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Trauma Torácico Parte 2 - Lesões Cardíacas e de Aorta

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 17/09/2021

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Continuamos nossa revisão do trauma torácico, agora discutindo o traumacardíaco e de aorta. Iremos, assim, discutir agora as principais lesõescardíacas associadas ao trauma.

 

Trauma cardiovascular contuso

 

A lesão cardíaca contusa geralmente resulta de colisões de veículosmotores em alta velocidade em que a parede torácica atinge o volante. Outrascausas, como quedas de altura, lesões por esmagamento, lesões por explosão egolpes, são menos comuns. O diagnóstico de uma lesão contusa cardíaca é difícildevido à existência de lesões em outros órgãos associados e porque não existeum padrão ouro para o diagnóstico.

A lesão miocárdica contusa pode cursar com complicações potencialmentefatais associadas. Arritmias, anormalidades de condução, insuficiênciacardíaca, choque cardiogênico, hemopericárdio com tamponamento, rupturacardíaca, ruptura valvar, trombos intraventriculares, fenômenostromboembólicos, oclusão da artéria coronária, aneurismas ventriculares epericardite constritiva têm sido relatados como complicações. O trauma cardíacocontuso pode ser visto como parte de um espectro (concussão miocárdica,contusão, infarto e ruptura). A concussão miocárdica ocorre com uma lesãocontusa com uma resposta de ?atordoamento? no miocárdio. Nenhuma lesão celularpermanente ocorre, mas efeitos clínicos transitórios podem acontecer. Acontusão miocárdica é a forma menos grave de lesão que pode ser demonstrada patologicamente.O dano miocárdio permanente é raro. O infarto normalmente ocorre com oclusãotraumática ou ruptura de uma artéria coronária. A ruptura cardíaca é obviamentea forma mais grave de lesão cardíaca contusa.

 

Concussão miocárdica

 

Concussão miocárdica é a expressão utilizada para descrever uma formaaguda de trauma cardíaco contuso que geralmente é produzido por um golpe fortee direto no tórax médio anterior que atordoa o miocárdio e resulta em arritmias,hipotensão e perda de consciência transitórias. É um evento raro e ocorre principalmenteem adolescentes.

O impacto ocorre durante o início da repolarização ventricular. Quando aarritmia ocorre, ela pode resultar em um ritmo sem perfusão, como assistolia oufibrilação ventricular e parada cardíaca irreversível. Existe, no entanto, umnúmero de casos documentados de ressuscitação bem-sucedida com fornecimentorápido de ressuscitação e o uso de um desfibrilador externo automático (DEA). Aconcussão miocárdica tem um mecanismo característico de trauma torácico fechado,e apresentação clínica é geralmente com colapso repentino. A doença por si só édefinida pela ausência de dano cardíaco estrutural, e, assim, trauma mais graveé incongruente com o diagnóstico. Pode-se presumir que pacientes que apresentamo mecanismo característico e a descrição acima e que têm ritmos passíveis dechoque no eletrocardiograma (ECG) (ou que foram desfibrilados por um DEA) tenhamconcussão cardíaca se não houver evidência de lesão cardíaca estrutural naecocardiografia ou na TC.

O tratamento inicial de pacientes com concussão miocárdica deve seguir asrecomendações de suporte avançado de vida cardíaco (ACLS), com ressuscitaçãocardíaca e desfibrilação precoce. Exceto na presença de outras lesõesassociadas significativas, a concussão miocárdica não necessita de outrasintervenções específicas. Em pacientes que sobrevivem à disritmia inicial e nãoapresentam lesões cardíacas traumáticas mais graves, um curto período deobservação é apropriado, geralmente de 6 a 12 horas, com monitorização cardíaca.Depois disso, os pacientes podem receber alta, embora não devam realizar práticaesportiva até uma avaliação com o cardiologista.

 

Contusão miocárdica

 

A contusão miocárdica é muito mal compreendida, mas potencialmentegrave, com um espectro que varia desde danos a nível celular até danosdevastadores ao miocárdio. Foram propostos vários mecanismos por meio dos quaispode ocorrer a lesão cardíaca no trauma contuso. Um golpe direto pode transmitirenergia por meio das costelas para a coluna. Quando uma grande força é aplicadaà parede torácica, o esterno é deslocado posteriormente, e o coração écomprimido entre o esterno e as vértebras ou um diafragma elevado. Aumento dapressão intratorácica de um golpe direto no tórax pode contribuir para a lesão.Além disso, a compressão do abdômen e da pelve pode deslocar as víscerasabdominais para cima e resultar em lesão cardíaca.

