, pode-se analisar de maneira segmentar as áreas com maior aderência do pericárdio a estruturas vizinhas (gordura epicárdica).

Figura 13: Imagens em CineRM (A) e sequência black-blood (B) de um paciente com pericardite constritiva, onde se observa presença de derrame pericárdico loculado em parede livre de VD (setas negras em A) e espessamento pericárdico importante (setas brancas) em parede livre de VE, mais evidente em B.

Avaliações de Massas Cardíacas

Tumores cardíacos primários ocorrem em uma incidência de 0,002 a 0,3%, sendo 75% deles benignos. Destes, o mixoma é o mais comum, correspondendo a 50% do total, seguido pelos lipomas e fibromas.

Os tumores secundários são 40 vezes mais frequentes. Dados de autópsia mostram que 10 a 12% de pacientes falecidos de câncer demonstram envolvimento cardíaco.

O ecocardiograma frequentemente indica a presença de uma massa suspeita, porém tem como desvantagens ser operador-dependente, ter um campo de visão limitado e dificuldade de caracterização tecidual.

A ressonância magnética cardíaca surge como uma ferramenta para confirmar a presença da massa, diferenciá-la de trombos e outras pseudomassas, além de ser útil na sua caracterização volumétrica e tecidual.

Por meio de técnicas de ponderação em T2, supressão de gordura, perfusão e realce, além da própria cineRM, pode-se realizar a caracterização tecidual das massas cardíacas de maneira a sugerir a diferenciação entre tumores malignos e benignos e, às vezes, indicar uma suspeita sobre o seu diagnóstico histológico (Figura 14).

No caso de suspeita de metástase, o exame pode ser complementado com o estudo da região suspeita do foco primário.

Figura 14: Imagens de ressonância magnética cardíaca em pacientes com tumores cardíacos. A) Imagem em realce tardio de tumor em parede anterolateral de VE, sugestivo de fibroma. B) Imagem em black-blood de um mixoma atrial aderido ao anel mitral. C) Metástase de carcinoma renal invadindo átrio direito em sequência black-blood.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A tomografia como método diagnóstico surgiu em 1973, com ampla difusão a partir da década de 1980. A sua aplicação em cardiologia iniciou-se com o advento dos tomógrafos com multidetectores (TCMD).

Atualmente existem, para uso clínico, aparelhos de 4, 8, 16, 32, 40, 64, 128, 256 e 320 detectores, sendo considerados ideais na cardiologia, equipamentos com 40 ou mais detectores.

O método utiliza radiação ionizante (Tabela 1) e contrastes iodados (80 a 120 mL, volume equivalente ao do cateterismo), e tem sua principal aplicação clínica no diagnóstico da doença coronariana.

Princípios Básicos

Consiste na emissão de um feixe de raio X no formato de hélice através do paciente que é capturado pelo detector no lado oposto. Conforme os tecidos atenuam o feixe, é gerada uma imagem pelo computador no plano axial que, posteriormente, poderá ser reconstruída em três dimensões.

A TCMD atual possui resolução temporal de até 80 a 100 ms e resolução espacial na ordem de 0,3 a 0,4mm, enquanto no cateterismo temos 0,1 a 0,2 mm e resolução temporal de 8 ms.

As imagens adquiridas são sincronizadas ao eletrocardiograma e dependem de um ritmo regular e de uma frequência cardíaca (FC) próxima de 60 bpm, sendo necessário uso de betabloqueadores quando a FC > 70 bpm.

Pausas respiratórias com duração entre 8 e 20 segundos são necessárias e sua duração depende do equipamento e da extensão da área a ser estudada.

Preconiza-se o uso de nitratos sublinguais previamente ao exame para dilatar as coronárias e, potencialmente, melhorar a qualidade da imagem obtida.

Tabela 1: Radiação dos métodos de TCMD e outros métodos em cardiologia

Escore de Cálcio

Exame de rápida obtenção e sem necessidade do uso de contraste ou controle estreito da FC. Indicado para avaliar carga aterosclerótica pela detecção de cálcio na árvore coronária.

Reclassifica o risco dos pacientes assintomáticos e com escore de Framingham intermediário ou com história familiar de doença arterial coronariana (DAC).

Valores > 100 ou do percentil 75 para a idade e o sexo acrescentam risco adicional para DAC.

Não têm utilidade, portanto, em pacientes de alto risco para DAC, como os revascularizados, diabéticos e estratificados como de alto risco pelo escore de Framingham.

Figura 15: Escore total de cálcio > 400 em paciente hipertensa com 35 anos. Artéria descendente anterior (DA ou LAD), artéria coronária direita (CD ou RCA), tronco da coronária esquerda (LM) e artéria circunflexa (CX).

Angiotomografia de Coronárias

Realizada com uso de contraste iônico (80 a 120mL) e somente adquirida em TCMD. Quanto maior o número de detectores, maior a resolução temporal do exame, portanto, menor o tempo de aquisição, o volume de contraste e o número de segmentos não analisáveis.

