Tireotoxicose

Introdução

O termo tireotoxicose, ou hipertireoidismo, refere-se às manifestações bioquímicas e fisiológicas das quantidades excessivas de hormônios tireoidianos, enquanto o termo hipertireoidismo significa especificamente o aumento da síntese de hormônios da tireoide e sua secreção. Os dois principais hormônios são sintetizados e liberados pela tireoide: a tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3). T4 é um pró-hormônio e está presente em concentrações mais elevadas do que o T3, que é biologicamente ativo através da interação com receptores específicos.

Os receptores nucleares de hormônios tireoidianos estão presentes em quase todos os tecidos humanos. O T3 regula a produção de energia e a taxa metabólica e tem profundas internações com a função cardíaca, hepática e neuromuscular e importância no crescimento e desenvolvimento fetal e pós-natal.

O hipertireoidismo é uma doença comum, por exemplo, nos EUA a prevalência na população é de 1,3 % e no Reino Unido a prevalência é de aproximadamente  2% em mulheres e 0,2 % em homens. Nos EUA, a incidência é de 0,38-0,8 casos por 1000 mulheres/ano, já na Escócia ocorrem 0,77 por 1.000 mulheres por ano e 0,14 casos a cada 1.000 homens por ano. A Incidência aumenta com idade e é maior em populações caucasianas e em áreas com deficiência de iodo. Um estudo com quase 6.000 participantes acima de 65 anos o hipertireoidismo não diagnosticado era incomum ocorrendo em 0,3% dos participantes e hipertireoidismo subclínico ocorrendo em 2,1% dos casos.

Fisiopatologia

Vários distúrbios podem potencialmente evoluir com hipertireoidismo. Podemos dividir as etiologias do hipertireoidismo a partir do ponto de vista patogênico em hipertireoidismo associado com captação aumentada de radioiodo, ou captação diminuída de radioiodo.

Os pacientes com hipertireoidismo associado com captação aumentada de radioiodo indicam síntese aumentada de hormônio tireoidiano, enquanto os pacientes que apresentam captação diminuída apresentam inflamação e destruição do tecido tireoidiano, com liberação de hormônio pré-formado.

Etiologia

A tireotoxicose pode ser associada com hipertireoidismo ou pode ocorrer na ausência de um aumento da secreção hormonal tireoidiana. A causa mais comum de tireotoxicose é a Doença de Graves, em que autoanticorpos podem se ligar e estimular a produção tireotropina, também chamado de hormônio tireoestimulante ou TSH. Os receptores que se encontram na superfície das células foliculares da tiroide são estimulados, o que resulta em excesso de produção de T3 e T4. A segunda causa mais comum é superprodução de hormônios da tireoide autônoma por um adenoma tóxico solitário ou pelo bócio multinodular tóxico, quando temos múltiplos nódulos autônomos na tireoide. A frequência destas causas varia de acordo com a ingestão de iodo. A Doença de Graves é responsável por cerca de 80% dos casos de hipertireoidismo em áreas de adequada ingestão de iodo, o bócio nodular tóxico é responsável por 50% dos casos em áreas de baixa ingestão de iodo. A tireoidite é uma situação em que a destruição das células tireoidianas provoca a liberação de hormônios da tireoide na circulação, e corresponde a cerca de 10 % dos casos de tireotoxicose.

Outras causas incluem hormônio tireoidiano exógeno em excesso, o hipertireoidismo induzido por drogas, adenomas hipofisários secretores de TSH (raros) e resistência pituitária ao hormônio tireoidiano. A tabela 1 específica as principais causas de hipertireoidismo.

A Doença de Graves é uma das  doenças autoimunes mais comuns, frequentemente ocorre com outras desordens autoimunes associadas, tais como artrite reumatoide, o que sugere patogênese em comum. Quase metade das pessoas com Doença de Graves tem história familiar de disfunção da tireoidiana, consistente com uma forte influência genética. Estudos com gêmeos sugerem que 80 % dos fatores para seu aparecimento podem ser atribuídos a fatores genéticos e os outros 20 % são associados com fatores ambientais.

