Fibromialgia

Afibromialgia (FM) e a síndrome da fadiga crônica (SFC) são síndromes associadascom múltiplos sintomas, mas que são definidas principalmente pela dor crônica generalizadae fadiga crônica inexplicável. Os pacientes ainda apresentam sintomassomáticos, psiquiátricos e cognitivos. Apesar dos sintomas, pouca ou nenhumainflamação objetiva é encontrada.

A dormusculoesquelética crônica é comumente encontrada na população em geral, comprevalência estimada em cerca de 20%. É subdividida em dor regional crônica,com prevalência de cerca de 25%, e dor crônica generalizada, com prevalência decerca de 10%.

A FM éconsiderada um subconjunto de dor crônica generalizada e tem prevalência decerca de 2,5 a 5% em mulheres e de 0,5% em homens. Há aumento constante da FMcom a idade, com cerca de 12% das mulheres na faixa dos 60 anos sendo afetadas,sendo a causa mais comum de dor crônica em mulheres dos 25 aos 55 anos de idade.O quadro pode eventualmente estarpresente entre crianças e adolescentes, não havendo, nesse caso, diferençasquanto à distribuição entre os sexos.

A dormusculoesquelética crônica está associada a redução do estado geral de saúde, eos pacientes com FM apresentam mais comprometimento do que os pacientes com dorcrônica generalizada ou dor regional crônica. A FM representa cerca de 20 a 30%das consultas de reumatologia nos Estados Unidos.

Fisiopatologia

Existemevidências relativamente convincentes de que a dor na FM resulta de alteraçõessensoriais. Isso é comumente referido como sensibilização central e resulta deamplificação de estímulos sensoriais periféricos e de déficit de controleinibitório descendente com atividade aumentada em áreas somatossensoriais docérebro em exame de ressonância magnética (RNM) em indivíduos com FM comparadosa controles saudáveis. A sensibilização é o resultado de hiperexcitabilidadeneuronal persistente que continua muito tempo depois que o estímulo original quelevou à hipersensibilidade diminui. A fisiopatologia desse fenômeno seriabaseada no somatório temporal dos impulsos neurais. Isso ocorre quando asfibras dolorosas (C não mielinizadas) são repetidamente estimuladas em uma taxamaior que um impulso a cada 3 segundos. Em nível bioquímico, a estimulaçãoresulta na despolarização dos receptores N-metil-d-aspartato (NMDA), que causamalterações transcricionais que afetam o processamento da dor.

Há diminuição dos níveis de serotonina e noradrenalina no soro e no líquidocerebrospinal (LCS) desses indivíduos, lembrando que a serotonina tem importantepapel na modulação do humor, nas fases III e IV do sono não REM e em relação aolimiar de dor. Ocorre, ainda, elevação dos níveis da substância algogênica P,no LCS, a qual está associada ao aumento da percepção da dor.

Assim, aentrada persistente de dor pode eventualmente dar origem a sensibilizaçãocentral. A compreensão da base biológica da sensibilização central proporcionouuma explicação para a associação comum da FM com outras condições, comosíndrome do intestino irritável, bexiga hiperativa, hipersensibilidade químicamúltipla e cefaleia crônica diária.

Ospacientes com FM sempre apresentam o sintoma de dor generalizada, mas tambémrecebem entradas nociceptivas do tronco cerebral e da medula espinal. Osinsumos do tálamo e do córtex entram pela amígdala lateral (AL) e basolateral(ABL). A modulação da dor descendente é mediada também por informações deoutros locais, incluindo o hipotálamo, bem como de núcleos medulares que enviamprojeções descendentes para o corno dorsal espinal. 

O sistemadescendente da dor, originário do núcleo cinza periaquedutal do mesencéfalo,terminando no corno dorsal, é importante na modulação da transmissão dos impulsosnervosos para o cérebro. Esse sistema inibitório atua defeituosamente empacientes com FM.

A FMocorre frequentemente em estados de dor focal, como na artrite reumatoide, em lesõespós-traumáticas e na endometriose com resultado de estímulos nociceptivoscrônicos estimulando alterações neuroplásticas centrais.

Manifestações Clínicas

Ospacientes com FM apresentam como manifestação principal um quadro de dorcrônica generalizada, acompanhada de sintomas somáticos e alterações do sono, alémde fadiga inexplicável. O exame físico apresenta alterações dehipersensibilidade em múltiplos pontos em tecidos moles.

Algumasvezes, o paciente refere dor mais localizada nos ombros e no pescoço e dorgeneralizada, mas principalmente em região de músculos, como sempre estivessemcom um quadro viral. Pelo menos seis locais devem ter hipersensibilidade, quepodem incluir cabeça, braços, tórax, pernas, região lombar e nádegas.

