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Arterite de Takayasu

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 22/06/2021

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A arterite de Takayasu foi descrita pela primeira vez por um oftalmologista japonês de mesmo nome, que descreveu manifestações oculares da doença em 1908. Trata-se de uma vasculite de grandes vasos de causa desconhecida que afeta principalmente mulheres com menos de 40 anos de idade e apresenta incidência aumentada na população asiática. O diagnóstico pode demorar meses ou mesmo anos, devido à raridade da doença.

A arterite de Takayasu é uma doença crônica. Geralmente ocorre em um curso com remissões, recidivas e exacerbações, requerendo monitoramento cuidadoso para determinar quando a doença está ativa e se é necessário iniciar terapia médica. O tratamento com glicocorticoides geralmente tem sucesso em interromper a progressão da vasculite. Com os avanços na terapia médica e no tratamento cirúrgico de complicações vasculares, como regurgitação aórtica, a sobrevida de pacientes com arterite de Takayasu aumentou drasticamente.

Embora a arterite de Takayasu tenha sido mais relatada no Japão, na Coreia, na China, no Sudeste Asiático e no México, casos foram descritos em todo o mundo. Na América do Norte, a incidência anual é de cerca de 1 a 3 casos por milhão de pessoas. A arterite de Takayasu afeta oito vezes mais mulheres do que homens. Os sintomas se desenvolvem antes dos 20 anos em quase um terço dos pacientes, e, após os 40 anos, em cerca de 10%. A idade de início tende a ser mais tardia em países europeus.

 

Patogênese

 

A causa da arterite de Takayasu permanece indefinida, mas evidências indicam envolvimento da imunidade celular com linfócitos Th1 com formação de granulomas. A ocorrência da doença mais frequentemente em certas populações sugere associação genética importante ou fatores ambientais, mas poucos fatores associados foram identificados. Associações de HLA foram encontradas em pacientes japoneses (que preferencialmente expressam Bw52, DR2, Dw12 e DQw1), mas não em outras populações. A predominância da arterite de Takayasu em mulheres em idade fértil sugere que os hormônios femininos podem desempenhar um papel permissivo, como no lúpus eritematoso sistêmico (LES).

Um modelo animal de arterite de Takayasu foi produzido com um herpes vírus. Nesse modelo, a camada média da aorta fornece um local privilegiado para infecção persistente por herpes, infecção por vírus, que resulta em inflamação crônica (arterite). A doença inicia-se no ânulo aórtico e se estende, a partir daí, para o restante da aorta, com ação de linfócitos circulantes contra antígenos aórticos.

A arterite de Takayasu propaga-se com essa inflamação mediada por células T, que resulta em inflamação granulomatosa, afetando todas as camadas do vaso. Na verdade, a histopatologia da arterite de Takayasu não pode ser distinguida daquela da arterite temporal ou de células gigantes. A lesão inflamatória mediada por células T ativadas, macrófagos e citocinas frequentemente resulta na proliferação de células musculares na camada íntima e média, levando à oclusão e à estenose da artéria. A inflamação transmural também pode causar aneurisma e dilatação do vaso. Superprodução de inflamação citocinas, como a interleucina-6, resulta em febre e outros sintomas constitucionais.

 

Achados Clínicos

 

A apresentação tem a tendência de ser subaguda, com o diagnóstico demorando de meses a anos, com progressão da doença vascular. Embora os sintomas de apresentação da arterite de Takayasu variem muito, eles podem ser categorizados em dois grandes grupos: sintomas causados por dano vascular (ou seja, oclusão, estenose ou dilatação dos vasos sanguíneos) e aqueles causados ??por inflamação sistêmica. Muitos pacientes têm complicações vasculares e sintomas constitucionais. Outros pacientes apresentam curso bifásico, com caráter constitucional na apresentação inicial, com febre e principalmente fadiga sendo muito comuns, e os sintomas vasculares se tornando predominantes posteriormente.

Entre as manifestações vasculares, sopros, claudicação, hipertensão, tontura (associada a doença de coluna vertebral ou doença da artéria carótida), pressões sanguíneas assimétricas geralmente com diferença maior que 10 mmHg entre as duas extremidades, carotidinia, regurgitação aórtica e ausência de pulso são as manifestações mais comum. Sopros se desenvolvem com mais frequência sobre as artérias carótidas, mas também no espaço supraclavicular ou infraclavicular (refletindo doença subclávia, ao longo da superfície flexora do braço – doença da artéria axilar) ou no abdômen (vasculite da artéria renal ou mesentérica). Muitos pacientes têm vários sopros auscultáveis em diferentes sítios.