A contusão miocárdica se manifesta clinicamente como um espectro delesões de gravidade variável, e sua primeira manifestação costuma ser a taquicardiasinusal, que, no trauma, pode ser confundida como uma resposta compensatória à perdade sangue. Embora a maioria dos pacientes com contusão miocárdica tenha sinaisexternos de trauma torácico (por exemplo, contusões, escoriações, crepitaçãopalpável, fraturas de costelas ou segmentos instáveis visíveis), a ausência delesões torácicas identificáveis ??diminui a probabilidade de contusãomiocárdica, mas não a exclui. Praticamente todas as lesões intratorácicas e daparede torácica podem cursar com contusão miocárdica. O sinal mais sensível,mas menos específico, de contusão miocárdica é a taquicardia sinusal, que estápresente em aproximadamente 70% dos pacientes com contusões miocárdicas. Umaredução no débito cardíaco, que pode ser clinicamente insignificante oumanifestada como choque cardiogênico, pode ocorrer em pacientes com contusãocardíaca significativa, sendo um achado relativamente específico para odiagnóstico. Infelizmente, não há um diagnóstico padrão-ouro de definição decontusão miocárdica. Por causa de sua posição anterior no tórax e proximidadedo esterno, o ventrículo direito está mais distante da probabilidade de sofrerlesão do que o ventrículo esquerdo. O ECG de 12 derivações é relativamenteinsensível a danos no ventrículo direito, conforme demonstrado por evidênciaspatológicas de danos celulares em pacientes com ECGs normais. Uma contusãocardíaca geralmente resulta em dano moderado do ventrículo direito, com pequenasalterações elétricas, que podem ser facilmente perdidas no ECG. Os ECGs do ladodireito (a adição de V4R) não foram considerados de qualquer benefício. O ECG empacientes com contusão miocárdica frequentemente mostra evidência de disritmia,distúrbio de condução ou isquemia. Disritmias ou alterações de ECG também podemser causadas por hipóxia como resultado de lesões pulmonares ou perda desangue, que se resolvem assim que a hipoxemia ou a perda de sangue tiver sidocorrigida. Alguns casos de disritmia com risco de morte retardada foramrelatados em até 12 horas após a lesão, e os pacientes podem desenvolver menosdisritmias letais até 72 horas após a lesão. As alterações eletrocardiográficaspodem ser atrasadas em até 48 horas após a lesão, mas todas as alteraçõesgeralmente desaparecem em 4 a 60 dias. A presença de anormalidadeseletrocardiográficas não é específica o suficiente para confirmar o diagnósticode contusão miocárdica nem confiável o suficiente para prever complicações, masum ECG recentemente anormal (arritmia/bloqueio cardíaco ou alteraçõesisquêmicas) indica a necessidade de admissão para monitorizaçãoeletrocardiográfica.

A creatinoquinase (CK) inespecificamente aumentou em pacientes comtrauma devido a lesão do músculo esquelético.Níveis de CK-MB também foramencontrados em pacientes multitraumatizados, mas o ensaio de troponina é obiomarcador cardíaco preferido para teste. A combinação de um nível normal detroponina e um ECG de 12 derivações normal tem valor preditivo negativosuficiente para "descartar" contusão miocárdica, e esses pacientesnão precisam de nenhuma outra avaliação ou monitoramento específico paracontusão miocárdica.

Embora a ecocardiografia mostre um meio de visualizar diretamenteestruturas e câmaras cardíacas e possa ser muito útil para controlar lesõesmiocárdicas estruturalmente significativas (por exemplo, movimento da parede ouanomalias valvulares), não deve ser usada rotineiramente como uma modalidade detriagem primária para lesão cardíaca contusa. A ecocardiografia deve serreservada a pacientes nos quais haja suspeita de contusão (com base no ECG ouno nível de troponina) e que apresentem hipotensão ou arritmias inexplicáveis.

O tratamento inicial de suspeita de contusão miocárdica inclui monitorizaçãocardíaca, administração de oxigênio, se hipóxia, e analgesia. As disritmias sãotipicamente transitórias e não requerem tratamento. Arritmias graves, comotaquicardia ventricular ou flutter atrial, devem ser tratadas commedicamentos apropriados de acordo com as diretrizes do ACLS. Não existeindicação de terapia profilática para as arritmias. Devem ser tomadas medidaspara tratar e prevenir quaisquer condições que aumentem a irritabilidademiocárdica (por exemplo, acidose metabólica ou alterações eletrolíticas). Agentestrombolíticos e aspirina são contraindicados no contexto de trauma agudo, e se háinsuficiência coronariana associada, a indicação é de revascularizaçãopercutânea ou cirúrgica. Em casos raros, pode haver isquemia coronariana aguda associadacom trauma, que pode surgir de lacerações ou lesões contusas das artériascoronárias. Esses casos devem ser tratados com intervenção porcineangiocoronariografia, com cirurgia para reparo definitivo conformeindicado. No cenário de disfunção cardíaca causada por contusão miocárdica,administração criteriosa de fluido para aumentar a pré-carga em bólus de 200 a250 mL a cada 15 minutos até um máximo de 1 a 2 L pode ajudar. O uso dedobutamina pode ser útil, uma vez que a pré-carga tenha sido otimizada. O balãointra-aórtico de contrapulsação foi usado com sucesso no choque cardiogênicorefratário. A prioridade é verificar se a diminuição do débito cardíaco não é oresultado de outras doenças não diagnosticadas ou lesões traumáticas,principalmente ruptura da aorta. O prognóstico de um paciente com contusãomiocárdica depende do trauma inicial, do tamanho e da localização da contusão, dacondição preexistente das artérias coronárias e, mais importante, do número delesões graves. A recuperação sem complicações é a evolução habitual.