Ospacientes com tendências de suicídio e depressão e ansiedade estão presentes em30 a 50% dos pacientes. Fibromialgia e depressão mostram associação familiar sugestivosde suscetibilidade genética subjacente.

Ospacientes com fibromialgia geralmente têm um espectro de outros distúrbios dador que compartilham características semelhantes, como não ter uma etiologiabem definida, ter associação com transtornos do humor e não ter curadefinitiva. Esses distúrbios acompanhantes são frequentemente chamados desíndromes de sensibilidade central e incluem síndrome do intestino irritável,síndrome da bexiga hiperativa, dor temporomandibular, dor pélvica crônica, cefaleiadiária crônica e síndrome de hipersensibilidade química.

A FMraramente surge de forma abrupta. Muitos pacientes relatam início após lesãoaguda, carga de trabalho repetitiva, estresse persistente, infecções eexposição a toxinas. Não é incomum que um estado de dor regional evolua paraFM. A FM é comumente encontrada como acompanhamento de outros distúrbiosdolorosos, como artrite reumatoide, enxaqueca, lombalgia, lúpus eritematoso sistêmico,síndrome de Sjögren, doença inflamatória intestinal, endometriose eosteoartrite. Há evidências crescentes de que a FM é uma ocorrência comum emvítimas de transtorno de estresse pós-traumático; por exemplo, FM e SFC eramdiagnósticos comuns após a Operação Tempestade no Deserto, em 1991. O abusoinfantil e o trauma sexual são frequentemente evocados durante uma históriacuidadosa e empática.

Diagnóstico

O atual?padrão ouro? para o diagnóstico de FM baseia-se na classificação do Colégio Americanode Reumatologia (ACR). Os critérios de classificação para a síndrome da fibromialgiasão a presença de dor difusa pelo corpo há mais de três meses e a detecção de11 pontos dolorosos à palpação. Esses pontos são:

occipital:bilateral, nas inserções musculares suboccipitais;

cervical baixo:bilateral, nos aspectos anteriores dos espaços intertransversos das vértebras C5-C7;

trapézio:bilateral, no ponto médio;

trapézio:bilateral, no ponto médio da borda superior;

supraespinal:bilateral, nas origens, acima da coluna escapular próximo à

bordamedial;

segundacostela: bilateral, nas segundas junções costocondrais logo após as

junçõesnas superfícies superiores;

epicôndilolateral: bilateral, 2cm distal aos epicôndilos;

glúteo:bilateral, nos quadrantes externos superiores das nádegas na região anterior;

trocanter maior:bilateral, posterior à proeminência trocantérica;

joelho:bilateral, na interlinha medial.

Como aavaliação do ponto sensível da fibromialgia raramente é realizada na práticaclínica, critérios mais recentes proibiram um diagnóstico com base nacombinação de sintomas comuns e localização da dor. A FM não é um diagnósticode exclusão; assim, exames laboratoriais e de imagem não desempenham nenhumpapel no estabelecimento do diagnóstico, embora sejam frequentemente indicadosna avaliação de geradores de dor periférica concomitantes e sintomasassociados.

Apesar denão terem papel no diagnóstico da doença, exames são frequentemente realizados,entre os quais:

-provas deatividade inflamatória (VHS e PCR);

-hormôniostireoidianos;

-avaliaçãodo metabolismo ósseo com a dosagem de cálcio e paratormônio;

-potássio sérico(principalmente quando o paciente faz uso de diuréticos);

-CPK ealdolase (caso seja detectada patente fraqueza muscular);

-raio X debacia ante a difícil diferenciação com as espondiloartropatias.

Tratamento

O manejobem-sucedido da FM exige uma análise completa em termos do modelobiopsicossocial da doença. Há evidências de que maior nível educacional está associadoa melhor prognóstico em muitos distúrbios crônicos, como a FM. A educação temefeito positivo por meio de estratégias cognitivas comportamentais, comoestabelecimento de metas e reavaliação de prioridades. Pacientes orientadosadequadamente são mais propensos a assumir um papel ativo no autogerenciamento.Devem-se fornecer informações básicas sobre diagnóstico, fisiopatologia,tratamento e prognóstico e direcionar o paciente para fontes confiáveis ??deinformações sobre fibromialgia. Importante ainda é discutir as expectativaspara o tratamento e as responsabilidades do médico/paciente no manejo. O manejoé uma colaboração do médico com o paciente de modo a priorizar metasindividuais de tratamento.