A claudicação da extremidade superior, comumente manifestada em mulheres jovens por fadiga, e dor no braço durante o exercício ou secagem do cabelo se desenvolvem com mais frequência do que claudicação da extremidade inferior. A claudicação de membros pode ser associada com diminuição da capacidade funcional dos pacientes. Pressão de pulso alargada e sopro diastólico ao longo da borda esternal direita podem sinalizar a regurgitação aórtica, que ocorre em 20% dos pacientes. Outras manifestações cardíacas incluem angina (a maioria comumente de lesões estenóticas em ou perto dos óstios das artérias coronárias), regurgitação mitral ou aórtica (secundária à dilatação ventricular esquerda com regurgitação aórtica) ou insuficiência cardíaca, que, no início do quadro, pode ser causada por miocardite, ou, no final da evolução, por doença de aorta crônica com ou sem insuficiência mitral.

O acidente vascular cerebral (AVC) afeta uma minoria significativa de pacientes. A glomerulonefrite é rara nessa forma de vasculite de grandes vasos. A doença renal geralmente resulta de hipertensão, que, por sua vez, se desenvolve por causa da estenose das artérias renais. Os sintomas visuais, que foram descritos pela primeira vez em 1908, hoje ocorrem raramente. Quando presentes, os sintomas visuais são principalmente o resultado de isquemia retinal produzida por estreitamento ou oclusão das artérias carótidas. Alguns pacientes apresentam refluxo sanguíneo limitado através das artérias carótidas, que simplesmente giram, e, ao inclinar a cabeça, o paciente pode apresentar tontura ou alterações visuais.

Quase metade dos pacientes apresenta sintomas constitucionais ou sintomas musculoesqueléticos. Esses componentes constitucionais e musculoesqueléticos dominam a apresentação em aproximadamente um terço de todos os casos de arterite de Takayasu. Astenia, perda de peso, febre, mialgia e artralgia são comuns. Artralgia, por exemplo, ocorre em 50% dos casos. Dorsalgia proeminente, especialmente na região torácica, se desenvolve em alguns pacientes. Essa dor se assemelha àquela vista em pacientes mais velhos com dissecção torácica e provavelmente resulta da estimulação das fibras nervosas nociceptivas ao longo da aorta inflamada.

Sintomas gastrintestinais podem ocorrer secundários a isquemia mesentérica associada. Em particular, podem ocorrer dor abdominal pós-prandial, diarreia e episódios limitados de hemorragia digestiva. Lesões de pele similares a pioderma gangrenoso e eritema nodoso podem ocorrer em membros inferiores em alguns casos.

 

Exames Complementares

 

A arterite de Takayasu não causa nenhuma alteração laboratorial específica ou anormalidades urinárias, mas geralmente produz achados inespecíficos de inflamação. Quase 80% dos pacientes apresentam elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) ou da proteína C reativa (PCR), especialmente durante as fases da doença ativa. Infelizmente, nenhum exame de sangue mede com precisão a atividade da doença. Por exemplo, o VHS é normal em 30% dos pacientes com doença ativa e elevado em 40% dos pacientes com

doença inativa.

A anemia se desenvolve em 50% dos pacientes, com hematócrito em geral entre 24 e 36%. Os pacientes geralmente têm volume corpuscular médio ligeiramente baixo. Trombocitose ocorre em um terço dos pacientes; em geral é leve, mas pode exceder 800.000/mcL. Menos de 10% dos pacientes com arterite de Takayasu têm aumento de creatinina sérica e proteinúria ou hematúria alteradas. Anormalidades renais costumam resultar de hipertensão, mas a glomerulonefrite por arterite de Takayasu é muito rara.

 

Estudos de Imagem

 

Ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC), ultrassonografia vascular e aortografia convencional são anormais em praticamente todos os pacientes com arterite de Takayasu. A RM é mais sensível porque pode detectar o espessamento inflamatório da aorta ou de seus ramos, que precede as mudanças no calibre do lúmen dos vasos. Angiografia convencional, embora inútil na determinação da espessura da parede do vaso, fornece as imagens mais detalhadas das estenoses, oclusões, dilatação

e outras irregularidades da parede vascular características da arterite de Takayasu.

Avanços na TC e a reconstrução de imagens permitiram que a angiografia por TC substituísse parcialmente os angiogramas convencionais mais invasivos. Os vasos mais frequentemente afetados são a aorta, as artérias subclávias e as artérias carótidas. Envolvimento da aorta acima e abaixo do diafragma ocorre com frequência. A distribuição do envolvimento vascular varia em pessoas de diferentes países, enquanto a doença na aorta ascendente e nos grandes vasos é mais comum em pacientes do Japão. Já envolvimento da aorta abdominal e das artérias renais é mais comum em pacientes da Índia e da Coreia. Nos vasos extra-aórticos, longos segmentos de estenose são mais frequentes do que dilatação ou aneurisma. A arterite de Takayasu é uma das poucas formas de vasculite que pode afetar as artérias pulmonares, mas esse acometimento é relativamente raro.

