Influenza H1N1 – Diagnóstico e Tratamento – Atualização 2013

Especialidades: Infectologia / Medicina de Família / Medicina de Emergência / Pediatria

Introdução

A influenza A é uma doença respiratória causada pelo vírus tipo A que normalmente provoca surtos de gripe entre os suínos. Assim como todos os outros vírus influenza, os vírus influenza da gripe suína sofrem mutações constantemente. Além de serem infectados pelos vírus influenza suínos, sendo o subtipo mais comum o subtipo H1N1, os porcos podem ser infectados por vírus influenza aviários ou humanos. Quando estes diferentes tipos de vírus influenza infectam os porcos, o DNA dos vírus pode sofrer recombinação (troca de genes) e um novo vírus – com características do influenza humano, aviário e suíno – pode surgir.

Entre março e abril de 2009, uma epidemia inicial foi detectada no México, e casos subsequentes começaram a aparecer em outros países. Em junho de 2009, a Organização Mundial da Saúde (OMS) decretou a ocorrência de uma pandemia em estágio 6 (mais alto nível), indicando a difusão do vírus em nível de comunidade em pelo menos 2 continentes. A pandemia foi declarada encerrada pela OMS em agosto de 2010.

Quadro clínico

A influenza pode ocorrer em qualquer época do ano, mas é mais frequente nos meses do outono e inverno (março a agosto), quando as temperaturas caem, principalmente nas regiões sul e sudeste do país.

O subtipo do vírus da influenza A (H1N1) é transmitido de pessoa a pessoa, principalmente por meio da tosse ou espirro e secreções respiratórias de pessoas infectadas.

O período de incubação da influenza varia em média de 1 a 4 dias, porém pode chegar a 7 dias. O período de transmissão em adultos ocorre entre 24 horas antes do início dos sintomas e dura até 3 dias após o final da febre, o que em média é um período de 7 dias no total. Nas crianças, o período de transmissão é mais longo, podendo durar até 10 a 14 dias; em pacientes imunossuprimidos, não há dados definitivos, mas este período pode ser ainda maior, durando até meses.

O quadro clínico habitual é de episódio febril agudo (T = 37,8°C) que começa a melhorar após 2 ou 3 dias. Por volta do 6º dia de evolução, a febre tende a ceder por completo. A febre está presente na maior parte dos casos, com alguns estudos mostrando prevalência de 95%.

Os demais sintomas associados ao quadro são variáveis, sendo alguns mais frequentes no quadro clínico (Tabela 1). Estes sintomas podem persistir mais tempo que a febre, em geral por mais 3 a 4 dias após o final desta, e em raros casos podem perdurar por algumas semanas. O mais comum é que o quadro clínico completo dure por volta de 7 dias. Em crianças, é mais comum ocorrer linfadenopatia cervical durante o quadro clínico.

Tabela 1. Sintomas no quadro clínico do H1N1

Alguns achados são compatíveis com complicações ou agravamento do quadro clínico. Persistência ou aumento da febre por mais de 3 dias pode sugerir pneumonia primária pelo H1N1 ou pneumonia bacteriana secundária. O achado mais comum nas formas graves tende a ser a hipoxemia.

Alguns grupos de pacientes são mais sujeitos a complicações associadas à influenza H1N1 (Tabela 2) devido a extremos de idade, comorbidades de risco e de forma importante no grupo de gestantes e puérperas.

Tabela 2. Grupos de risco para complicações

Estes grupos estão mais sujeitos às complicações (Tabela 3). Dentre estas, a pneumonia bacteriana secundária é responsável por 25% dos óbitos.

Tabela 3. Complicações do influenza H1N1

Quadro laboratorial

As alterações de exames que podem ser encontradas nestes casos são inespecíficas, porém podem auxiliar na suspeita diagnóstica. A alteração laboratorial mais frequente é o aumento do DHL que ocorre em 100% dos casos. Também são comuns a linfopenia e o aumento de CPK, normalmente = 2 a 3 vezes o valor de base. Cerca de metade dos casos apresentam aumentos discretos de transaminases. Outros achados laboratoriais incluem anemia, leucopenia ou leucocitose, trombocitopenia ou trombocitose.