Pacientes com suspeita de contusão miocárdica que apresentam nível de troponinanormal e ECG normal não precisam de internação. Contusões miocárdicas comalterações de ECG ou elevações de troponina necessitam de  observação com telemetria. Os ECGs muitoanormais com elevações significativas da troponina precisam de ecocardiografiae avaliação cardiológica.

 

 

Ruptura do miocárdio

 

Os acidentes com veículos motores com alta velocidade são responsáveis??pela maioria dos casos de ruptura do miocárdio traumática, que quase sempre éfatal. Aproximadamente um terço desses pacientes tem ruptura de múltiplascâmaras, e um quarto tem ruptura da aorta ascendente associada. Aproximadamente20% dos pacientes sobrevivem por pelo menos 30 minutos, tempo suficiente paralevá-los à cirurgia cardíaca sea lesão for reconhecida imediatamente e o centro de atendimento for capaz. A rupturamiocárdica refere-se a uma perfuração traumática aguda dos ventrículos ouátrios, mas também pode incluir ruptura pericárdica ou laceração ou ruptura dosepto interventricular, do septo interatrial, das cordas, dos músculospapilares e das válvulas e laceração das artérias coronárias. Uma rupturatardia cardíaca também pode ocorrer semanas após trauma não penetrante,provavelmente como resultado de necrose de uma área contundida ou com isquemiamiocárdica. As câmaras mais comumente envolvidas na ruptura cardíaca são osventrículos, sendo a ruptura do ventrículo direito a mais comum. As rupturas atriaissão menos comuns, com ruptura do átrio direito sendo mais comum que do esquerdo.Envolvimento de múltiplas câmaras ocorre em 20% dos pacientes, e 20% dos nãosobreviventes têm ruptura aórtica concomitante. Uma ruptura ocorre durante ofechamento da via de saída do ventrículo esquerdo, quando existe a compressãoventricular das câmaras cheias de sangue por uma pressão suficiente para rasgara parede da câmara, septo ou válvula. Este é o mecanismo mais provável deruptura ventricular quando ocorre lesão em diástole ou sístole inicialconcomitante com distensão ventricular máxima. Os átrios são mais suscetíveis àruptura repentina de compressão no final da sístole, quando essas câmaras estãodistendidas ao máximo com sangue venoso e as válvulas ventriculares atriais sãofechadas. Outros mecanismos de ruptura propostos incluem as tensões decisalhamento de desaceleração atuando na veia cava inferior e superior no átriodireito, o deslocamento de sangue e de vísceras abdominais ou lesões que causamaumento repentino da pressão intracardíaca, compressão direta do coração entreo esterno e corpos vertebrais, laceração de uma costela fraturada ou esterno ecomplicações de uma contusão miocárdica, necrose e subsequente rupturacardíaca. Por causa dos mecanismos envolvidos na ruptura cardíaca, politrauma écomum. Mais de 70% dos relatados de  sobreviventes de ruptura miocárdica têm outrosprincipais sintomas associados à lesões, incluindo contusões pulmonares,lacerações de fígado e baço, lesões fechadas na cabeça e grandes fraturas. Acapacidade imediata do paciente de sobreviver à ruptura cardíaca depende daintegridade do pericárdio. Dois terços dos pacientes com ruptura cardíaca têm pericárdiointacto e são protegidos de sangramento imediato. Esses pacientes podemsobreviver por um breve período, mas depois desenvolvem hemopericárdiosignificativo e tamponamento pericárdico. Um terço dos pacientes com rupturacardíaca tem lesões pericárdicas associadas e sucumbe prontamente paraexsanguinação.

A apresentação clínica de um paciente que sofreu ruptura miocárdica égeralmente de tamponamento cardíaco ou hemorragia grave; raramente o pacienteapresenta grande hemotórax, hipotensão e hipovolemia ou outra lesãointratorácica.

