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Autor:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 01/12/2021
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A doençarenovascular é a causa corrigível mais comum de hipertensão secundária. Sua prevalênciavaria de acordo com as circunstâncias clínicas, sendo relativamente rara empacientes com hipertensão leve, com números chegando a aproximadamente 1% doscasos, mas responsável por 10 a 45% dos casos de hipertensão grave ourefratária nas maiores séries de casos.
Ahipertensão renovascular é mediada pela ativação do sistemarenina-angiotensina-aldosterona (SRAA) resultante da estenose da artéria renalunilateral ou bilateral. Para levar à liberação de renina, a estenose devecausar um gradiente sistólico com pico de 15 a 25 mmHg. Isso geralmente sóocorre com lesões que resultam em mais de 70% de oclusão. Por causa da ativaçãodo SRAA e da hiperatividade simpática, pacientes com hipertensão renovascular têmalta incidência de lesões ao órgão-alvo em comparação com os pacientes com hipertensãoessencial. Além da hipertensão renovascular, o SRAA pode causar disfunção renale episódios inexplicáveis ??de edema agudo de pulmão (EAP) de rápida instalação.
A maioriados casos de estenose de artéria renal (EAR) é causada ??por doençasateroscleróticas ou displasia fibromuscular (DFM); raramente pode ser causadapor compressão extrínseca da artéria renal, neurofibromatose tipo 1 ou síndromede Williams. O fluxo sanguíneo renal reduzido produz elevações sustentadas napressão arterial, o que levou a amplo estudo dos mecanismos subjacentes amuitas formas de hipertensão.
Historicamente,uma das principais indicações para intervenção na EAR era a hipertensão nãocontrolada, mas os medicamentos anti-hipertensivos melhoraram drasticamente, tantoem relação à eficácia quanto à tolerabilidade. A utilização dos inibidores daenzima conversora de angiotensina (IECA) e dos inibidores e bloqueadores doreceptor da angiotensina (BRA) para outras razões além da hipertensão por si sómudou o quadro clínico de apresentação da EAR. Estudos prospectivosrandomizados mostraram benefícios adicionais limitados da restauração do fluxosanguíneo renal para muitos pacientes com doença vascular moderada. Atualmente,o objetivo principal de intervenção é a preservação a longo prazo da funçãorenal. Nos últimos anos, técnicas endovasculares fizeram a revascularizaçãorenal possível com morbidade relativamente baixa em muitos pacientesanteriormente considerados candidatos cirúrgicos inaceitáveis.
Algum graude EAR pode ser identificado em cerca de 20 a 45% dos pacientes submetidos aexames de imagem vascular por outras razões, como angiografia coronária oudoença arterial periférica. A maioria dessas estenoses detectadasincidentalmente é de menor importância hemodinâmica e/ou significado clínico.
Aexpressão ?hipertensão renovascular? se refere a aumento na pressão arterialdefinitivamente induzida por redução da perfusão renal; assim, este é umdiagnóstico retrospectivo demonstrado pela melhora dos níveis pressóricos com aintervenção. Uma variedade de lesões pode levar à síndrome de hipertensãorenovascular. Estudos em modelos de oclusão vascular indicaram que de 70 a 80%da obstrução do lúmen deve ocorrer antes de mudanças mensuráveis ??no fluxosanguíneo ou pressão sanguínea através da lesão possa ser detectada. Estudos degradientes de pressão durante a angiografia renal confirmam que um gradiente depressão de pelo menos 10 a 20 mmHg entre a aorta e artéria renal pós-estenóticaé necessário antes de liberação mensurável de renina. Quando a estenoseavançada está presente, a pressão e o fluxo caem abruptamente. Quando as lesõesatingem esse grau de significância hemodinâmica, são consideradas estenosescríticas; quando isso ocorre, uma série de eventos leva a aumento da pressãoarterial sistêmica e restaura a pressão de perfusão renal.
Ahipertensão renovascular pode se desenvolver como resultado de muitas lesões. Asduas mais comuns são a DFM e a aterosclerose. A DFM representa vários tipos dedoenças não inflamatórias da camada íntima ou medial da parede vascular,ocorrendo principalmente em indivíduos entre 15 e 55 anos de idade. Essaslesões raramente levam a grande perda funcional renal, embora alguma progressãopossa ser vista, particularmente em tabagistas. Lesões de displasiafibromuscular na maioria das vezes aparecem clinicamente como hipertensão deinício precoce (naqueles entre 30 e 50 anos de idade) e gravidade incomum.Ocasionalmente, elas se apresentam como hipertensão durante a gestação. Muitaslesões respondem bem ao tratamento com angioplastia percutânea. Em contraste,as lesões ateroscleróticas geralmente surgem perto da origem da artéria renal eampliam os riscos de doenças ateroscleróticas em outros locais. A HASrenovascular é comumente associada a taxas de filtração glomerular reduzidas.