Estudos genéticos mostraram uma associação entre o receptor de TSH (TSHR) e alteração genética na expressão da isoforma do mRNA. A infecção por Yersinia enterocolítica pode estar envolvidos na patogênese da Doença de Graves por mimetismo molecular com receptores TSH-RaB. Outros fatores ambientais têm ainda de ser identificados, exceto pelo tabagismo, que é um fator de risco bem estabelecido para o hipertireoidismo pela Doença de Graves.

Manifestações clínicas

O excesso de hormônios tireoidianos afeta diferentes sistemas, estes efeitos são causados por consumo de T3 por transportadores de membrana, interação do T3 intracelular e com os receptores nucleares que regulam a transcrição de muitos gentes. O T3 tem ações também não genômicas e o excesso de T3 leva a um em aumento da atividade beta-adrenérgica.

Sinais e sintomas cardiovasculares muitas vezes predominam e aumento da frequência cardíaca e da atividade ectópica supraventricular são vistas em pacientes com corações saudáveis. As principais manifestações do hipertireoidismo são sumarizadas na tabela 2.

Tabela 2: Manifestações da tireotoxicose

A fibrilação atrial é um preditor independente de mortalidade nestes pacientes e é uma das consequências mais graves e evidente em 6% dos casos, com evolução para eventos embólicos, nestes pacientes, em 10 a 40% dos casos. Um estudo retrospectivo populacional mostrou que 8,3 % dos participantes com hipertireoidismo tiveram um novo diagnóstico de fibrilação atrial  em um prazo de 30 dias do diagnóstico de hipertireoidismo. Estes estudos mostraram que idade, sexo masculino e doença cardiovascular subjacente são fatores de risco para o desenvolvimento de fibrilação atrial.

Além disso, uma combinação de resistência vascular sistémica diminuída, aumento do retorno venoso, contratilidade do miocárdio e diminuição da pressão de oxigênio leva à redução da reserva funcional cardíaca e diminuição da capacidade de exercício devido a um aumento insuficiente no débito cardíaco. Insuficiência cardíaca de alto débito e posteriormente, caso miocardiopatia se desenvolva pode ocorrer diminuição de fração de ejeção e insuficiência cardíaca sistólica.

O hipertireoidismo está associado ao aumento de mortalidade cardiovascular em estudos realizados no Reino Unido, na Finlândia e nos EUA, e está ligado a um aumento da incidência de eventos embólicos e acidente vascular cerebral, doença isquêmica coronariana e insuficiência cardíaca.

A capacidade de exercício reduzida ocorre não só pelas anormalidades cardiovasculares, mas também pela alteração da função muscular respiratória, redução da massa muscular e força.

A paralisia periódica familiar tireotóxica  é uma complicação grave caracterizada por paralisia muscular e hipocalemia devido a um grande shift intracelular de potássio. A incidência anual é de até 2%, em asiáticos com tireotoxicose e pode ocorrer sem hipocalemia.

O envolvimento ocular pode estar presente na Doença de Graves, as manifestações incluem o olhar fixo e o lid-lag (a esclera pode ser vista acima da íris, quando o paciente olha para baixo), em pacientes com Doença de Graves podem apresentar oftalmopatia com proptose do globo ocular, causando o exoftalmo, edema e hiperemia conjuntival e periorbitária que são características da doença.

O pelo dos pacientes costuma estar quente e com sudorese profusa, devido à calorigênese aumentada. As unhas se tornam amolecidas e onicólise pode ocorrer, o cabelo se torna fino e esparso, caso outras doenças autoimune estejam associadas vitiligo e alopecia areata podem aparecer. No caso de pacientes com doença de graves, uma dermopatia infiltrativa denominada de mixedema pré-tibial é diagnóstica da Doença de Graves.