Frequentemente sinais de trauma torácico significativo ou outras lesõesassociadas se encontram presentes, indicando um mecanismo de lesão que poderesultar em ruptura do miocárdio. A ausculta pode revelar um sopro forte, classicamente descrito como roda demoinho, sendo causado pelo pneumopericárdio.

O uso precoce de ultrassom à beira do leito no departamento deemergência (DE) pode facilitar o diagnóstico precoce de ruptura cardíaca etamponamento pericárdico. A combinação de choque e distensão venosa jugular emum paciente com trauma torácico fechado deve imediatamente sugerir tamponamentopericárdico ou pneumotórax hipertensivo; ambas as condições são rapidamenteavaliáveis ??pelo ultrassom à beira do leito. Pacientes com hemorragia poroutras lesões com hipovolemia significativa podem não apresentar estase jugular.Outras considerações diagnósticas incluem contusão miocárdica, obstrução daveia cava superior e ruptura de válvula tricúspide. Visualizaçãoultrassonográfica do líquido pericárdico nesse cenário deve ser seguida por toracotomiade emergência.

Uma radiografia de tórax pode observar a presença de outras lesõesintratorácicas (por exemplo, hemotórax, pneumotórax e sinais de possíveldissecção aórtica). Aumento no tamanho da silhueta cardíaca pode significardoença cardíaca preexistente ou disfunção valvar com o aumento da câmara devidoao aumento das pressões de enchimento. Alterações eletrocardiográficas podemocorrer com lesão miocárdica. A ecocardiografia à beira do leito no DE deve serrealizada em qualquer caso de suspeita de ruptura cardíaca, tamponamentopericárdico, um sopro não diagnosticado anteriormente ou choque inexplicado poroutras causas.

O tratamento de pacientes com ruptura do miocárdio é direcionado para adescompressão imediata de tamponamento cardíaco e o controle de hemorragia. Apericardiocentese pode ser eficaz em casos de uma pequena ruptura, masgeralmente é realizada como manobra diagnóstica ou para ganhar tempo até acorreção cirúrgica poder ser realizada. Toracotomia e pericardiotomia deemergência podem ser necessárias se o paciente apresentar deterioração rápidaou parada cardíaca. Após toracotomia de emergência e pericardiotomia, a rupturado miocárdio deve ser controlada até o paciente ser transportado para a sala decirurgia para reparo definitivo. A hemorragia de um átrio rompido pode sercontrolada por oclusão do dedo ou aplicação de uma pinça vascular. A inserçãode cateter de Foley através do defeito atrial, seguida de insuflação do balão etração no cateter, também pode controlar o sangramento. A ruptura ventriculargeralmente pode ser controlada por pressão digital direta ou por sutura. Acirurgia com bypass cardiopulmonar é necessária em apenas 10% dos casosde ruptura miocárdica. Portanto, para pacientes com suspeita de rupturamiocárdica, é apropriado realizar uma toracotomia em centro de referência.

 

Trauma cardíaco penetrante

 

Lesões cardíacas penetrantes apresentam taxa de mortalidade de quase80%. O transporte rápido para permitir chegada com tempo viável ao ambientehospitalar é fundamental. O ventrículo direito é afetado com maior frequência(43%) do que o ventrículo esquerdo (34%) devido à sua localização anatômicaanterior. O átrio esquerdo ou direito é afetado em 20% dos casos. Um terço dapenetração nas feridas cardíacas afetam várias câmaras, e o prognóstico é piornesses casos. Em 5% dos casos, uma artéria coronária é lacerada, embora essaslesões geralmente envolvam um segmento distal da artéria e raramente produzam isquemiaaguda significativa. Lacerações da artéria coronária proximal requerem cirurgiacom bypass coronário. Pode ocorrer, ainda, laceração do septointerventricular, das válvulas cardíacas, do músculo papilar ou das cordas tendíneas,produzindo um shunt agudo ou insuficiência valvar. Essas lesões podemlevar rapidamente a edema pulmonar maciço e choque cardiogênico. A lesãocardíaca penetrante pode evoluir com hemorragia exsanguinante se a lesãocardíaca se comunicar livremente com a cavidade pleural ou a tamponamentocardíaco, se a hemorragia estiver contida no pericárdio. Pacientes com feridasexsanguinantes frequentemente morrem antes da chegada ao médico ou apresentam choquehemorrágico rapidamente progressivo, culminando em parada cardíaca. Essa apresentaçãoé mais comum em ferimentos por arma de fogo. O tamponamento cardíaco é umacondição com risco de morte, mas parece oferecer algum grau de proteção nas feridascardíacas penetrantes. Esses pacientes frequentemente precisam de toracotomiaimediata no departamento de emergência. A Tabela 1 sumariza as indicações detoracotomia no DE.

