Ferramentos de Gestão no Departamento de Emergência

Introdução

Os serviços de emergência são, provavelmente, o setor hospitalar com maiores problemas em sua estrutura. A demanda incontrolada e a ausência de leitos para internação geram superlotação com consequente prejuízo à assistência.

Além dos pacientes de alta complexidade, na maioria dos serviços de emergência existe ainda grande demanda de pacientes de baixa complexidade, que no final competem pela atenção e pelo espaço com os considerados graves, levando ao aumento do tempo de espera e à demora de reconhecimento de patologias potencialmente graves. As consequências incluem insatisfação do usuário, aumento de eventos adversos e, eventualmente, aumento da morbidade e da mortalidade.

As complexidades dos serviços de emergência criam a necessidade de uma gestão qualificada e do uso de instrumentos e ferramentas para o auxílio dessa gestão. O uso de instrumentos de apoio à gestão no âmbito do serviço de emergências tem o potencial de ser útil para a melhoria das condições de trabalho nesse setor, otimizar fluxos, diminuir o tempo de espera e facilitar o reconhecimento de patologias graves que necessitem de cuidado imediato e próximo.

Um dos problemas descritos pela literatura é a necessidade de identificar os pacientes de maior risco e seu fluxo; para resolver esse impasse, tem sido proposto o uso de sistemas de classificação de risco como o Emergency Severity Índex ou o sistema de classificação de risco Manchester. Esses sistemas de triagem poderiam auxiliar a criar fluxos específicos para os pacientes, facilitando os cuidados.

Outras estratégias derivadas da classificação de risco como o “Fast Track”, também são potencialmente úteis na otimização dos fluxos dos pacientes com emergências de menor severidade, mas dependem da criação de equipes específicas e de um espaço pré-determinado no serviço de emergência para o seu funcionamento correto.

O uso de protocolos assistenciais institucionais multidisciplinares, isto é, os chamados bundles, são uma estratégia com o potencial de abordar sistematicamente diferentes problemas e situações, padronizando o tratamento conforme as evidências científicas; essa estratégia tem o potencial de melhorar o cuidado e reduzir custos nos serviços de emergência.

Outras estratégias descritas para otimizar fluxo e qualidade no serviço de emergências incluem o uso de tecnologia point of care, que permitem resultados rápidos de testes laboratoriais específicos aumentando a agilidade no tratamento de situações potencialmente críticas.

Uma segunda estratégia consiste na criação de unidades de observação específicas no serviço de emergência, que permite a otimização do tratamento de condições criticas, ao concentrar recursos humanos e materiais em uma área pré-determinada. O presente texto aborda o benefício de alguns desses instrumentos.

Benefícios de Escalas de Triagem

A triagem é uma atividade central em departamentos de emergência, pois classificar a urgência e a emergência em situações de alta demanda é mandatório para diminuir desfechos adversos em pacientes graves. A triagem não é necessária se não existem demandas aumentadas e se o atendimento médico é imediato independentemente da queixa. Essa, porém, não é a situação comum nos nossos serviços de emergência.

As escalas de triagem têm como objetivo otimizar e adequar o tempo de espera pelo atendimento às necessidades e severidade da condição médica que aflige os diferentes pacientes, bem como reduzir o impacto negativo no prognóstico de uma demora no atendimento. A triagem é um processo de decisão complexo comumente realizado pela equipe de enfermagem.

Esse processo pode ser decidido de acordo com os sinais vitais do paciente ou conforme a queixa medica principal, não existindo um consenso na literatura de qual estratégia tem maior benefício. A partir da década de 1990, vários países desenvolveram sistemas de triagem. Foi a partir do trabalho de Fitzgerald que as regras básicas de triagem adotadas nas principais escalas foram pela primeira vez utilizadas, sendo demonstrada a vantagem de escalas de triagem em 5 níveis ao invés de 3 níveis.

A partir da base desenvolvida por esses estudos, as principais escalas de triagem no mundo foram desenvolvidas, incluindo o Emergency Severity Índex (ESI), o Sistema de Triagem Manchester, Austrália Triage Scale e o Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale.

Uma revisão sistemática da literatura mostrou suporte limitado para uso de escalas de triagem em serviços de emergência; foram considerados relevantes apenas 20 dos estudos dentro de um universo de 2.776 artigos incluídos na base de dados Pubmed/Medline; esses estudos demonstraram benefícios e limitações, os quais serão abordados logo a seguir.

