Mastoidite

A mastoidite é a complicação supurativa mais frequente da otite média aguda (OMA), embora a incidência de mastoidite aguda e crônica pode ser, inclusive, a primeira manifestação da OMA, e sua incidência tenha diminuído significativamente com o uso dos antibióticos. É definida como infecção das células aeradas do processo mastoide e é considerada aguda se tem menos de 1 mês de duração. A mastoidite também foi descrita como uma complicação da leucemia, mononucleose, sarcoma do osso temporal e doença de Kawasaki.

O processo mastoide é uma divisão do osso temporal que forma parte da lateral e base do crânio que se conecta com o ouvido médio pelo chamado aditus ad antrum, que é uma conexão estreita entre essas duas estruturas. Se essa conexão é bloqueada, é formado um espaço fechado, com potencial para desenvolvimento de abscessos e destruição óssea. Em OMA, devido à extensão, pode ocorrer facilmente a inflamação desse espaço mastoide, muitas vezes com inflamação subclínica; na maioria dos casos, a inflamação de células aeradas da mastoide se resolve com a melhora da OMA.

A infecção pode se disseminar a partir das células do ar mastoide por canais venosos, resultando em inflamação do periósteo subjacente. A progressão resulta na destruição das trabéculas ósseas mastoides e da coalescência das células, resultando em osteíte mastoide aguda ou mastoidite coalescente; nesse caso, ocorre destruição da fina linha óssea entre as células, podendo formar abscessos que podem disseminar pus por outras áreas. O pus resultante pode acompanhar muitas rotas como as seguintes:

               através do aditus ad antrum, com resolução espontânea;

               lateralmente, para a superfície do processo mastóideo, resultando em um abscesso subperiosteal;

               por disseminação inferior, formando abscesso atrás do músculo esternocleidomastóideo;

               por disseminação medial para o seio petroso, causando uma condição relativamente rara conhecida como petrosite;

               por disseminação posterior ao osso occipital, resultando em osteomielite da calvária;

               por disseminação para o aparelho labiríntico, causando labirintite supurativa;

               pelo osso cortical, causando complicações no sistema nervoso central (SNC) como meningite, trombose de seios venosos e abscessos cerebrais e cerebelares.

Do ponto de vista microbiológico, o Streptococos pneumoniae continua a ser a principal causa de mastoidite aguda na era da vacina pneumocócica pós-heptavalente. A introdução da vacina pneumocócica conjugada resultou em um aumento de uma cepa particularmente virulenta, serotipo 19A, embora o PCV-13 tenha incluído esse sorotipo. Outros organismos incluem estreptococos do grupo A, S. aureus, H. influenzae e P. aeroginosa. A mastoidite crônica, mais frequentemente, é causada por Pseudomonas. aeruginosa, embora outros agentes associados à mastoidite aguda possam estar presentes. Em geral, é uma complicação da otite média crônica.

Manifestações Clínicas

A mastoidite aguda tem um espectro amplo, podendo ser desde assintomática até uma doença progressiva com complicações com potencial ameaçador à vida. Os achados clínicos mais comuns na mastoidite aguda incluem febre, cefaleia, otalgia e eritema. A dor está universalmente presente.

Os achados de exame físico mais frequentes incluem eritema e hipersensibilidade pós-auricular, protrusão da aurícula e uma membrana timpânica (MT) anormal. A MT é semelhante à encontrada na OMA com eritema, abaulamento e diminuição da mobilidade, mas pode ser normal em 10% dos casos. A suspeita deverá ser aumentada se os sintomas da OMA durarem mais de 2 semanas. Pode, ainda, ocorrer flutuação em região pós-auricular, que pode simular massa. Uma revisão sistemática encontrou os seguintes achados na mastoidite aguda:

               Fraqueza ou mal-estar (96%)

               Otite média associada no diagnóstico (80%)

               MT anormal (82%)

               Eritema pós-auricular, hipersensibilidade ou protusão auricular (80%)

               Febre (76%)

               Estreitamento de canal auditivo (71%)

               Dor de ouvido (67%)

               Otorreia (50%)

               Otite media prévia (40%)

               Uso prévio de antibióticos (50%)

A mastoidite latente ou mascarada é outra variante da mastoidite aguda, mas com um curso subagudo. Apresenta sintomas semelhantes, mas é indolente em sua progressão, com sinais e sintomas mínimos, pouca ou nenhuma febre, e uma história de otalgia. A MT pode estar intacta ou perfurada. O diagnóstico normalmente é realizado em pacientes com quadro compatível com otite média sem melhora com antibioticoterapia.