 

Tabela 1: Indicações de toracotomia no departamento de emergência

 

- Parada cardíaca com sinais de vida no campo em suspeita de trauma cardíaco

- Pressão arterial sistólica abaixo de 50 mmHg após ressuscitação com fluidos

- Choque grave com sinais clínicos de tamponamento cardíaco

- Trauma cardíaco com parada cardíaca no departamento de emergência (DE)

 

Tamponamento cardíaco

 

A incidência relatada de tamponamento pericárdico agudo é deaproximadamente 2% em pacientes com trauma penetrante no tórax e abdômensuperior, sendo raro, é visto após trauma torácico fechado. Ocorre maiscomumente com ferimentos por arma branca do que com ferimentos por arma de fogo,e 60 a 80% dos pacientes com ferimentos por arma branca envolvendo o coraçãodesenvolvem tamponamento. O tamponamento pode ocorrer de forma insidiosa ouextremamente rápida. Pacientes com quadro agudo de tamponamento pericárdicopodem se deteriorar em minutos. A principal característica de tamponamentopericárdico é aumento na pressão e no volume intrapericárdicos. O volume dofluido no pericárdio pode limitar o enchimento ventricular e diminuir o volumesistólico. Volumes de apenas 60 a 100 mL de pericárdio já podem causar tamponamento,dependendo da velocidade de sua evolução. Com o elevação da pressão venosajugular, vários mecanismos compensatórios são ativados com aumento da frequênciacardíaca e da resistência periférica para manter débito cardíaco e pressãoarterial adequados.

Deve-se suspeitar de tamponamento pericárdico em qualquer paciente com traumapenetrante ou contuso no tórax ou no abdômen superior. A tríade de Beck, queconsiste de hipofonese de bulhas, hipotensão e distensão de veias jugulares, édescrita como presente no tamponamento cardíaco, mas é de difícil avaliaçãodurante o atendimento em situações de emergência. Os sinais mais confiáveis ??de tamponamento pericárdico são PVC elevada(> 15 cm H2O) em associação com hipotensão e taquicardia, mas, na maioriados casos, o diagnóstico será feito com ecocardiografia à beira do leitorealizada como parte do exame FAST. A ecocardiografia também distinguetamponamento pericárdico de pneumotórax hipertensivo. A ecocardiografia à beirado leito, detectando rapidamente um derrame pericárdico e em paciente comchoque sem outra justificativa. A ecocarduigrafiadeve ser interpretada comopotencial tamponamento cardíaco, não precisando necessariamente apresentar colapsodiastólico do ventrículo direito ou do átrio para o diagnóstico. Um sinalultrassonográfico indireto de tamponamento é a demonstração de veia cavainferior dilatada em paciente hipotenso. A ecocardiografia à beira do leito najanela subcostal e paraesternal longa tem sensibilidade e especificidade dequase 100% para a detecção de derrame pericárdico.

Pacientes com tamponamento cardíaco podem inicialmente não apresentaralterações de sinais vitais e se a taxa de sangramento para o espaçopericárdico for lenta ou se a ferida pericárdica permitir descompressãointermitente.

O tamponamento pericárdico confinado ao espaço pericárdico pode evoluir semhipotensão, mas com taquicardia e PVC elevada. Se não for tratada, a maioriadesses pacientes evolui com hipotensão. Se houver hemorragia significativa forado saco pericárdico, o quadro clínico é de choque hipovolêmico com hipotensão,taquicardia e PVC baixa. Se a PVC aumentar para um nível de 15 a 20 cm H2O comreposição de volume, com  hipotensão e taquicardia,deve-se considerar a possibilidade de tamponamento pericárdico. A presença dehemorragia para fora do espaço intrapericárdico pode levar a alívio parcial dotamponamento. O quadro clínico pode piorar dependendo da pressão, do volume intrapericárdicoe da perda total de sangue.

O pulso paradoxal é definido como queda excessiva na pressão sistólica  durante a fase inspiratória do ciclorespiratório. Esse sinal pode ser uma pista adicional para a presença de tamponamentopericárdico, mas muitas vezes é difícil de medir durante a ressuscitação ou napresença de choque.

A avaliação radiográfica da silhueta cardíaca no tamponamentopericárdico agudo geralmente não é útil para o diagnóstico, a menos que umpneumopericárdio traumático esteja presente, pois pequenos volumes dehemopericárdio levam a tamponamento na fase aguda, e o coração pode ter tamanhonormal.