Os quadros graves apresentam alterações radiológicas pulmonares com frequência, normalmente um infiltrado bilateral. Em estudos com tomografia de tórax, fica evidente o predomínio nos campos inferiores e infiltrado peri-hilar com opacidades em vidro fosco, envolvendo 3 ou mais campos pulmonares na maioria dos casos.

Diagnóstico

Síndrome gripal

Diagnóstico em adultos

1.    Febre de início súbito (mesmo referida), acompanhada de tosse ou dor de garganta.

2.    Associada a pelo menos um destes: cefaleia, mialgia ou artralgia.

3.    Ausência de outro diagnóstico específico.

Diagnóstico em crianças < 2 anos

Valem os mesmos critérios dos adultos ou:

      Febre de início súbito (mesmo referida).

      Presença de sintomas respiratórios: tosse, coriza, obstrução nasal.

      Ausência de outro diagnóstico específico.

Síndrome respiratória aguda grave

Indivíduo de qualquer idade com síndrome gripal associada a:

      Dispneia, desconforto respiratório, taquipneia.

      Saturação de oxigênio < 95% em ar ambiente.

      Descompensação de doença de base.

      Hipotensão.

      Em crianças: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

Diagnóstico laboratorial

O teste não é recomendado como rotina para todo caso, devendo ser reservado a pacientes com quadro suspeito e necessidade de hospitalização. O teste laboratorial recomendado pela OMS para a detecção qualitativa do influenza A H1N1 é a PCR. Para a realização do teste, devem ser coletados swabs combinados de nasofaringe e orofaringe. Pacientes entubados devem ser submetidos a coleta de aspirado nasotraqueal. A PCR tem sensibilidade de 99,3% e especificidade de 92,3%.

Tratamento

Síndrome gripal em paciente sem fator de risco para complicação

O paciente deve ser orientado a utilizar medicamentos sintomáticos, antitérmicos e manter hidratação oral adequada. Não está indicada internação hospitalar, e todos os pacientes com síndrome gripal devem ser orientados para retornar ao serviço de saúde em caso de piora do quadro clínico.

O uso de oseltamivir (Tamiflu®) não é indicado de rotina para este grupo de pacientes.

Síndrome gripal em paciente com fator de risco para complicação

O paciente deve ser orientado a utilizar medicamentos sintomáticos, antitérmicos e manter hidratação oral adequada. A internação hospitalar neste grupo não é obrigatória e depende do julgamento clínico. Em caso de orientação de tratamento domiciliar, todos os pacientes devem ser orientados para retornar ao serviço de saúde em caso de piora do quadro clínico.

O uso de oseltamivir (Tamiflu®) está indicado neste grupo; deve ser prescrito de forma empírica, independentemente de situação vacinal, não sendo necessária confirmação laboratorial. Idealmente, a terapêutica deve ser iniciada nas primeiras 48 horas de sintomatologia. O papel do oseltamivir é diminuir tempo de sintomas e chance de complicações neste grupo de pacientes. O tratamento com oseltamivir não é contraindicado na gestação (categoria C); não há relatos de malformações e há boa relação risco vs. benefício.

Síndrome respiratória aguda grave

Neste grupo, está indicada internação hospitalar, com prescrição de sintomáticos, antitérmicos, hidratação vigorosa sempre que necessário e oxigenioterapia de suporte. Todo caso de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) hospitalizado deve ser notificado (Sinan influenza Web). Pacientes com hipotensão persistente após reposição volêmica, insuficiência respiratória ou outras disfunções orgânicas devem ser internados preferencialmente em UTI.