Outras complicações diversas incluem anemia (que tem uma prevalência em tireotoxicose de 22 %) distúrbios de ejaculação.

Os sintomas, com exceção do caso da tempestade tireotóxica, costumam se associar com a gravidade bioquímica da tireotoxicose. A tempestade tireotóxica é uma manifestação extrema da tireotoxicose que é discutida em outras seções.

Diagnóstico laboratorial

A tireotoxicose é uma doença definida laboratorialmente. A dosagem do TSH é o exame de maior sensibilidade para o diagnóstico e o teste de triagem mais apropriado para excluir tireotoxicose. Em um ensaio sensível o TSH será indetectável por causa do feedback negativo da tiroide aos hormônios na hipófise anterior. A acurácia diagnóstica é melhorada se a concentração sérica de T4 livre é medida ao mesmo tempo. As concentrações de T4 livre são aumentadas em quase todos os casos de hipertireoidismo,se o T4 livre é normal e o TSH é baixo, deve ser medido o T3 livre para identificar o potencial de T3 toxicose.

Em algumas circunstâncias, como na gestação, ocorre aumento fisiológico da globulina transportadora de tiroxina, resultando em medidas imprecisas de T4 livre e T3 livre.

Se os valores de TSH não são reduzidos, pode-se descartar tireotoxicose, exceto raras situações como tumores da hipófise que secretam TSH, e síndromes de resistência ao hormônio da tireoide. O inverso não é verdadeiro, pois baixas concentrações de TSH podem ser atribuídas a diversas causas, por exemplo, as doenças não tireoidianas e drogas, como glicocorticoides e dopamina .

Se um paciente tem altas concentrações de T4 livre e T3 livre e TSH indetectável , nenhum outra exame diagnóstico é necessário.

Alterações de exames inespecíficos podem ocorrer, como elevação de cálcio e fosfatase alcalina (aumento de atividade osteoclástica) e hiperglicemia. Em pacientes com tempestade tireotóxica pode aparecer leucocitose, mesmo sem evidência de infecção e ocasionalmente os pacientes com reserva adrenal inadequada podem precipitar o aparecimento de crise addisoniana e seus achados laboratoriais característicos (mais comum nos casos de Doença de Graves).

Diagnóstico diferencial

A causa subjacente da tireotoxicose pode ser óbvia pela história clínica, particularmente se as manifestações extratiroidianas da Doença de Graves, como o exoftalmo e o mixedema pré-tibial estão presentes. Caso exista dúvida sobre a etiologia pode ser realizada cintilografia de captação da tireoide. A captação é tipicamente baixa em tireoidite silenciosa, hipertireoidismo induzido por iodo, tireotoxicose factícia, ovarii struma e câncer de tireoide metastático. O exame pode mostrar ainda captação por nódulos autônomos e no caso da Doença de Graves por captação difusa. A utilidade destes exames para o diagnóstico etiológico é entretanto limitada. O diagnóstico de Doença de Graves pode ser realizado pela mensuração de anticorpos TSH-RaB, mas este teste não é amplamente utilizado. Os anticorpos antitireoperoxidase estão presentes em cerca de 75% dos casos de Doença de Graves e podem ajudar a diferenciação etiológica.

A tireotoxicose induzida por amiodarona do tipo 1 ocorre em paciente com patologia tireoidiana prévia; como doença de graves ou bócio multinodular tóxico; ocorrendo devido a sobrecarga de iodo oferecida à glândula, na tireotoxicose do tipo 2, por sua vez, o que ocorre é uma tireoidite destrutiva da glândula com liberação de hormônios para circulação sistêmica. A diferenciação entre os dois tipos de tireotoxicose induzida por amiodarona é difícil, os pacientes com a tireotoxicose do tipo 1 apresentam alterações secundárias à doença tireoidiana como exoftalmo, embora pequenos bócios possam ser encontrados na tireotoxicose do tipo 2. A única maneira fidedigna de diferenciar entre os dois tipos de tireotoxicose é através da cintilografia de captação da tireoide, sendo a captação normal ou aumentada na tipo 1 e baixa ou ausente na tipo 2.