Muitas alterações eletrocardiográficas foram descritas no tamponamentopericárdico, mas são pouco específicas. A alternância elétrica (em que amorfologia e a amplitude das ondas P, QRS e ST-T em qualquer derivação únicaalternam em cada outra batida) é o único achado específico e ocorre devido à oscilaçãomecânica do coração no líquido pericárdico. Alternância elétrica, quandopresente, é considerada por alguns autores um achado patognomônico paratamponamento cardíaco. No entanto, é encontrada mais frequentemente em derramespericárdicos crônicos que evoluem para tamponamento e raramente é vista notamponamento pericárdico agudo. A baixa amplitude dos complexos QRS pode servista como resultado da presença de derrame pericárdico.

o tratamento no tamponamento pericárdico é essencialmente o mesmodescrito para qualquer vítima de trauma grave. O quadro clínico é similar ao dopneumotórax hipertensivo, que é muito mais comum. Se o paciente está emsituação clínica extrema ou se deteriora rapidamente, deve-se considerar atoracostomia com agulha. A ausência de melhora sugere a presença detamponamento pericárdico. Após a chegada ao DE, a expansão de volume comsolução cristaloide por meio de dois acessos venosos de grande calibre (calibre14 ou 16) deve ser estabelecida imediatamente. A presença de pneumotórax ouhemotórax, que muitas vezes está associada a trauma cardíaco penetrante, é tratadarapidamente com toracostomia tubular. A ecocardiografia à beira do leito deveser realizada o mais rapidamente possível para estabelecer o diagnóstico detamponamento pericárdico, que, então, deve ser seguido por reparo cirúrgico de emergência,que é o tratamento definitivo nessas situações. A pericardiocentese deve serrealizada por razões diagnósticas e terapêuticas. A aspiração de apenas 5 a 10mL de sangue pode resultar em drástica melhora clínica. A pericardiocentese nãoé um procedimento benigno ou invariavelmente bem-sucedido. O sangue no espaço pericárdicotende a ficar coagulado, e a aspiração pode não ser possível. Complicaçõesdurante o procedimento incluem tamponamento pericárdico, laceração da artériacoronária ou pulmonar e indução de disritmias cardíacas. A pericardiocentesedeve ser realizada sempre com a orientação de ultrassonografia, porque essa abordagemaumenta o sucesso e diminui a incidência de complicações. Um cateter pigtailpode ser introduzido no espaço pericárdico para aspirações repetidas enquantoos preparativos estão em andamento para transportar rapidamente o paciente àsala cirúrgica para o tratamento definitivo. Caso a pericardiocentese não tenhasucesso, ou ocorra deterioração clínica, a toracotomia deve ser realizada omais rapidamente possível. Pacientes com lesão cardíaca penetranteinvariavelmente requerem reparo cirúrgico.

A toracotomia no DE é um procedimento drástico, dramático epotencialmente salvador. Uma incisão lateral esquerda é preferida porque érealizada rapidamente e permite a melhor exposição do coração, da aorta e dohilo esquerdo efacilita a massagem cardíaca aberta e interna desfibrilação. Empacientes com lesões em coração direito ou lesões múltiplas, pode sernecessário estender a incisão através do esterno e da parede torácica direita,criando uma incisão em ?concha?. As artérias mamárias internas precisam serligadas se essa manobra restaurar a perfusão. A liberação de um tamponamentopode restaurar rapidamente o débito cardíaco, e as feridas cardíacas sãoidentificadas. Existem várias alternativas para reparar feridas cardíacas.Pequenos ferimentos podem ser comprimidos por pressão digital para controlar osangramento a caminho da sala cirúrgica. Se a lesão for muito grande, otamponamento com balão pode ser obtido aplicando-se tração em um cateter deFoley inserido na ferida com o balão inflado com solução salina. Isso podeinterromper temporariamente a hemorragia, permitindo o reparo de sutura dalesão (cardiorrafia), ou pode ser feito para ganhar tempo enquanto o paciente étransferido para a sala cirúrgica para um procedimento cirúrgico definitivo.Lacerações dos átrios pode ser temporariamente controlada com uma pinçavascular.

Embora muitas vezes exista a tendência por cirurgiões de trauma a tentaro procedimento de toracotomia na sala de emergência, há muitos casos em que ospacientes praticamente não têm chance de sobrevivência. As diretrizes paratratamento recomendam que a toracotomia seja realizada em pacientes sem pulsospresentes, mas com sinais de vida, após traumatismo torácico penetrante. Atoracotomia é uma medida temporária que só deve ser realizada se o tratamentodefinitivo é uma opção viável no cenário em que o paciente se apresenta.

 

Trauma de aorta

 

Continuamos nossa discussão de trauma torácico, agora especificando aslesões de aorta.