A suspeita também deve ser realizada na presença de complicações intracranianas sem fonte aparente. Os pacientes em risco incluem recém-nascidos e pacientes imunossuprimidos (por exemplo, aqueles que foram submetidos à quimioterapia recente ou administração de corticosteroides, pacientes diabéticos ou geriátricos).

A mastoidite crônica cursa com sintomas como drenagem persistente através da MT perfurada, hiperemia, edema e sensibilidade retroauricular, mas os sintomas costumam ser menos intensos que na mastoidite aguda. Tanto os pacientes com mastoidite aguda quanto os com mastoidite crônica podem apresentar complicações que incluem:

               Abscesso subperiosteal: cursa com eritema, flutuação e massa sobre a estrutura do osso mastoide; pode ocorrer em até 58% dos pacientes com mastoidite aguda.

               Paralisia de nervo facial: ocorre por infecção ou inflamação do nervo facial adjacente ao processo mastoide.

               Perda auditiva: normalmente, transitória por obstrução de canal auditivo externo ou efusão em ouvido médio.

               Labirintite: com sintomas associados, incluindo tontura, zumbido, náuseas.

               Osteomielite: pode ocorrer em diversas partes como envolvimento do seio petroso (petrosite) ou em calvário.

               Meningite.

               Abscesso de lobo temporal ou cerebelar.

               Abscesso epidural ou subdural.

               Trombose do seio venoso

Complicações intracranianas são descritas em, aproximadamente, 17% dos casos de mastoidites agudas.

Diagnósticos Diferenciais

O diagnóstico diferencial inclui otite média severa, otite externa, fratura do crânio, linfadenopatia ou linfadenite e infecções no pescoço do espaço profundo.

Exames Complementares

Embora o diagnóstico de mastoidite possa ser feito clinicamente em indivíduos com achados típicos, uma tomografia computadorizada (TC) é indicada em pacientes com sintomas neurológicos; quando se suspeita de uma complicação intracraniana ou há uma ausência de melhora com a terapia conservadora, a TC de crânio pode revelar nível líquido em orelha média e mastoide e perda da linha óssea que define o processo mastoide; pode, ainda, ocorrer elevação de periósteo e destruição óssea. Os pacientes podem também apresentar leucocitose e aumento de provas inflamatórias, sobretudo se houver complicações associadas.

Manejo

O tratamento inicial depende da presença ou não de complicações no diagnóstico. Em geral, é necessária uma avaliação do otorrinolaringologista nesses pacientes. A antibioticoterapia e a drenagem de secreção são os esteios do tratamento.

A antibioticoterapia, inicialmente, é com ceftriaxona, 2g, EV, 1x/dia, ou 50mg/kg/dia como primeira opção com a vancomicina, 15 a 20mg, IV (dose máxima de 4g/dia, dividida em 4 doses diárias) como opção na suspeita de infecção com gram-positivos resistentes. Os procedimentos cirúrgicos podem variar desde a miringotomia com colocação de timpanostomia (para drenagem e identificação do organismo ofensor) até a mastoidectomia e a drenagem para progressão da doença mais extensa.

A hospitalização é, geralmente, necessária para a administração de antibióticos IV. Os pacientes são monitorizados no ambiente intra-hospitalar para complicações e, caso não houver melhora em 48 horas, são indicadas outras intervenções cirúrgicas, com tempo de antibioticoterapia intravenoso de 7 a 10 dias. Caso o paciente tenha melhora significativa, pode-se considerar o uso de antibióticos ambulatorialmente por mais 4 semanas. Em caso de complicação, o tratamento tem de se adaptar às complicações do paciente, com as intervenções necessárias.

Referências

1-1-Pfaff JÁ, Moore GP. Otolaringology in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2-Van den Aardweg MT, Rovers MM, de Ru JA, et al. A systematic review of diagnostic criteria for acute mastoiditis in children. Otol Neurotol 2008; 29:751.

3- Rosenfeld RM et al. Clinical Practice Guidelines: Otitis Media. Otolaringology 2016 vol 151 S1-S4.

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