Tratamento

O tratamento é dependente da etiologia. Na Doença de Graves existe a possibilidade de três tipos de tratamento que são as drogas antitireoidianas, radioiodoterapia ou cirurgia.

A radioioterapia é o tratamento preferido nos EUA, enquanto as drogas antitireoidianas são preferidas na Europa. Um estudo prospectivo randomizado comparando o grau de satisfação entre os tratamentos mostrou 90 % de satisfação do paciente, sem diferença do tempo para atingir eutireoidismo e taxas similares de absenteísmo nas três modalidades de tratamento. Outro estudo randomizado mostrou qualidade em longo prazo de vida semelhante com todas as opções de tratamento, apesar de iodo radioativo ser associado ao menor custo.

O tratamento deve ser adaptado para cada paciente e levar em conta a probabilidade de remissão com drogas antitireoidianas, potencial futuro de gestações, tamanho do bócio e a presença de comorbidades, bem como a preferência do paciente .

Antitireoidianos

O tratamento clínico é realizado com as tionamidas que inibem a síntese dos hormônios tireoidianos. Podendo ser o usado o propiltiluracil ou o tapazol. Sua ação principal é inibir a organificação de iodeto e acoplamento de iodotironinas e, portanto a síntese de hormônios da tireoide. O Propltiouracil também inibe monoiodinação periférica de T4 em T3, mas o efeito parece pouco relevante, o tapazol ou metimazol é considerado a droga de escolha principalmente por sua comodidade posológica, aumentando a aderência, pois a medicação pode ser tomada uma vez por dia, ao passo que o propiltiouracil necessita ser administrado duas ou três vezes por dia.

As drogas antitireoidianas podem ser usadas em curto prazo para se preparar para o tratamento com iodo radioativo ou cirurgia ou em longo prazo com o objetivo de indução da remissão duradoura. O metimazole e o tapazol são os mais efetivos para restauração rápida do eutireoidismo.

A dose inicial recomendada de tapazol é de 10-20 mg por dia, a dose equivalente de propiltiouracil é 50-100 mg duas a três vezes ao dia, mas pacientes graves necessitam de doses mais elevadas. Através da utilização desta abordagem, a maioria dos pacientes em concentração de T4 livre normalizada após 8-12 semanas.

A dose do propiltiluracil usual é de 200-900 mg dia, excepcionalmente doses até 1.200 mg dia são usadas para o tratamento do hipertireoidismo.

A principal causa de falha de tratamento de falha é a má-aderência. A função tireoidiana deve ser avaliada inicialmente a cada 4-6 semanas, uma vez que um estado de hipotireoidismo pode aparecer se a dose de tratamento não é reduzida. O T4 livre sérico normaliza, mas o TSH pode permanecer suprimido por semanas ou meses depois de T4 livre se normalizar, não sendo necessário aumento da dose. Quando o TSH sobe acima da faixa de referência é necessária uma redução da dose. Uma vez que o metimazol estiver em dose de manutenção de 5-10 mg por dia, as variáveis ??bioquímicas podem ser monitorizados com menor frequência (a cada 2-3 meses) .

A remissão da Doença de Graves é definida por função tireoidiana normal após um ano após a retirada da droga, em seguida, o tratamento deve continuar por 12-18 meses, pois cursos mais curtos estão associados a maiores taxas de recidiva.

Alguns autores recomendam realizar bloqueio total da secreção da tireoide com altas doses de antitireoidianos em combinação com a reposição de T4 terapia. No entanto, uma meta-análise mostrou que essa estratégia não melhora as taxas de remissão em comparação com a titulação da dose, mas está associada ao aumento de efeitos colaterais como erupções cutâneas e agranulocitose.