 

Lesão aórtica contusa 

                                                                                  

A lesão aórtica contusa é uma lesão com risco de morte que costuma ser resultadode desaceleração repentina, geralmente de colisões de automóveis. Outrosmecanismos de lesão incluem pedestres atingidos por automóveis, acidentes demotocicleta, acidentes de avião e quedas de alturas. Apesar do uso de sistemasde contenção como cintos de segurança, a incidência geral de lesão aórticacontusa associada com acidentes fatais de automóveis permanece alta. A lesãoaórtica contusa inclui um espectro de lesões, variando desde uma pequenalaceração da camada íntima a franca ruptura, o que geralmente causa hemorragiarápida e letal. Os locais mais comuns de lesão são o istmo aórtico e a aortaascendente imediatamente proximal à origem dos vasos braquicefálicos. Cerca de 80a 90% dos pacientes com lesão contusa da aorta morrem no local do acidente ouem poucas horas de admissão hospitalar. O principal mecanismo de lesões da aorta ascendente(principalmente próximo ao ligamento arterioso) no trauma fechado é a lesão pordesaceleração, como queda de grandes alturas. A taxa de sobrevida desses pacientes depende da reanimação inicial e deseu manejo. Um diagnóstico rápido e preciso é importante.

Um aumento repentino na pressão intra-aórtica pode causar ruptura explosivada aorta. Envolvimento dos óstios coronários com oclusão da artéria podeocorrer em associação com rupturas no arco ascendente. A tolerância à pressãointraluminal da aorta pode ser excedida em uma colisão de veículo motor de altavelocidade. Cerca de 80 a 90% das rupturas aórticas ocorrem na regiãodescendente da aorta no istmo, distalmente à artéria subclávia esquerda. Oslocais menos comuns são a aorta ascendente, a aorta descendente distal ao níveldo diafragma, a aorta descendente médio-torácica e parte inicial  da subclávia esquerda artéria. Embora asrupturas da aorta ascendente sejam menos comuns do que aquelas da aortadescendente, elas têm 70 a 80% de incidência de lesões cardíacas letaisassociadas, em contraste com rupturas no istmo, que têm incidência de 25% delesões cardíacas associadas. Lesões cardíacas letais comumente incluem tamponamento pericárdico,rupturas da válvula aórtica, contusão miocárdica ou lesões nas artériascoronárias.

A ruptura da aorta já foi documentada como uma complicação de massagemcardíaca externa e pode ocorrer após fraturas/luxações da coluna torácica. Compressãodireta do tórax pode contribuir para ruptura aórtica em crianças. Fraturas doesterno, das costelas e da clavícula também podem lacerar diretamente a aorta.A possibilidade de ruptura da aorta deve ser considerada em pacientes com lesãode desaceleração grave, porque aproximadamente 30% dos pacientes sobreviventescom lesão contusa da aorta morrem nas primeiras 24 horas sem tratamento. Isso ocorreprincipalmente em automóveis a mais de 70 km/hora ou se houver evidência deforça contusa significativa no tórax.

Apesar da gravidade da lesão, as manifestações clínicas de uma rupturaaórtica muitas vezes são limitadas, e, quando os pacientes apresentamalterações de sinais vitais, podem evoluir para óbito em poucos minutos. Lesõespulmonares, neurológicas, ortopédicas, faciais e abdominais estão comumentepresentes nesses pacientes. As lesões coexistentes podem mascarar os sinais esintomas de uma lesão aórtica ou tirar a atenção da equipe médica da rupturaaórtica.

A ausência de evidências externas de uma lesão torácica não elimina apossibilidade de ruptura aórtica. De um terço a metade dos pacientes relatados naliteratura não apresentam quaisquer sinais externos de trauma torácico. Osintoma mais comum é a dor interescapular ou retroesternal, sendofrequentemente encontrada na dissecção aórtica não traumática, mas presente emapenas 25% dos pacientes com ruptura traumática da aorta. Outros sintomasdescritos na literatura, raramente incluem dispneia resultante de compressãotraqueal e desvio da traqueia, estridor ou rouquidão causados ??pela compressãodo nervo laríngeo, disfagia causada por compressão esofágica e dor nasextremidades causada por isquemia devido à diminuição do fluxo arterial.

Os pacientes com lesão da aorta podem ter hipertensão reflexa, pois as fibrasnervosas aferentes simpáticas, localizadas na área do istmo da aorta, são estimuladaspelo alongamento da aorta. Um sopro sistólico forte sobre o precórdio ou a áreainterescapular posterior pode ser ouvido em até um terço dos pacientes.

Os pacientes podem apresentar sopro resultante do fluxo turbulento emtoda a área de transecção da aorta. Achados físicos comumente encontradosincluem edema na base do pescoço causado pelo extravasamento de sangue domediastino, o que resulta em aumento da circunferência do pescoço ou massacervical pulsátil. Outros sinais clínicos sugestivos de ruptura da aorta incluemdéficit de pulso da extremidade inferior e paralisia. Saída inicial em drenotorácico superior a 750 mL tambémé sugestiva de ruptura aórtica, especialmente se o hemotórax é do ladoesquerdo. No entanto, o exame físico não é sensível nem específico para lesãoaórtica.

