parvovírus B19

Os parvovírus estão entre os menores DNA vírus já identificados, com, aproximadamente, 22nm de diâmetro e sendo não envelopados. Entre os parvovírus, existem 4 que podem infectar humanos. O parvovírus B19 foi descoberto em meados da década de 1970 pela observação microscópica eletrônica de uma reação de precipitina anômala no soro de um doador de sangue quando se realizava a pesquisa da presença de hepatite B como parte do rastreamento transfusional.

A doença comum causada pelo vírus foi identificada mais tarde, sendo altamente contagiosa e causando erupção na infância, denominada de eritema infeccioso ou quinta doença exantematosa. A capacidade do parvovírus de persistir e manifestar-se como uma síndrome hematológica foi demonstrada pela presença do vírus em pacientes imunossuprimidos com aplasia crônica de eritrócitos.

Microbiologia

Os parvovírus formam cápsides icosaédricos pequenos de cerca de 23 a 25nm. Têm um genoma de DNA de cadeia simples e, aproximadamente, 5.600 nucleotídeos do parvovírus B19 mostram uma variação notável da sequência entre os diferentes espécimes isolados. O vírus é dependente de células mitoticamente ativas e de células progenitoras eritroides para se disseminar em humanos.

Epidemiologia

A infecção pelo parvovírus B19 é global. As taxas de infectividade, inferidas da presença de anticorpos antiparvovírus IgG no soro, são semelhantes em todo o mundo. A infecção por parvovírus B19 é comum na infância, e metade dos adolescentes de 15 anos de idade têm anticorpos específicos antiparvovírus B19. A infecção continua ao longo da vida adulta, e a maioria dos idosos é soropositiva.

Em climas temperados, a maioria das infecções ocorre na primavera. A transmissão se dá por via respiratória pela disseminação de gotículas, e as taxas de infecção secundária entre os contatos domiciliares são altas. Pode ocorrer infecção nosocomial, e o parvovírus B19 tem sido transmitido em produtos sanguíneos.

Fisiopatologia

A biologia dos parvovírus os torna especialmente dependentes da função auxiliar a partir de células hospedeiras ou de outros vírus. A replicação ativa do vírus pode ser detectada pela presença de formas intermediárias de cadeia dupla por métodos de hibridação de DNA. A célula hospedeira natural conhecida do parvovírus B19 é o progenitor eritroide humano.

O tropismo do vírus por células eritroides ocorre devido ao seu receptor celular, conhecido como antígeno P de eritrócito. O parvovírus destrói os progenitores eritroides por expressão da sua proteína, sendo possível que algumas células sejam lisadas pela expressão restrita de proteínas virais na ausência de propagação viral.

A resposta imune humoral é dominante na infecção pelo parvovírus B19. A produção natural de anticorpos correlaciona-se com o desaparecimento do vírus do sangue, e a presença de IgG parece conferir proteção duradoura contra uma segunda infecção. A infecção por parvovírus pode persistir se a produção de imunoglobulina é defeituosa tal que o anticorpo não consegue neutralizar o vírus. O aparecimento de rash no eritema infeccioso e a poliartropatia associada à infecção pelo parvovírus B 19 são mediadas por imunocomplexos.

Manifestações Clínicas

A maioria das infecções pelo parvovírus B19 é assintomática. A manifestação clínica mais comum da infecção é o eritema, uma doença exantematosa da infância caracterizada por uma aparência de eritema em “bochechas”; os pacientes apresentam quadro de febre, coriza, cefaleia e queixas gastrintestinais seguidas do aparecimento de exantema após 2 a 5 dias de sintomas, que aparece junto com anticorpos antivirais. Esses sintomas mais específicos da infecção pelo parvovírus B19 são secundários à formação e à deposição de complexos imunes.

O teste sorológico mostra, em geral, soroconversão, anticorpo IgM ou o aparecimento de anticorpos IgG contra parvovírus. A erupção da doença pode ser evanescente, e recorrências podem ser provocadas pela luz solar, pelo calor, pela emoção ou pelo exercício. Em adultos, a erupção cutânea é menos característica, pode apresentar-se como púrpura palpável, podendo estar associada a prurido em até 50% dos pacientes, e pode ser difícil de visualizar em indivíduos de pele escura.

A infecção aguda por parvovírus em adultos, sobretudo mulheres de meia-idade, pode causar artropatias significativas e até mesmo artrite em cerca de 50% dos pacientes mais idosos. A artrite costuma ser simétrica, envolvendo pequenas articulações das mãos, dos tornozelos, dos joelhos e dos pulsos, podendo se assemelhar à artrite reumatoide, e o fator reumatoide pode ser positivo; a artrite costuma durar de 1 a 3 semanas, não ocorrendo destruição articular.

A infecção aguda por parvovírus B19 pode causar crise aplástica, uma interrupção abrupta da produção de eritrócitos que exacerba ou, em estados previamente compensados, provoca anemia grave. A eritropoiese é temporariamente reprimida em todas as infecções por parvovírus B19, mas os níveis de hemoglobina permanecem inicialmente estáveis devido à longa vida útil dos eritrócitos.

As crises anêmicas associadas a reticulócitos baixos ou ausentes na esferocitose hereditária e na doença falciforme são sempre secundárias à infecção pelo parvovírus B19. O parvovírus está sempre presente em pacientes com crise aplástica, e a produção de eritrócitos retoma uma vez que os anticorpos para o vírus são produzidos e a infecção é resolvida.