O uso de oseltamivir (Tamiflu®) está indicado neste grupo e deve ser prescrito de forma empírica, independentemente de situação vacinal, não sendo necessária confirmação laboratorial. A despeito de ser recomendado nas primeiras 48 horas de sintomatologia, o oseltamivir pode apresentar benefícios nestes pacientes mesmo até 10 dias após o início dos sintomas. A literatura descreve impacto em gravidade e mortalidade com o uso de oseltamivir nestes pacientes. Entretanto, este é um dado controverso, uma vez que a literatura aponta benefícios bastante objetivos quando comparada a terapia precoce com até 48 horas versus terapia tardia acima de 48 horas em pacientes hospitalizados. Por outro lado, quando estudados pacientes críticos (com indicação de UTI), há benefício de mortalidade quando administrado o oseltamivir mesmo após 48 horas de sintomas. Na possibilidade de coleta de amostras para detecção laboratorial, o procedimento deve ser realizado preferencialmente antes da primeira dose de oseltamivir e em pacientes com até 7 dias de início dos sintomas. Lembrar que o tratamento com oseltamivir não é contraindicado na gestação (categoria C).

Devido ao grande número de pneumonias bacterianas secundárias e por estas serem causa importante de mortalidade, recomenda-se que estes pacientes hospitalizados recebam tratamento empírico conjunto para pneumonia de comunidade.

Um tratamento que parece ter benefício nos pacientes que desenvolvem Desconforto Respiratório Agudo, porém deve ser feito em centros especializados, é o uso de ECMO (extracorporeal membrane oxygenation). O uso de corticoides ou de n-acetil-cisteína não é indicado no tratamento destes pacientes.

Uma opção ao uso de oseltamivir é outro inibidor de neurominidase chamado zanamivir (Relenza®). Seu uso é inalatório. A indicação de zanamivir somente está autorizada em casos de impossibilidade clínica da manutenção do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®). O zanamivir é contraindicado em menores de 5 anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doença respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo. O zanamivir não pode ser administrado para paciente em ventilação mecânica porque essa medicação pode obstruir os circuitos do ventilador.

Tabela 4. Doses do oseltamivir e zanamivir no tratamento

A dose do oseltamivir deve ser ajustada no caso de insuficiência renal. Com clearance de creatinina menor que 30 mL/min, a dose deve ser 75 mg a cada 24 horas. Em hemodiálise, a dose deve ser 30 mg após cada sessão de hemodiálise e, em diálise peritoneal, a dose é de 30 mg, 1 vez/semana.

Dobrar a dose do oseltamivir para 150 mg a cada 12 horas para pacientes muito graves, como os imunocomprometidos. A efetividade não é comprovada, mas os poucos dados existentes sugerem que a dose é bem tolerada e que pode haver benefício. Nestes casos, também pode-se prolongar o uso por mais de 5 dias.

Medidas preventivas

Controle de infecção em pacientes hospitalizados

A implementação das precauções padrão constitui a principal medida de prevenção da transmissão entre pacientes e profissionais de saúde e deve ser adotada no cuidado de todos os pacientes:

      higienização das mãos antes e após contato com o paciente;

      uso de avental e luvas no contato com sangue e secreções;

      uso de máscara e óculos se houver risco de respingos;

      fazer descarte adequado de resíduos.

Devem ser implantadas as precauções para gotículas, para pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por influenza:

      uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente, e substituí-la a cada contato com o paciente;

      higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (água e sabão ou álcool gel);

      uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte;

      limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção, nebulização);

      uso de dispositivos de sucção fechados.

Em caso de situações de alto risco de gerar aerossóis partículas < 5 mcm, que podem ficar suspensas no ar por longos períodos (p. ex., intubação, sucção, nebulização), recomenda-se:

      uso de equipamentos de protec¸a~o individual – EPI (avental, luvas, óculos e máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3) pelo profissional de saúde durante o procedimento de assistência ao paciente;

      manter o paciente preferencialmente em quarto privativo;

      uso de máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de saúde ao entrar no quarto;

      uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte.