A tomografia por emissão de pósitrons oferece a vantagem teórica de permitir a quantificação do grau de inflamação. Em contraste com a arterite de Takayasu, a arterite de células gigantes afeta exclusivamente pacientes com mais de 50 anos e envolve sobretudo os ramos extracranianos da artéria carótida (como a artéria temporal).

A síndrome de Cogan é uma doença rara caracterizada por anormalidades vestibulares-auditivas (frequentemente levando a surdez e vertigem) e inflamação ocular (em especial ceratite ou inflamação da córnea). Uma minoria de pacientes com síndrome de Cogan tem vasculite de vasos médios, ou ambos. Algumas outras doenças podem afetar a aorta ou seus ramos, mas quase nunca se confundem com a arterite de Takayasu.

A policondrite recidivante resulta de mudanças características na cartilagem, podendo afetar a aorta. Artrite reumatoide e espondilite anquilosante raramente afetam a raiz torácica.

A doença de Buerger é uma forma de vasculite de vasos médios associada ao tabagismo, podendo afetar as artérias femoral, braquial e axilar. A aortite sifilítica pode ser excluída por estudos sorológicos. Neurofibromatose e coarctação de aorta congênita podem afetar a aorta abdominal e os grandes vasos mesentéricos.

Danos induzidos por radiação podem afetar qualquer embarcação, incluindo a aorta. Aterosclerose da aorta e dos ramos principais raramente se desenvolve antes dos 50 anos e não produz as alterações de longos segmentos crônicos e estenóticos de artérias que são características da arterite de Takayasu. O aneurisma aórtico é uma forma incomum de aterosclerose caracterizada por acentuado espessamento da aorta abdominal, frequentemente associada a inflamação retroperitoneal. Quase todos os pacientes com esse distúrbio são tabagistas. Pacientes com aneurisma inflamatório da aorta apresentam elevações modestas do VHS.

A síndrome de Marfan não produz sintomas ou sinais inflamatórios. Aortite, especialmente da aorta abdominal, também pode ser uma manifestação

de doença sistêmica relacionada a IgG4. Pacientes com sintomas predominantemente constitucionais costumam ser avaliados para outras condições que auxiliam o diagnóstico da arterite de Takayasu. Os pacientes com arterite de Takayasu muitas vezes passam por avaliação gastrintestinal por hemorragia, anemia por deficiência de ferro ou outra alteração hematológica. Fadiga e perda de peso podem erroneamente sugerir diagnóstico de depressão. Ataques isquêmicos transitórios em uma mulher jovem podem ser erroneamente atribuídos a enxaqueca.

Febre e regurgitação aórtica podem inicialmente sugerir endocardite bacteriana. Deve-se medir a pressão arterial em ambos os braços, palpando cuidadosamente os pulsos em todas as extremidades e tentando auscultar sopros no abdômen, no tórax e ao longo das carótidas. As áreas supraclavicular e axilar fornecem as melhores ferramentas clínicas para o diagnóstico precoce da arterite de Takayasu.

 

Critérios Diagnósticos

 

A doença tem alguns critérios classificatórios:

-Início da doença antes dos 40 anos.

-Claudicação de extremidades, principalmente em membros superiores.

-Estreitamento arteriográfico de toda a aorta documentada com angiotomografia.

-Sopro sobre uma ou ambas as artérias subclávias ou sopro abdominal.

-Diminuição do pulso braquial em pelo menos uma artéria braquial.

-Diferença de > 10 mmHg na pressão arterial sistólica entre os braços.

 

Pelo menos três dos seis critérios são necessários para a classificação, e, embora o diagnóstico seja apoiado por um histórico de marcadores inflamatórios de fase aguda elevados na apresentação, os valores normais não excluem o diagnóstico. A angiografia por TC e a angiografia por RM são as modalidades de imagem preferidas para o diagnóstico de arterite de Takayasu.

 

Tratamento

 

Embora a terapia com glicocorticoides para a arterite de Takayasu não tenha sido testada em estudos controlados, parece muito eficaz em suprimir a inflamação vascular. A terapia inicial consiste em prednisona (1 mg/kg) por 1 mês e depois reduzida para 10 mg/dia por 4 a 6 meses, com retirada gradual. Esse tratamento é quase universalmente bem-sucedido na eliminação de sintomas constitucionais e musculoesqueléticos dentro de alguns dias a algumas semanas. Anemia, trombocitose e elevação do VHS também costumam responder prontamente. Remissão, definida como resolução de sinais, sintomas e marcadores laboratoriais de inflamação, bem como a falta de progressão das anormalidades angiográficas, é observada na maioria dos pacientes. Infelizmente, muitos pacientes com arterite de Takayasu apresentam recidivas dos sintomas ou progressão de doença vascular que exigem o reinício de prednisona em altas doses. A azatioprina é uma medicação que pode ser utilizada como alternativa para a redução da dose de glicocorticoides em dose de até 2 mg/kg, bem como o metotrexato, em dose de até 20 a 25 mg/semana. Estudos abertos sugerem que metotrexato mais prednisona ou micofenolato de mofetil associado a prednisona podem ser mais eficazes do que a prednisona isoladamente em alguns pacientes. Pulsoterapia com 1 grama de metilprednisolona por 3 dias pode ser considerada em manifestações ameaçadoras da doença, mas a necessidade dessa conduta não é frequente.