Umaestratégia é identificar os sintomas que mais incomodam os pacientes para seremabordados prioritariamente ou áreas mais importantes nas quais focar primeiro.A utilização de ferramentas de avaliação pode ajudar na priorização e na documentaçãodas condições habituais do paciente, identificando piora e exacerbação. Assim, conhecerbem o paciente é fundamental no manejo, identificando-se suas prioridades epreferências no plano de tratamento.

Aoconsiderar o manejo da dor na FM, é lógico focar nos principais locais deprocessamento da dor, a saber, geração de dor periférica e vias centrais dador. Não há patologia tecidual específica, pelo menos nos tecidos periféricos,característica da FM. O uso deanalgésicos comuns, como paracetamol ou anti-inflamatórios não hormonais, não éefetivo no tratamento de sensibilização central, mas pode ser útil no manuseiode alterações geradoras de dor periférica.

Em relação à dor central, opções incluem pregabalina, duloxetina, milnaciprano.Deve-se iniciar com doses baixas, titulando para uma dose eficaz. Relaxantes musculares como ciclobenzaprina,tizanidina e carisoprodol podem aliviar a tensão muscular, e, destes, aciclobenzaprina é a droga mais comumente utilizada. É improvável melhoracompleta dos sintomas dolorosos; assim, devemos manejar as expectativas dopaciente com o tratamento.

Medicamentoshipnóticos como os benzodiazepínicos atuam como sedativos, anticonvulsivantes eansiolíticos e têm potente ação miorrelaxante. O alprazolam é uma das drogasque podem ser utilizadas nas fases iniciais do tratamento da fibromialgia, devidoao seu efeito ansiolítico. No entanto, deve-se salientar que osbenzodiazepínicos potencialmente acarretam dependência química, tornando seuuso restrito a curtos intervalos. Deve-se lembrar que medidas para melhorar osono, como boa higiene do sono, podem fazer grande diferença, e o uso demedicamentos de ação curta do tipo benzodiazepínicos, como zolpidem, zaleplon eeszopiclona, ??pode ser benéfico nessas circunstâncias. O oxibato de sódio é ummedicamento útil para melhorar o sono não restaurador da FM. Cerca de 25% dospacientes do sexo masculino e 15% das mulheres com FM têm apneia do sono, quegeralmente requer tratamento com pressão positiva contínua das vias aéreas oucirurgia.

Odistúrbio do sono mais comum em pacientes com FM é a síndrome das pernasinquietas ou o distúrbio periódico do movimento dos membros. O tratamento érealizado com agonistas da dopamina, como L-dopa/carbidopa, pramipexol ouropinirol. Em geral, as medicações recomendadas podem causar melhora de 30% emcerca de 30% dos pacientes.

Programasde exercício físico com atividades aeróbicas com caminhada progressiva e defortalecimento muscular, principalmente de alongamento, demonstraram ser umcomponente importante do tratamento da FM. Em geral, o exercício precisa serincremental.

Aacupuntura apresenta resultados conflitantes. Alguns pacientes relatam melhorados sintomas, enquanto outros referem piora. Ainda não existem estudos clínicoscontrolados mostrando seu efeito no quadro. Massoterapia pode reduzir a dor,mas seu efeito é transitório.

Os fatoresestressores psicossociais, econômicos e relacionados à saúde devem serabordados com intervenção psicológica, eles se desenvolvem em pacientes com FM.Intervenção psicológica em termos de melhoria do desempenho interno. A terapiacognitivo-comportamental é particularmente adequada para melhora dos sintomas,e pode haver benefício, ainda, com técnicas de relaxamento, bem como terapia debiofeedback e autossugestão.

Ossintomas de FM geralmente persistem por muitos anos. Um estudo longitudinal de5 anos com 1.550 pacientes com FM em tratamento padrão por reumatologistas dos EstadosUnidos relatou melhora substancial em 10%, melhora moderada em 15% e piora dossintomas em 39%. A maioria dos pacientes continua com sintomas e sensação deangústia, essa porcentagem chega aos 25%.

Dificuldadeem aceitar um diagnóstico de FM, hipervigilância, altos níveis de sofrimentopsíquico e baixo apoio social são fatores prognósticos ruins. As consequênciasda dor, da fadiga e da disfunção cognitiva influenciam negativamente odesempenho sustentado das tarefas físicas e mentais. Atividades diárias podem levarmais tempo para pacientes com FM, que precisam de mais tempo para começar demanhã e, em geral, de períodos de descanso extras durante o dia.

Bibliografia

1-BennetRM. Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and myofascial pain. Cecil Internalmedicine 26ed 2018.

2- Clauw DJ. Fibromyalgia: Aclinical review. JAMA 2014; 311:1547.

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