A radiografia do tórax pode ser útilquando há suspeita de ruptura da aorta. Sinais sugestivos incluem hemotórax volumoso àesquerda, desvio de traqueia e do tubo orotraqueal, alargamento de mediastino,alargamento do arco da aorta e botão aórtico, fratura de esterno, clavícula,escápula e múltiplos arcos costais. O aumento na largura do mediastino superior é o sinal mais sensível, encontradona maioria das rupturas aórticas. No entanto, a especificidade desse sinalradiológico é de apenas 10%. O alargamento mediastinal pode ser causado tambémpor sangramento venoso de uma clavícula ou da coluna torácica ou por fratura doesterno, contusões pulmonares, massa mediastinal prévia, cateter venoso central,entre outras condições. O sinal não é patognomônico para ruptura aórtica. Todoesforço deve ser feito para obter uma radiografia posteroanterior inspiratória antesde interpretar um alargamento de mediastino em radiografia realizada à beira doleito. A ausência de alargamento mediastinal não exclui a presença de roturaaórtica. Considerando a insensibilidade da radiografia de tórax, devemos realizaratomografia computadorizada de tórax em pacientes com suspeita de rupturaaórtica, independentemente dos achados radiológicos. A tomografiacomputadorizada de tórax é o teste padrão ouro para lesão contusa da aorta esubstituiu a aortografia como teste de escolha. As tomografias têm quase 100%de sensibilidade e especificidade para detectar rapidamente a lesão de aortaenquanto a radiografia de tórax requer apenas administração de contraste IV. Umcontorno aórtico normal na TC, mesmo na presença de hematoma mediastinal,demonstrou ser altamente preciso na exclusão da ruptura da aorta torácica. Para pacientes instáveisque não têm condições de realizar tomografia, um exame possível de serrealizado é o ecocardiograma transesofágico, tendo cuidado na suspeita delesões esofágicas ou em coluna cervical.

Algumas lesões aórticas mais sutis na TC de tórax podem seridentificadas, o que leva à expressão "lesão aórtica mínima". Umalesão aórtica mínima é definida como uma lesão aórtica com um retalho intimalmenor que 1 cm e nenhum hematoma periaórtico mediastinal. Até 10% dos pacientescom lesão contusa da aorta diagnosticada na tomografia computadorizada podemter uma lesão aórtica mínima. As lesões aórticasmínimas apresentam risco relativamente baixo de ruptura. Se estiverem associadaa trombo significativo, hematoma periaórtico, invasão do lúmen oupseudoaneurisma, o paciente pode ser tratado com endoprótese. Devido ao riscosempre presente de ruptura repentina e sangramento, o reparo da lesão aórticadeve ser realizado assim que é feito o diagnóstico.

O reparo endovascular ou cirúrgico da ruptura aórtica deve ser adiado napresença de risco de morte, lesões intracranianas ou intra-abdominal e lesão ouhemorragia retroperitoneal profusa. O controle cuidadoso da pressão arterial éobrigatório até o reparo cirúrgico definitivo. Se o reparo cirúrgico foratrasado, a pressão arterial sistólica deve ser mantida entre 100 e 120 mmHg. Oobjetivo de reduzir a pressão arterial é diminuir o efeito de cisalhamento de pressãode pulso elevada, diminuindo, assim, a possibilidade de dissecção e rupturalivre subsequente. O esmolol, um betabloqueador titulável de ação curta, éideal, porque, diferentemente do nitroprussiato de sódio, diminui a pressão depulso e minimiza o efeito de cisalhamento na camada adventícia da aorta, e oalvo é frequência cardíaca abaixo de 80 b.p.m. O esmolol pode ser iniciado comum bolo de 0,5 mg/kg ao longo de 1 minuto, seguido por infusão de 0,05 mg/kg/min(titulado em incrementos de 0,05 mg/kg/min com dose máxima de 0,3 mg/kg/min).Se a pressão arterial não for adequadamente controlada, o nitroprussiato desódio pode ser adicionado como um segundo agente, começando com uma dose de0,25 a 0,5 mcg/kg por minuto com alvo de pressão arterial média de 60 a 70 mmHg.

As taxas de sucesso e as taxas de complicações são provavelmente melhorescom o reparo endovascular em comparação com reparos cirúrgicos abertos, e existeainda o risco inerente a grandes cirurgias e o risco de paraplegia associado aoclampeamento aórtico prolongado. As diretrizes recomendam tratamentoendovascular para pacientes sem contraindicações.

 

Bibliografia

 

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