O estudo de Olsson, por exemplo, demonstrou que saturação de oxigênio, frequência respiratória e cardíaca, nível de consciência e idade foram associados com risco maior de eventos adversos no hospital; achados similares foram confirmados pelo estudo de Goodacre, o que mostra que são achados que podem ser incorporados em estratégias de triagem.

Um dos primeiros pontos esperados em escalas de triagem é a sua capacidade de predizer desfechos adversos e também a sua reprodutibilidade. Alguns estudos demonstraram boa acurácia das diferentes escalas de triagem para predizer que a gravidade dos pacientes é relativamente boa com alta concordância intraobservadores particularmente utilizando a escala ESI; resultados similares foram demonstrados em relação à eficácia do Manchester Triagem System revista em uma revisão sistemática.

Em relação a desfechos no serviço de emergência, a evidência da literatura é relativamente pobre; um estudo sugeriu que o tempo para atendimento de pacientes com síndrome coronariana aguda diminuiu com o uso do sistema Manchester de triagem. Um outro estudo sugeriu que o uso de escalas de triagem, apesar de não diminuir o número de pacientes que deixam o serviço sem serem vistos, seu uso foi associado a uma diminuição da severidade da doença nesse subgrupo.

Um outro estudo avaliando o desempenho do sistema Manchester de triagem não encontrou diminuição do tempo de espera, mas houve uma distribuição melhor desse tempo entre as diferentes classificações de risco. Outros estudos confirmaram que o uso de escalas de triagem é insuficiente para diminuir o tempo para atendimento dos pacientes no serviço de emergência.

Estudos comparativos entre os diferentes tipos de escalas de triagem são poucos e sem achados que permitam tirar conclusões definitivas. O estudo de Storm-Versloot e colaboradores incluiu 900 pacientes submetidos à triagem no departamento de emergência, demonstrou que o ESI subestimou a gravidade do paciente em 20% dos casos, comparado a 11% com a utilização do sistema de classificação Manchester.

Em outros aspectos analisados, não houve diferença entre os dois escores, e a sensibilidade para os dois grupos de pacientes com emergência maior foi similar, com os autores concluindo que não ocorreram entre os dois grupos diferenças que sugeriram superioridade de um sistema de classificação em relação ao outro; não é possível, no momento, recomendar um sistema de classificação de triagem em relação a outro sistema com as evidências da literatura até o momento.

Uma estratégia para melhorar o desempenho das escalas de triagem é incorporar dados adicionais, como sinais de alerta, utilizando, em particular, sinais vitais que, caso estejam alterados, modificariam a classificação. Alguns estudos foram realizados, podendo ser destacado o estudo de Van Ireland em população pediátrica no caso de determinados sinais vitais estarem alterados, como o sugerido no estudo de van Ireland e McGillicuddy DC, que diminuíam o tempo para tratamento de quadros infecciosos com antibióticos.

Apesar de não terem sido demonstrados benefícios claros com o uso de escalas de triagem na emergência em relação a desfechos ? o que seria esperado considerando a dificuldade de demonstrar esse tipo de benefício e que escalas são apenas instrumentos de auxílio, e não uma intervenção terapêutica ? parece intuitivo que escalas que consigam identificar pacientes de maior gravidade sejam benéficas para evitar piores desfechos no subgrupo de doentes graves. Também está claro nos estudos que, pelo menos, esse subgrupo de pacientes teve diminuição do tempo de espera para tratamento e do hábito de sair do hospital sem ser visto.

Uso do Fast Track

O uso do fast track é uma das estratégias mais discutidas hoje para melhorar fluxos de serviços de emergência. Com relação a essa estratégia, pode-se dizer que uma determinada área do serviço de emergência é reservada para atendimentos de pacientes triados como apresentando baixa classificação de risco, sendo atendidos por um médico específico, que irá se responsabilizar apenas pelo atendimento desses pacientes; em geral, o médico responsável por esse tipo é mais experiente, o que, teoricamente, deixaria passar um diagnóstico potencialmente grave nesse atendimento inicial com menor frequência.

Esse tipo de estratégia é estudada desde a década de 1980, inicialmente em hospitais universitários. Um estudo neozelandês, por exemplo, utilizando uma denominação diferente do que fast track, encontrou uma diminuição do tempo de espera e de caso que abandonam o hospital antes do atendimento; já o estudo de Kikic e colaboradores comparou dias no serviço de emergência utilizando a estratégia de fast track, com dias sem essa estratégia, e demonstrou diminuição do tempo de espera; esse estudo era, entretanto, relativamente pequeno.