A crise aplástica transitória é, em geral, um evento único na vida do paciente, sugerindo indução de imunidade protetora duradoura. Embora seja autolimitada, ela exige transfusão e pode levar à anemia severa, ocasionalmente fatal, que precipita insuficiência cardíaca congestiva e acidentes vasculares cerebrais. A crise aplástica transitória está associada a uma morfologia estereotipada da medula óssea, à ausência de precursores eritroides em maturação e à presença de “pronormoblastos gigantes”, que são o efeito citopático da infecção pelo parvovírus.

As contagens de leucócitos e de plaquetas podem cair modestamente durante a crise aplástica transitória. Casos ocasionais de agranulocitose podem ser secundários a infecção pelo parvovíru s B19. A trombocitopenia e a pancitopenia, bem como a infecção pelo parvovírus B19, podem precipitar uma síndrome hemofagocítica associada ao vírus.

Em pacientes que não apresentam uma resposta imune apropriada com produção de anticorpos, o parvovírus B19 persiste na circulação, e em níveis extremamente altos. Os pacientes não desenvolvem as características clínicas da doença, mas, em vez disso, têm uma síndrome totalmente hematológica de aplasia de eritrócitos puros. A anemia é grave e requer transfusão, os reticulócitos estão ausentes do sangue, assim como os precursores eritroides da medula.

A aplasia de eritrócitos puros secundária ao parvovírus pode ser a primeira manifestação da síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids), mas essa apresentação é menos comum na era da terapia antirretroviral altamente ativa. A infecção por parvovírus B19 em gestantes seguida pela transmissão transplacentária para o feto pode levar ao aborto espontâneo ou à hidropsia fetal. O parvovírus infecta o fígado fetal, local da produção de eritrócitos durante o desenvolvimento precoce.

A hidropsia é o resultado de anemia grave, bem como talvez miocardite, contribuindo para a insuficiência cardíaca congestiva. A infecção durante o segundo trimestre representa o maior risco para o desenvolvimento de um feto com hidropsia. Embora a maioria das infecções por B19 durante a gravidez não leve à perda fetal ou a anomalias congênitas, a infecção B19 é uma causa importante de morte fetal.

A anemia grave ao nascimento com histologia da medula óssea consistente com aplasia de células vermelhas puramente constitucional (anemia de Diamond-Blackfan) ou anemia diseritropoiética congênita têm sido descritas. A infecção por parvovírus tem sido associada à hepatite grave, mas geralmente autolimitada em algumas crianças e até mesmo a miocardite por parvovírus.

A síndrome das meias e luvas, um exantema localizado nas mãos e nos pés, constituído por edema, eritema, parestesia e prurido, foi descrita em associação com infecção pelo parvovírus B19. Outras manifestações da infecção pelo parvovírus incluem a síndrome de fadiga crônica. Complicações neurológicas como a meningite asséptica, a encefalite e uma variedade de complicações neurológicas podem ocorrer com a infecção pelo parvovírus.

Diagnóstico

O diagnóstico laboratorial baseia-se em testes sorológicos e de DNA, uma vez que não existem métodos práticos de isolar o vírus dos espécimes coletados, e a detecção do vírus só pode ser realizada por PCR quantitativo para o DNA vírus. Os anticorpos IgM são positivos em quase todos os casos de doença a partir de 7 a 10 dias após a exposição viral, aparecendo poucos dias após o início da crise aplástica transitória, com a IgM podendo persistir por meses após uma infecção aguda.

Os anticorpos IgG geralmente aparecem no final da primeira semana de doença. O PCR para DNA é necessário para a infecção persistente por B19, em que a produção de anticorpos está ausente ou é mínima. O parvovírus também pode ser encontrado nos soros de pacientes com crise plasmática transitória precoce. Os métodos de amplificação genética são mais sensíveis, mas menos confiáveis devido aos resultados falso-positivos.

O vírus pode ser detectado no líquido amniótico, e tanto o vírus como o anticorpo IgM para B19 são encontrados no sangue do cordão umbilical. O soro da mãe mostrará seroconversão durante a gravidez, mas a IgM materna pode estar ausente no início da hidropsia fetal.

Prevenção

Existem vacinas eficazes para os parvovírus animais, mas uma vacina humana ainda não foi desenvolvida. A vacinação poderia prevenir a crise aplástica transitória em pacientes com anemia falciforme e outras anemias hemolíticas, aplasia pura de eritrócitos em alguns indivíduos imunodeficientes e hidropsias se as mães soronegativas fossem inoculadas no início da gravidez. Atualmente, há medidas de controle da infecção, como a higiene adequada de mãos e o uso de máscaras em pacientes com tosse ou coriza.

Tratamento

A maioria das infecções por parvovírus em crianças e adultos normais não requer tratamento específico. O isolamento de indivíduos infectados é impraticável, com exceção de casos hospitalizados. A aplasia pura de eritrócitos e a infecção subjacente por parvovírus B19 persistente podem ser tratadas adequadamente pela interrupção da terapêutica imunossupressora ou pela instituição de fármacos antirretrovirais eficazes em doentes com Aids.

As imunoglobulinas podem ser usadas para infecções crônicas com anemia persistente; o uso de uma dose de imunoglobulina de 0,4g/kg é associada com um rápido declínio do DNA viral sérico e o aumento dos níveis de hemoglobina. Esse regime tem sido curativo nas imunodeficiências congênitas, mas o parvovírus em pacientes com Aids pode persistir em níveis mais baixos, e as recidivas de anemia podem requerer a administração repetida de imunoglobulina.

A terapêutica com imunoglobulina pode precipitar o exantema da doença e a artralgia. A hidropsia fetal pode resolver-se espontaneamente, mas as transfusões de sangue intrauterino têm sido usadas com aparente sucesso. A artropatia crônica pode ser tratada sintomaticamente com anti-inflamatórios não esteroidais.

Referências

1-Brown KE. Human Parvoviroses in Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 2016.

2-Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med 2004; 350:586.

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