Os TCMD de 16 detectores apresentam menores sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo quando comparado à TCMD de 64 detectores, em decorrência do maior percentual de segmentos analisáveis (86% vs. 96%, respectivamente).

Limitam a análise calcificação acentuada, clipes cirúrgicos metálicos e vasos < 1,5 mm.

Tabela 2: Resumo das principais indicações da angiotomografia de coronárias

Figura 16: Em A, observa-se angiotomografia com reconstrução tridimensional, demonstrando lesão em porção proximal de DA. Em B, visualiza-se a lesão ao cateterismo. Em C, reconstrução curva da angiotomografia visualizando a lesão da DA.

DA = descendente anterior; Cx = artéria circunflexa; CD = coronária direita; Dg = artéria diagonal; Mg = artéria marginal.

Figura 17: A e B representam anomalia do tronco da coronária esquerda, com origem em seio coronariano direito e com trajeto interarterial (trajeto maligno). Em C e D, observa-se origem de DA em seio coronariano direito, porém contornando anteriormente o tronco da artéria pulmonar (trajeto benigno). Verifica-se ainda trajeto anômalo de Cx retroaórtico nesta figura.

TCE = tronco de coronária esquerda; DA = descendente anterior; Cx = artéria circunflexa; CD = coronária direita; Ao = aorta; TP = tronco da artéria pulmonar; Dg = artérias diagonais; MgD = artéria marginal direita.

Avaliação de Enxertos pela Tomografia Computadorizada

A análise de enxertos utiliza maior volume de contraste (150 mL) e de pausa inspiratória (17 a 22 s). A acurácia na avaliação isolada da perviedade dos enxertos é similar na TCMD de 16 detectores ou superior.

Apresenta alta acurácia para avaliar patência do enxerto (Figura 18), devido ao seu maior calibre e sua baixa movimentação (sensibilidade de 85 a 100% e especificidade de 95 a 100%).

Figura 18: A, B e C demonstram diferentes enxertos (arteriais e venosos) pérvios em paciente revascularizado por reconstrução tridimensional da angiotomografia de coronárias.

DA = descendente anterior; CD = coronária direita; Mg = artéria marginal; MM = artéria mamária; PS = ponte de safena.

Avaliação de Stents pela Tomografia Computadorizada

Os stents apresentam melhor avaliação com a utilização de filtros específicos. Idealmente deve ser realizada com TCMD no mínimo com 64 detectores.

A qualidade depende da localização, do tamanho, do material e da espessura da malha do stent. Stents com diâmetros maiores que 3 mm, localizados no território de descendente anterior (local de menor movimentação), têm valor preditivo negativo de 99% na avaliação de reestenose.

Apresenta acurácia moderada na avaliação de estenose intrastent, com valores médios de sensibilidade e especificidade de 81 e 89%, respectivamente. Valor preditivo negativo médio de 97% e apenas 47% de valor preditivo positivo (Figura 19).

Figura 19: Em A, visualiza-se longo stent em coronária direita por meio da reconstrução tridimensional na angiotomografia. Em B, em reconstrução curva, observa-se stent em CD pérvio e sem redução luminal. Em C, também se observa trombose intrastent (aumento de densidade intrastent) com afilamento do fluxo em porção distal da DA.

CD = coronária direita; DA = descendente anterior; Dg = artéria diagonal; VP = artéria ventricular posterior.

Utilidade da Angiotomografia no Pronto-socorro

A TCMD identifica lesões obstrutivas em pacientes com suspeita de síndromes coronarianas agudas com 87% de acurácia. Recentes estudos mostram valor preditivo negativo de 100% para evento coronariano em 5 meses após uma TCMD coronariana normal em unidades de dor torácica (Tabela 3).

É útil no descarte triplo (triple role out), ou seja, possibilidade de avaliar dissecção de aorta, tromboembolismo pulmonar e síndrome coronariana aguda numa única aquisição em pacientes com dor torácica nas unidades de emergência.

Aplicações Não-coronárias da Tomografia Cardíaca e Perspectivas

  Avaliar alterações do pericárdio em pacientes com cistos, calcificações pericárdicas ou com contraindicação à avaliação por ressonância cardíaca.

  Avaliar função global e segmentar ventricular e auxiliar o planejamento na ablação de arritmias.

  Avaliar perfusão miocárdica, reduzir radiação (4 a 5 mSv) com advento da TCMD de 320 detectores, detectar fibrose miocárdica, avaliar valvas nativas e próteses valvares (Figura 20) e avaliar, por densidade, a placa vulnerável.

Figura 20: Visualização biplanar de prótese de Saint-Judes em válvula mitral (A). Em B, prótese isolada em reconstrução tridimensional.

AO = aorta; AE = átrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo.

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LEITURA RECOMENDADA

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