Hepatite A

A hepatiteA é causada pelo vírus da hepatite A (VHA), um vírus que tem como únicoreservatório os humanos. Trata-se de uma doença inflamatória hepática geralmenteautolimitada, que, diferentemente dos vírus da hepatite B e C, não causa doençacrônica, com insuficiência hepática fulminante ocorrendo em menos de 1% doscasos.

Virologia e Fisiopatologia

O VHA é umRNA vírus icosaédrico de fita única de 27 nm não envelopado, que foiidentificado pela primeira vez em 1973. O vírus pertence ao grupo dos hepatovírus,gênero Picornaviridae. O VHA usa membranas de exossomos de células hospedeirascomo um envelope, o que leva à proteção à reação da neutralização mediada poranticorpos, mas também facilita a detecção de VHA por células dendríticas, quesão as principais fontes de interferon tipo I durante a infecção.

A hepatiteA aguda está associada a uma resposta limitada do interferon tipo I. Areplicação viral ocorre no citoplasma hepático. O dano hepatocelular e a destruiçãodos hepatócitos infectados são mediados pelo HLA, pelos linfócitos T CD8 epelas células natural killer. Uma falha em manter as respostaslinfocíticas específicas pode aumentar o risco de recorrência da infecção peloVHA; resposta imune excessiva é associada com hepatite mais grave.

Epidemiologia e Transmissão

Asinfecções pelo VHA ocorrem em todo o mundo, esporadicamente ou em surtosepidêmicos. Estima-se que 1,4 milhão de casos de infecções pelo VHA ocorram a cadaano, e esporadicamente podem ocorrer em formas endêmicas. O VHA é geralmentetransmitido e disseminado pelas vias fecal-oral. Assim, a infecção pelo VHAocorre predominantemente em áreas de pior status socioeconômico epadrões de higiene, especialmente em países tropicais de baixa renda.

Em paísesde alta renda, como os Estados Unidos ou a Alemanha, o número de casos diminuiuacentuadamente nas últimas décadas, principalmente devido às melhores condiçõessanitárias. Além disso, programas de vacinação resultaram em menos infecçõespor VHA em vários países, incluindo o Brasil. Apesar da diminuição geral dafrequência da hepatite A, surtos de VHA em países industrializados aindaocorrem.

O VHA étransmitido por via fecal-oral por contato pessoa a pessoa ou ingestão dealimentos ou água contaminados. Normalmente, a infecção pelo VHA é restrita ahumanos; no entanto, foi demonstrada infecção experimental pelo VHA em porcos.A transmissão do VHA é possível por transfusão de sangue, mas considerada extremamenterara. Cinco dias antes do aparecimento dos sintomas clínicos, o VHA pode serisolado das fezes dos pacientes. O vírus permanece detectável nas fezes atéduas semanas após o início da icterícia. A excreção fecal do VHA pode ocorrercinco meses após a infecção em crianças e pacientes imunocomprometidos. Umestudo recente no Brasil avaliou o risco de transmissão domiciliar do VHA emuma coorte de 97 pessoas. Transmissão pessoa a pessoa foi vista em seis casos,indicando risco relevante para parentes de pacientes com VHA.

Grupos derisco para adquirir infecção pelo VHA em países de alta renda incluemprestadores de cuidados de saúde, militares, pacientes psiquiátricos e homens homossexuais.Transmissão parenteral por transfusão de sangue foi descrita, mas é um eventoraro. A transmissão da mãe para o feto não foi relatada.

Manifestações Clínicas

O cursoclínico da infecção pelo VHA varia muito, incluindo desde infecçõesassintomáticas, subclínicas, a hepatite colestática ou insuficiência hepáticafulminante. A maioria das infecções em crianças é assintomática ou nãoreconhecida, enquanto cerca de 70% dos adultos desenvolvem sintomas clínicos dehepatite com icterícia e hepatomegalia.

O períodode incubação varia entre 15 e 49 dias, com média de aproximadamente 28 a 30dias. Os sintomas iniciais geralmente são inespecíficos e incluem fraqueza,náusea, vômito, anorexia, febre, desconforto abdominal e dor no quadrantesuperior direito, com hepatomegalia ocorrendo em 80% dos casos. Como a doençaprogride, alguns pacientes desenvolvem icterícia, urina escurecida, fezesesbranquiçadas e prurido. Os sintomas sistêmicos geralmente diminuem quando a icteríciaaparece. Aproximadamente 10% das infecções têm curso bifásico ou recorrente. Nessescasos, o episódio inicial dura cerca de 3 a 5 semanas, seguido por um períodode remissão bioquímica com enzimas hepáticas normais por 4 a 5 semanas. Achadosincomuns incluem esplenomegalia, e manifestações extra-hepáticas incluem rashcutâneo, insuficiência renal, aplasia de série vermelha, linfadenopatiageneralizada, pericardite, pancreatite e artralgias, estas últimas descritas ematé 11% dos pacientes. Uma associação de hepatite A com crioglobulinemia foirelatada, mas é um evento raríssimo. Pode ocorrer, ainda, vasculite cutânea. Emalguns casos, as biópsias de pele revelam anticorpos IgM anti-VHA específico ecomplementos nas paredes dos vasos.