A mensuração dos títulos de TSH-RaB pode indicar a probabilidade de recidiva, mas tem baixo valor preditivo antes do tratamento, dados preliminares sugerem que tratamentos adjuvantes com suplementação de iodo ou colestiramina melhoram as taxas de controle ou remissão do hipertireoidismo.

Em geral, a taxa de remissão de Doença de Graves é inferior a 50 % em estudos clínicos e de cerca de 30 % no ambiente clínico real.

Fatores que predizem baixa probabilidade de remissão incluem doença bioquímica grave, sexo masculino, idade jovem (< 40 anos), altas concentrações de anticorpos TSH-RaB, presença de grande bócio e tabagismo.

Estes fatores de prognóstico podem levar a uma preferência pelo tratamento com iodo radioativo ou cirurgia. Efeitos colaterais ocorrem em cerca de 3% dos pacientes em uso de antitireoidianos, mas a maioria é menor e transitório. A agranulocitose, definida como neutrófilos abaixo de 500 céls/mm³, é a mais temida complicação grave, ocorrendo em 0,2 -0,5% dos pacientes (geralmente dentro dos primeiros 2-3 meses de tratamento), e pode ocorrer independente da dose, duração do tratamento e exposição prévia à droga antitireoidiana. A agranulocitose é uma reação idiossincrática, mas mais frequente com doses maiores de antitireoidianos.

Os pacientes que recebem medicamentos antitireoidianos devem ser avisados do risco de agranulocitose e instruídos a realizar um hemograma completo urgente se desenvolver uma dor de garganta ou febre (a mais comum apresentação). A monitorização de rotina de sangue completo é pouco custo-efetiva.

O Propiltiuracil (PTU) pode causar vasculite ANCA positiva e síndromes lúpus-like, riscos que aumentam com a duração do tratamento, tanto o PTU como o tapazol pode levar a hepatotoxicidade, que no caso do metimazol é principalmente colestática e transitória, mas no caso do PTU pode evoluir com insuficiência hepática fulminante. O FDA considera que o PTU não deve mais ser a primeira linha de tratamento, exceto gestantes no primeiro trimestre da gestação.

Em pacientes com tireotoxicose severa ou tempestade tireoidiana devem ser utilizados os beta-bloqueadores para melhora dos sintomas como tremor, palpitações e ansiedade, que podem ainda ser considerados nos casos sintomáticos leves. A resposta varia pouco entre os diferentes beta-bloqueadores. O tratamento com uma droga de ação prolongada é preferível e pode ser continuada até o eutireoidismo for restaurado pelos antitireoidianos,  beta-bloqueadores podem ser o único tratamento necessário em casos transitórios, ou antes da utilização de iodo radioativo como terapia  de primeira linha.

A radioiodoterapia pode ser usada como tratamento de primeira linha em Doença de Graves e é o tratamento de escolha na recidiva da doença, em pacientes muito sintomáticos ao tratamento prévio com antitireoidianos por três a oito semanas pode ser necessário. Contraindicações são gestação, lactação, desejo de gravidez dentro dos próximos seis meses, suspeita ou diagnóstico de câncer de tireoide coexistente e incapacidade de cumprir com os regulamentos de proteção contra radiação.

O iodo radioativo é uma modalidade de tratamento segura e rápida, mas frequentemente associada com hipotireoidismo. O objetivo da terapia com iodo radioativo é devolver o paciente para um estado eutiroide (com ou sem tratamento de T4).

Muitos investigadores têm procurado um método para calcular a dose de iodo radioativo necessária para curar o hipertireoidismo (e evitar hipotireoidismo) baseando-se em fatores como o tamanho da tireoide ou captação do isótopo.

Estudos prospectivos demonstraram que o uso de uma dose calculada não tem vantagens em relação a uma dose fixa em termos de resultado.

Uma única dose, fixa de 400-600 MBq é uma possibilidade, geralmente doses mais baixas são associadaa a uma maior taxa de falha e uma necessidade de novas doses de radiação.