Posteriormente, um estudo australiano com cerca de 20 mil pacientes confirmou a diminuição do tempo de espera com a estratégia de fast track. Um outro estudo australiano demonstrou diminuição de 50% de pacientes que se retiram do serviço de emergência antes do atendimento.

O maior estudo observacional sobre fast track foi publicado na Espanha com 71 mil pacientes atendidos no sistema fast track e com o mesmo número de controles. Apesar de o movimento ter sido maior no período em que o fast track foi realizado, o tempo de permanência hospitalar foi 50% menor.

Vários outros estudos tiveram resultados similares, o que permite dizer que a evidência da eficiência da estratégia de fast track é robusta; essa evidência se mostra verdadeira em ambientes de emergência, tanto adultos quanto pediátricos, como na satisfação e na percepção dos pacientes em relação aos serviços de emergência.

Uso de Tecnologia Point of Care no Pronto-Socorro

O uso de tecnologia point of care consiste basicamente em trazer aparelhos e até mesmo instalações laboratoriais para dentro do serviço de emergência, com realização de exames exclusivos para o setor de emergência, com resultados em minutos. O benefício desse tipo de tecnologia incluída na rotina do serviço de emergência parece intuitivo; ainda assim, convém discutir um pouco os estudos que averiguaram o seu benefício.

Um pequeno estudo randomizado canadense, por exemplo, demonstrou diminuição da permanência dos pacientes com o uso dessa tecnologia. Outro estudo norte-americano demonstrou diminuição do tempo de espera para resultado de exames e permanência no hospital. Outros estudos demonstraram benefício do uso de tecnologia point of care no serviço de emergência (PC3 e PC4) de modo que parece seguro dizer que a evidência para utilização de tecnologia point of care na emergência é suficiente para recomendar a sua utilização.

Unidades de Observação no Serviço de Emergência

As chamadas unidades de observação foram uma alternativa criada nos serviços de emergência devido à demora de transferência de seus pacientes para leitos de enfermaria e terapia intensiva, bem como para otimizar e agilizar procedimentos diagnósticos. Em 2003, por exemplo, cerca de 20% dos serviços de emergência tinham unidades de observação; em 2007, esse número já era de 36%, com 45% dos outros serviços de emergência planejando instalar esse tipo de unidade.

Essas unidades podem servir para decisões clínicas rápidas ou ter objetivos mais definidos como unidades de dor torácica e unidades de cuidados para idosos. O objetivo dessas unidades é de otimizar o espaço do serviço de emergência e resolver suas necessidades, para seu funcionamento adequado, com objetivos específicos e tecnologia adequada.

Para a instalação de unidades de observação no serviço de emergência, é necessário criar uma estrutura de liderança dessas unidades, tanto médica como de equipe de enfermagem, e serve como uma rede de segurança para o serviço de emergência, prevenindo internações desnecessárias e permitindo a observação de pacientes, evitando, assim, altas precipitadas; essas unidades devem ter os recursos necessários para o seu funcionamento e serem custo-efetivas para o hospital.

As unidades de observação para pacientes pediátricos, por exemplo, são associadas à diminuição de internação, e a permanência hospitalar é descrita para condições comuns na infância como asma, gastrenterite, entre outras situações. Unidades para pacientes geriátricos são também um objeto de estudo devido ao potencial de benefício com a diminuição de tempo de internação nesses pacientes; apesar do benefício teórico e de alguns estudos realizados sobre unidades de observação dessa população específica, a evidência de seus benefícios não está ainda determinada pela literatura.

A condição mais comum observada em unidades de observação no departamento de emergência é a dor torácica. Unidades de observação específicas para dor torácica existem desde a década de 1980, e a evidência da literatura demonstra que tanto a qualidade quanto a satisfação do paciente são aumentadas com sua utilização. Estudos populacionais múltiplos demonstram melhora de prognósticos e diminuição de custos com o uso dessas unidades, de modo que é seguro dizer que existe evidência abundante do benefício delas no departamento de emergência.

Outras unidades de observação estudadas na literatura incluem unidades para asma, que necessitam ter disponível broncodilatadores, peak-flow, hidratação e monitorização, e foram associadas com diminuição de custos que podem se tornar significativos, uma vez que até 25% dos pacientes com exacerbação aguda de asma necessitam de internação hospitalar.