Pequenos estudos abertos também sugerem que o infliximabe, um inibidor de fator de necrose tumoral, é um eficaz agente poupador de glicocorticoides nesses pacientes. Devido à sua toxicidade, a ciclofosfamida raramente é usada para tratar a arterite de Takayasu. Rituximabe foi relatado como eficaz em algumas pequenas séries de pacientes. Outras medicações testadas com sucesso em algumas séries de pacientes incluem tocilizumab, leflunomida e ustekinumab. O abatacept foi testado sem sucesso nesses pacientes, e por isso seu uso não é recomendado.

Complicações da arterite de Takayasu, como hipertensão, insuficiência cardíaca, angina ou regurgitação aórtica, podem beneficiar-se de outras formas de terapia médica. O tratamento da hipertensão é especialmente complicado em pacientes com arterite de Takayasu extensa, que podem ter dois ou mais sítios arteriais com diferentes pressões arteriais. Reduzir a pressão arterial para atingir pressão arterial normal nas pernas pode agravar ou causar claudicação da extremidade superior. Frequentemente, o médico deve aceitar níveis pressóricos maiores que o ideal para manter a perfusão de órgãos ou tecidos críticos.

Outra complicação que pode ser prevenida ou tratada é a osteoporose. Pacientes que utilizam prednisona a longo prazo podem se proteger contra a osteoporose realizando exercícios de levantamento de peso e utilizando 400-800 unidades de vitamina D e 1.200-1.800 mg de cálcio diariamente. Deve-se considerar adicionar um bifosfonato ou outro agente para prevenir a osteoporose.

Radiologistas intervencionistas e cirurgiões também podem apresentar

papéis importantes no tratamento. A cirurgia pode salvar vidas, com o tratamento de regurgitação aórtica, regurgitação mitral, grave, lesões ostiais das artérias coronárias e aneurismas da aorta torácica.

A angioplastia e o implante de stent tiveram sucesso no tratamento de alguns casos de hipertensão causada por estenose da artéria renal. No entanto, a reestenose é comum. Lesões gravemente estenóticas das artérias subclávia ou carótida costumam ser surpreendentemente bem toleradas. Sempre que possível, angioplastia ou cirurgia vascular deve ser adiada até que a terapia médica suprima a inflamação. A cirurgia é surpreendentemente bem tolerada, sobretudo quando o paciente realiza terapia médica de suporte adequada.

 

Prognóstico

 

A maioria dos pacientes tem curso crônico de reincidências e remissões, exigindo monitoramento cuidadoso e ajuste de terapia supressora. Avaliar o nível de inflamação pode ser difícil e requer monitoramento de sintomas, sinais e exames laboratoriais de inflamação (por exemplo, hematócrito e VHS). Alguns especialistas defendem realizar RM anual da aorta e de seus ramos, uma vez que alguns pacientes mostram progressão na ausência de sintomas ou sinais de doença ativa. A gestação é bem tolerada se a paciente tiver doença inativa e estiver usando baixas doses de prednisona (ou seja, < 15 mg) e se função renal estiver normal.

Quase todos os pacientes apresentam morbidade permanente pela arterite de Takayasu. Por causa da morbidade, apenas cerca de metade dos pacientes é capaz de trabalhar. As taxas de sobrevivência aumentaram muito recentemente, de modo que as taxas de sobrevivência de 10 anos de 80-90% se tornaram comuns. Avanços no diagnóstico médico e cirúrgico indicam um prognóstico ainda melhor no futuro próximo. A mortalidade é causada principalmente por doenças renais, AVC, insuficiência cardíaca ou complicações infecciosas do tratamento imunossupressor.

 

Bibliografia


1-Hellmann DB. Takayasu arteritis. Current Diagnosis And Treatment Rheumathology 2016.

2- Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994; 120:919.

3- Keser G, Direskeneli H, Aksu K. Management of Takayasu arteritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2014; 53:793.

4-Liebowitz J, Antiochos B, Gapud EJ. Vasculitis in Absolute Rheumatology Review 2020.

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