Vários fatores preveem a necessidade de uma segunda dose (tipicamente dada 6-12 meses após a primeira), tal como sexo masculino, T4 livre e bócio grande. Devido ao risco de hipotireoidismo, a função da tireoide deve ser verificada a cada 4-6 semanas. Uma vez que o estado de eutireoidismo for alcançado, os testes de função da tiroide podem passar a ser anuais.

Como já discutimos, em pacientes muito sintomáticos pode-se realizar pré-tratamento com tionamidas. O pré-tratamento com propiltiouracil tem a desvantagem de induzir mais radiorresistência e uma menor taxa de hipotireoidismo do que o tratamento com iodo radioativo isolado. Se antitireoidianos são iniciados, devem ser retirados 5-7 dias antes do tratamento com iodo radioativo porque o uso contínuo reduz a absorção de iodeto de tiroide e sua retenção, o que reduz as taxas de cura.

Vários estudos têm mostrado que o pré-tratamento com o carbonato de lítio melhora a eficácia da radioiodoterapia, que permite menor doses a serem dadas e diminuiria o risco de tempestade tireoidiana, mas esta abordagem não é recomendada devido aos efeitos tóxicos do lítio.

A oftalmopatia de Graves é uma contraindicação relativa ao tratamento com iodo radioativo. Cerca de metade dos pacientes com Doença de Graves pode ter oftalmopatia e 5% oftalmopatia grave. Os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações oculares incluem hipertireoidismo bioquímico grave, ioftalmopatia pré-existente, idade maior que 65 anos e tabagismo.

A profilaxia com corticoesteroide é eficaz na prevenção da doença ocular, o radioiodo não é recomendado para pacientes com doença ocular ativa, enquanto que a profilaxia esteroide é recomendado para pacientes com  doença ocular clinicamente aparente, o tratamento usa altas doses de glicocorticoides orais por dois meses, mas  doses menores administradas durante seis semanas podem ser efetivas.

Tratamento com esteroides profilática em pacientes sem doença ocular não é recomendada devido ao baixo risco absoluto de desenvolver doença ocular grave depois de terapia com iodo radioativo. Alguns autores recomendam corticoesteroides em tabagistas mesmo sem sinais de doença ocular antes de radioiodoterapia.

Um aumento em longo prazo em todas as causas de mortalidade e mortalidade cardiovascular após o tratamento do hipertireoidismo com iodo radioativo tem sido descrito.

A indução de hipotireoidismo após tratamento com radioiodo reduz esse risco, pois o hipotireoidismo é o melhor marcador da reversão de efeitos adversos do hormônio tireoidiano nos tecidos, também não é descrito aumento do risco de neoplasia com o radioiodo.

A cirurgia, por sua vez, é pouco utilizada para o tratamento de hipertireoidismo, os pacientes para serem submetidos a cirurgia devem estar eutireoideos para diminuir a taxa de complicações e evitar a tempestade tireoidiana.

Alguns recomendam o uso de iodeto de potássio por pelo menos sete dias para reduzir o fluxo de sanguíneo na tireoide, mas esta prática não é recomendada no momento.

Indicações relativas para a cirurgia incluem grandes bócios (suspeita ou diagnóstico de câncer de tireoide coexistentes são indicações absolutas) , gestação ou desejo da gestação. Recidiva após um curso de terapia medicamentosa é também uma indicação relativa. Apesar de iodo radioativo ser a opção preferida na recidiva de doença , um estudo nos mostrou que a tireoidectomia total era mais custo efetiva que tratamento medicamentoso e com radioiodo. A preferência do paciente é outro fator que deve ser considerado ao decidir pela cirurgia. No caso de indicação de cirurgia a tireoidectomia total é  abordagem de escolha tendo em vista a taxa de recídiva após a tireoidectomia parcial chegar a 30% e a taxa de complicações é semelhante entre os dois procedimentos. Em mãos experientes, as taxas de hipoparatireoidismo permanente e lesão em nervo laríngeo recorrente são menores do que 2 % e 1 %, respectivamente.