Vacinação

A proteção conferida pelas vacinas pode variar entre 50 e 90% em pessoas saudáveis, dependendo da similaridade entre as cepas incluídas nas vacinas e as cepas circulantes. A proteção é menor nos extremos de idade e em imunocomprometidos; entretanto, diversos demonstraram que a vacinação contra a influenza reduz em, aproximadamente, 50% as hospitalizações e mortes pela doença e suas complicações, mesmo nos idosos e em grupos que apresentam comorbidades, particularmente em períodos de maior circulação do vírus.

Normalmente, os grupos prioritários para vacinação são crianças de 6 meses a 2 anos, gestantes, puérperas, profissionais da saúde, povos indígenas, indivíduos com 60 anos ou mais, população carcerária e portadores de doenças crônicas, conforme painel do Ministério da Saúde:

      asma em uso de corticoides inalatório ou sistêmico (moderada ou grave);

      doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);

      bronquiectasia;

      fibrose cística;

      doenças intersticiais do pulmão;

      displasia broncopulmonar;

      hipertensão arterial pulmonar;

      crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade;

      doença cardíaca congênita;

      hipertensão arterial sistêmica com comorbidade;

      doença cardíaca isquêmica;

      insuficiência cardíaca;

      doença renal nos estágios 3,4 e 5;

      síndrome nefrótica;

      paciente em diálise;

      atresia biliar;

      hepatites crônicas;

      cirrose;

      condições em que a função respiratória pode estar comprometida pela doença neurológica;

      AVC, paralisia cerebral, esclerose múltipla e condições similares;

      doenças hereditárias e degenerativas do sistema nervoso ou muscular;

      deficiência neurológica grave;

      diabetes melito tipos I e II em uso de medicamentos;

      imunodeficiência congênita ou adquirida;

      imunossupressão por doenças ou medicamentos;

      obesidade grau III;

      transplantados de órgãos sólidos;

      transplantados de medula óssea.

Quimioprofilaxia

Os medicamentos têm efetividade de 70 a 90% quanto à prevenção do H1N1 e são adjuvantes à vacinação. Entretanto, não deve ser feita quimioprofilaxia indiscriminada pelo risco de indução de resistência viral.

As indicações para quimioprofilaxia são:

      pessoas com risco elevado de complicações não vacinadas ou vacinadas há menos de 2 semanas, após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza;

      crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, que necessitam de uma segunda dose de vacina com intervalo de 1 mês para serem consideradas vacinadas. Aquelas com condições ou fatores de risco e que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a 1ª e a 2ª dose ou com menos de 2 semanas após a 2ª dose deverão receber quimioprofilaxia se tiverem comorbidades ou se tiverem menos de 2 anos de idade;

      pessoas com graves deficiências imunológicas (p. ex., pessoas que usam medicamentos imunossupressores, pessoas com Aids com imunodepressão avançada) ou outros fatores que possam interferir na resposta à vacinação contra a influenza, após contato com pessoa com infecção;

      profissionais de laboratório não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI;

      trabalhadores de saúde não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI;

      residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição.

Tabela 5. Doses do oseltamivir e zanamivir na quimioprofilaxia

Bibliografia

1.    Brasil. Ministério da Saúde. Informe técnico da Campanha Nacional contra influenza 2013, Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Imunizações. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_tecnico_campanha_influenza_2013_svs_pni.pdf.

2.    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo de Tratamento de Influenza 2013. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2013/Mai/16/protocolo_manejo_influenza_miolo_final3.pdf.

3.    Organização Mundial da Saúde. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses – Revised February 2010. Disponível em: www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_guidelines_pharmaceutical_mngt.pdf

4.    Brandão Neto, Rodrigo Antonio. Pneumonia domiciliar associada a infecção pelo pAH1N1 2009 em hospital terciário: frequência, características clínico-laboratoriais e aplicação de escores para predizer diagnóstico e prognóstico. Tese (doutorado) – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2012.

5.    Thorner AR. Treatment and prevention of pandemic H1N1 influenza ('swine influenza'). www.uptodate.com.

6.    Tamiflu, bula. Disponível em: www.medicinanet.com.br/conteudos/medicamentos/411/oseltamivir.htm.

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