A recidivapode mimetizar o episódio inicial da hepatite aguda, e a normalização dosvalores de ALT e AST pode levar vários meses. Estudos mostram que, quando ossintomas clínicos da hepatite A aparecem, ocorre diminuição dos linfócitos CD4.Um reservatório intra-hepático de genomas de VHA que diminui lentamente emcombinação com a resposta de linfócitos de CD4 pode explicar a segunda fase dadoença. Casos de hepatite A fulminante com insuficiência hepática ocorrem maisfrequentemente em pacientes com doença hepática subjacente. Dados conflitantesno curso da infecção aguda pelo VHA foram relatados em pacientes com hepatite Ccrônica (VHC). Enquanto alguns estudos mostraram maior incidência de hepatitefulminante, outros estudos não confirmam esses achados e até sugerem que asuperinfecção pelo VHA pode levar à eliminação da infecção pelo HCV.

Outrosfatores de risco para cursos mais graves de VHA agudo incluem idade, desnutriçãoe imunossupressão. Gravidade da doença hepática durante a infecção aguda peloVHA está associada a um polimorfismo em TIM1, o gene que codifica o receptorVHA.

O VHA temcurso letal em 0,1% das crianças, em 0,4% das pessoas com idades entre 15 e 39anos e em 1,1% em pessoas com mais de 40 anos. Em contraste com a hepatite E,também transmitida por via fecal-oral, não ocorre infecção crônica pelo VHA.

Diagnóstico e Exames Complementares

Odiagnóstico da infecção aguda pelo VHA é baseado na detecção de anticorpos IgManti-VHA ou RNA do VHA. A presença de anticorpos IgG pode indicar infecçãoaguda ou prévia pelo VHA. Os anticorpos IgM e IgG também se tornam positivosapós a vacinação, com anticorpos IgG persistindo por pelo menos 2 a 3 décadasapós a vacinação. Anticorpos contra VHA e RNA VHA também podem ser detectadosna saliva. Testes sorológicos disponíveis mostram sensibilidade eespecificidade muito altas. Recentemente, um estudo de Taiwan revelou quepacientes infectados com HIV desenvolvem títulos de anticorpos protetores apósa vacinação contra VHA com menos frequência do que os controles saudáveis.

Avacinação contra o VHA geralmente deve ser realizada após os 12 meses de idade,o que está de acordo com as recomendações atuais dos Estados Unidos. Asoroconversão tardia pode ocorrer em indivíduos imunocomprometidos, e o RNA VHAdeve ser considerado em indivíduos imunossuprimidos com hepatite sem etiologia VHA.O teste de RNA do sangue e das fezes pode determinar se o paciente ainda éinfeccioso, mas vários testes para VHA RNA podem não ser específicos para todosos genótipos de VHA, e, portanto, resultados falsos negativos podem acontecer.Aumento de aminotransferases séricas e da bilirrubina sérica pode serencontrado em pacientes sintomáticos. Os níveis de ALT são geralmente maiores doque os da aspartato aminotransferase (AST) sérica em casos não fulminantes,quando ocorre cirrotização. Níveis séricos aumentados de fosfatase alcalina egamaglutamiltransferase indicam uma forma colestática de infecção pelo VHA. Oaumento e o pico de aminotransferases séricas geralmente precedem o aumento debilirrubina sérica. Marcadores laboratoriais de inflamação, como aumento davelocidade de hemossedimentação e aumento dos níveis de imunoglobulina, podemtambém ser detectados. Recentemente, em um pequeno estudo piloto, examinando 10pacientes com quadro de infecção aguda pelo VHA, a saliva continha RNA de VHAem 8/10 (80%), e IgM anti-VHA, em 10/10 (100%). A relevância desse achado e ovalor potencial do teste de saliva precisam ser estudados em coortes maiores.

Tratamento e Prognóstico

Não existeterapia antiviral específica para o tratamento da infecção pelo VHA. Um estudorecente demonstrou que a ciclosporina A e a silibinina inibem a replicação doVHA in vitro. O valor clínico dessa observação ainda precisa serdeterminado. Recentemente, um estudo da Holanda investigou o uso depós-exposição da vacinação ou profilaxia com imunoglobulinas em pacientes comcontato domiciliar com VHA. Nesse estudo, nenhum dos pacientes que receberamimunoglobulinas desenvolveu infecção aguda pelo VHA, em contraste com algunspacientes que receberam a vacina. O estudo revelou que a vacinação contra VHApós-exposição pode ser uma opção suficiente em pacientes mais jovens (< 40anos), enquanto pacientes mais velhos (> 40 anos) podem se beneficiar deimunoglobulinas.

Hepatiteaguda raramente pode evoluir para insuficiência hepática aguda, sendonecessário transplante hepático em alguns casos. Nos Estados Unidos, apenas 4%de todos os transplantes hepáticos por insuficiência hepática aguda são devidosà infecção pelo VHA. Em uma coorte de pacientes com insuficiência hepática agudaem um centro de transplante na Alemanha, aproximadamente 1% teve infecção peloVHA. O prognóstico dos pacientes depois do transplante hepático após hepatite Afulminante é excelente.

Bibliografia

1-Pischke S, Wedemeyer H. Hepatitis A in HepatologyClinical textbook 2020.

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3- Koff RS. Clinical manifestations anddiagnosis of hepatitis A virus infection. Vaccine 1992; 10Suppl 1:S15.

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