tireotoxicose na gravidez e no período pós-parto merece considerações especiais. A Doença de Graves é comum em mulheres em idade reprodutiva e complica uma em 500 gestações. A gestação tipicamente cursa com alterações na tireoide, podendo ocorrer supressão do TSH devido ao aumento da gonadotrofina coriônica humana, com a consequente estimulação da função tireoidiana. As concentrações séricas de T4 total e T3 total podem subir em paralelo com um aumento da globulina de ligação à tiroxina, assim são necessárias as dosagens de t4 livre e T3 livre para diagnóstico do hipertireoidismo na gestação.

O diagnóstico diferencia da Doença de Graves e hipertireoidismo transitório do início da gestação, até por que a interpretação das dosagens de hormônios tireoidianos na gestação pode ser complicada. Alterações clínicas como bócio e exoftalmia podem sugerir Doença de Graves, assim como a continuação das alterações bioquímicas com o passar da gestação. E neste caso, drogas antitireoidianas podem ser indicadas, já a radioiodoterapia é contraindicada devido ao risco de hipotiroidismo fetal. Cirurgia raramente é indicada e deve ser reservada para pacientes com graves efeitos colaterais com as medicações, caso indicada cirurgia idealmente esta deve ser realizada no segundo trimestre. 

Historicamente, o propiltiouracil tem sido usado ao longo da gravidez, mas tendo em conta o risco de lesão hepática se recomenda a partir do segundo trimestre de gestação a utilização de metimazol. A Doença de Graves deve ser adequadamente tratada, pois está associada a piores desfechos na gestação e pode complicar por insuficiência cardíaca materna. Deve-se utilizar a menor dose possível de antitireoidianos, pois os mesmos ultrapassam a barreira placentária e podem induzir hipotireoidismo fetal. A função tireoidiana deve ser avaliada a cada 4-6 semanas e  a dose deve ser ajustada para manter a concentração de T4 livre próxima ou um pouco acima da normalidade. Eventualmente os anticorpos maternos TSH-RaB podem atravessar a placenta e causar tireotoxicose fetal e neonatal.

Recidiva da Doença de Graves é comum no período pós-parto, mesmo se o paciente estiver em remissão antes da gestação, que  tem sido sugerida como um fator de risco para exacerbação da Doença de Graves.

A interação complexa entre gestação e os processos autoimunes da tireoide ainda têm como outro exemplo a tireoidite pós-parto que ocorre após de 10 % das gestações, e é mais comum em mulheres com autoanticorpos tireoidianos prévios, caracteristicamente os pacientes têm hipertireoidismo transitório seguido de eutireoidismo por 6 a 12 meses e posteriormente hipotireoidismo retornando novamente a um estado eutireoideo na maioria dos casos, em um terço dos casos apenas a fase hipertireoideia é aparente. Na tireoidite pós-parto com tireotoxicose na maioria dos casos, o tratamento pode ser apenas sintomático com beta-bloqueadores, a tireoidite pós-parto frequentemente ocorre em gestações subsequentes (até 80 %) e até 50 % das mulheres desenvolvem hipotireoidismo permanente.

Em crianças, a primeira linha de tratamento do hipertireoidismo são as medicações antitireoidianas, de preferência o metimazol.  O uso de iodo radioativo em crianças é controverso, principalmente por causa de temores sobre o risco de câncer, especialmente se o paciente tiver menos de cinco anos de idade.