Apesar de evidências favoráveis, só se justifica a criação dessas unidades de observação se ocorrerem movimento e afluxo de um número importante de pacientes com essas patologias. Outras situações em que foi descrito o uso de unidades de observação com influência na evolução do caso incluem unidades para quadros infecciosos, cerebrovasculares, síncope, dor, tromboembolismo venoso e insuficiência cardíaca.

Uso de Bundles no Departamento de Emergência

Os bundles ou protocolos assistenciais são um conjunto de medidas específicas realizadas em certas circunstâncias, no caso de determinadas doenças, com potencial de levar ao benefício com melhora dos desfechos clínicos. Esses protocolos assistenciais normalmente combinam medidas isoladas que têm benefício demonstrado na literatura científica com a intenção de potencializar os benefícios.

O uso desses bundles, ou protocolos assistenciais, representa uma estratégia cada vez mais utilizada com objetivo de melhorar desfechos e o prognóstico em pacientes que se apresentam no serviço de emergência. Esses protocolos assistenciais são cada vez mais incorporados à estratégia de gerenciamento de risco e de eventos adversos, além do fato de passarem a ser exigidos para os processos de acreditações nacionais e internacionais.

A evidência científica em relação a bundles ou protocolos assistenciais de atendimento varia conforme a condição associada estudada. No caso de pneumonias comunitárias, o uso de um protocolo assistencial específico no departamento de emergência foi associado à diminuição de mortalidade em números absolutos, próxima a 3%, significando uma morte a menos a cada 33 pacientes.

Deve-se lembrar que nem sempre protocolos assistenciais que funcionem em situações ambulatoriais irão mostrar o mesmo desempenho em pacientes no departamento de emergência. Um estudo americano mostrou que a implementação de um protocolo assistencial para cuidados com cateter venoso central apresentava problemas diversos dos protocolos implementados em UTIs e enfermarias.

Em relação a protocolos assistenciais na emergência, talvez a situação melhor investigada na literatura sejam os protocolos assistenciais para tratamento de sepse e choque séptico. Desde o trabalho de Rivers 2001, demonstrou-se que uma estratégia específica com objetivos pré-determinados pode ser benéfica nos desfechos de pacientes com sepse grave.

Um estudo mostrou que a adoção de protocolo assistencial para sepse aplicado em mais de 4 mil pacientes no pronto-socorro que necessitaram posteriormente de internação em UTI diminuiu a mortalidade intra-hospitalar; também foi verificado que, em pacientes em que foi seguido o protocolo assistencial, a mortalidade geral foi menor.

É importante lembrar que a implementação desses protocolos assistenciais é um processo que requer vigilância, modificação e revisões continuamente.?Um estudo realizado em Singapura mostrou que a aderência inicial a um protocolo de sepse foi de 0%, aumentando significativamente com o passar do tempo, chegando, em 18 meses, a 40%, o que demonstra que esse não é um processo simples e sem percalços.

Identificar os fatores que diminuem a complacência aos protocolos é um processo que pode ajudar a idealizar as intervenções para resolução desses problemas, o que deve ser realizado sistematicamente.?Um estudo asiático mostrou que programas educacionais aumentam a aderência a esses protocolos e pacientes que atingiram os objetivos terapêuticos em mais de 25% em números absolutos, o que corresponde a 1 paciente a mais a cada 4 pacientes do protocolo.

Um segundo estudo mostrou que protocolos de ações para aumentar a complacência ao protocolo assistencial de sepse aumentaram a aderência em, pelo menos, 34%, o que mostra um benefício moderado.?Assim, as evidências da literatura indicam que a implementação de protocolos assistenciais em um departamento de emergência pode ser benéfica, mas exige um processo educacional, vigilância e auditoria contínuos para poder ser bem-sucedida.

Outras Intervenções no Departamento de Emergência

Algumas outras intervenções no serviço de emergência foram estudadas, como a solicitação de radiografias de tórax, que foi uma medida associada com resultados mistos; se, por um lado, a permanência hospitalar diminuiu para o grupo em que a radiografia não foi necessária, por outro, aumentou o número de pedidos de radiografias solicitadas.

Porém, esse estudo foi realizado em um sistema de saúde em que as enfermeiras têm maior autonomia, como a possibilidade de medicar e realizar intervenções no paciente, que não são permitidas em nosso país devido à legislação do ato médico; assim, em nosso meio, a aplicação dessa medida pode ser inviável. Outras medidas possíveis incluem os chamados coordenadores de fluxo, a contratação de equipes administrativas para acelerar cobrança e entrega de exames ? embora elas sejam ainda pouco estudadas na literatura.

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