O hipertireoidismo subclínico é uma situação em que o TSH sérico se encontra baixo, mas com T4 livre e T3 livre em concentrações normais, é um achado relativamente comum, especialmente em idosos, nos quais a prevalência é de cerca de 2%. A prevalência é maior em mulheres do que em homens e aumenta com a idade, estabelecer se a anormalidade é persistente e importante, pois muitas vezes em novos testes ocorre a normalização do TSH e deve-se ainda descartar os casos em que as alterações do TSH são causadas pelas doenças não tireoidianas como uso de glicocorticoides. A progressão para hipertireoidismo clínico é incomum ocorrendo em 1% dos pacientes ao ano.

Se o hipertireoidismo subclínico persiste, especialmente se TSH é indetectável,  deve ser procurada evidência para a doença da tireoide subjacente, na maioria dos casos a etiologia sendo o bócio nodular tóxico, especialmente em idosos. Este diagnóstico pode ser óbvio ao exame físico, mas pode-se demonstrar a presença de nódulo tóxico em cintilografia da tireoide.

A prova de que o hipertiroidismo subclínica está associado com desfechos clínicos adversos está aumentando, especialmente em relação à fibrilação atrial, doença coronariana e mortalidade em pacientes com doença cardiovascular subjacente. Aumentos mesmo discretos de T4 livre estão associados com risco de desenvolver fibrilação atrial, redução de densidade mineral óssea e risco de fraturas não vertebrais.

A necessidade de tratamento do hipertiroidismo subclínica é controversa com estudos não controlados mostrando benefícios, uma vez que estudos não controlados que mostram benefícios em relação à melhora eletrocardiográfica e em densidade mineral óssea. A recomendação de especialistas é de tratar pacientes com manifestações que pudessem ser atribuídas ao hipertireoidismo sub-clínico, em pacientes com doença cardíaca e idosos, outros autores recomendam tratar pacientes com TSH menor que 0,1 u/l.

Se a decisão é de tratar, iodo radioativo é geralmente a terapia de escolha, especialmente no bócio nodular tóxico.

Os princípios de tratamento de tirotoxicose devido a um ou mais nódulos autônomos da tireoide são os mesmos que os usados para o hipertiroidismo por Doença de Graves, exceto que a doença subjacente não entra em remissão, de modo que drogas antitireoidianas só devem ser utilizadas na preparação para iodo radioativo ou cirurgia. O tratamento medicamentosos com metimazol é uma opção para pacientes com expectativa de vida curta. A tireoidectomia total é o tratamento de escolha para os pacientes com grande bócio. Sintomas compressivos do bócio são aliviados por tireoidectomia, embora possa ser tentado iodo radioativo.

A tireoidite é quadro inflamatório da tireoide. A tireoidite (de Quervain) ou subaguda é um distúrbio doloroso com pronunciada sensibilidade da tiroide, febre e mal-estar associado com tireotoxicose bioquímica e clínica. Os marcadores inflamatórios são elevadosà captação tireoidiana baixa.  O tratamento é sintomático podendo usar beta-bloqueadores e a restauração de eutireoidismo geralmente ocorre espontaneamente depois de 4-6 semanas, embora transitório.

A tireoidite silenciosa ou indolor está associada com infiltração linfocítica da tireoide e muitas vezes positiva a anticorpos de tireoide.

O tratamento da tireotoxicose por amiodarona tem suas particularidades, mas o tratamento ideal é a retirada da droga, o que elimina a fonte de iodo na tireotoxicose do tipo 1 e o estímulo inflamatório no tipo 2, entretanto nem sempre isto é possível. Na tireotoxicose do tipo 1, raras vezes apenas a retirada da droga é suficiente para o controle, podendo a tireotoxicose persistir por meses. O uso de tioureias é recomendado, assim como outras medidas para o tratamento de tireotoxicose. Em pacientes com a tireotoxicose do tipo 2 pode ser suficiente apenas a retirada da  medicação, uso de corticoesteroides como prednisona ou prednisolona em dose de 40-60 mg dia pode ser usada, com retirada gradual em até três meses. Em casos de absoluta refratariedade Weber descreveu o uso de tireoidectomia subtotal como benéfica neste grupo de pacientes.

Referências

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