As manifestaçõesclínicas apresentam um amplo espectro e não estão relacionadas simplesmente àgravidade anatômica da lesão. Registros ambulatoriais de pressão arterialindicam pressão sistólica exageradamente variável e perda frequente da variaçãocircadiana da pressão arterial comumente associadas à hipertrofia ventricularesquerda. O tônus adrenérgico é aumentado nesses pacientes. Um estudopopulacional demonstrou que a HAS renovascular apresenta risco 2 a 3 vezesmaior para eventos cardiovasculares.
A EARgeralmente aparece em pacientes com mais de 50 anos com outros fatores de riscocardiovasculares. Constitui mais de 85% de todos os casos de hipertensãorenovascular. As lesões tendem a progredir, e muitas vezes há redução da funçãorenal. A DFM é uma doença vascular não inflamatória e não aterosclerótica que causaestenose em artérias de médio e pequeno portes, mais frequentemente nasartérias renais e carótidas.
Ahipertensão renovascular é a manifestação clínica mais comum da EAR e geralmenteocorre em mulheres de 30 a 50 anos. A progressão da estenose é lenta, e afunção renal é geralmente bem preservada. O subtipo mais comum de doença causadisplasia medial da artéria afetada, com múltiplas estenoses contíguas criandoa aparência de imagem de um colar de contas. A DFM tem prevalência estimada entreos pacientes hipertensos de menos de 1%, mas isso pode ser uma subestimativa,porque muitos casos provavelmente não são detectados. A DFM pode ser uma doençafamiliar.
Soproabdominal ocorre em 46% dos pacientes com EAR e em 9% dos pacientes com HASessencial; a incidência de retinopatia de grau III ou IV é duas vezes maior empacientes com HAS renovascular comparado àqueles com HAS essencial; cerca de 15a 20% dos pacientes apresentam hipocalemia; e disfunção renal é mais frequente.A HAS tende a se apresentar mais precocemente em comparação a pacientes com HASrenovascular. Proteinúria ocorre em 45 a 50% dos pacientes com HAS renovascular,e cilindros urinários, em cerca de 20% dos casos. A HAS renovascular tambémpode se manifestar como episódios recorrentes de EAP abruptos. Existemevidências de estudos pequenos, não randomizados, de que esse subgrupo depacientes se beneficia do implante de stent na artéria, sendo esse tratamentofortemente recomendado pelo American College of Cardiology.
Sãosíndromes clínicas frequentemente associadas a HAS renovascular:
1- HAS deinício precoce ou tardio (< 30 anos ou > 50 anos);
2-deterioração rápida de HAS essencial;
3- perda rápidade função renal em pacientes com HAS;
4- lesão renalaguda com o tratamento para HAS;
5- edema pulmonaragudo de início fulminante;
6- lesão renalprogressiva;
7-insuficiência cardíaca.
Odiagnóstico de DFM deve levar ao rastreamento das artérias carótidas. Arevascularização com angioplastia percutânea geralmente melhora os níveispressóricos.
Indicaçõesde investigação
Sãoconsideradas indicações de investigação de estenose da artéria renal:
- Osachados clínicos sugerem uma causa de hipertensão secundária em vez dehipertensão primária.
- Opaciente não parece ter outra causa de hipertensão secundária, como doençarenal, hiperaldosteronismo primário ou feocromocitoma.
- Arevascularização renal ou outra intervenção seria planejada se uma lesãoestenótica significativa fosse encontrada.
Há umavariedade de achados clínicos que aumentam a probabilidade de que a hipertensãoseja, pelo menos em parte, devida a doença renovascular ou outra causa dehipertensão secundária. Esses achados incluem hipertensão grave e/ouresistente, aumento agudo da pressão arterial acima de um valor previamenteestável e hipertensão de início jovem com histórico familiar negativo. Alémdisso, existem outros achados mais específicos para doença renovascular. Estesincluem aumento agudo e sustentado de outra forma inexplicável na creatininasérica de mais de 30% após o início de um inibidor do sistemarenina-angiotensina (por exemplo, ECA), hipertensão moderada a grave em umpaciente com aterosclerose difusa e assimetria de tamanho entre os dois rins.
O exameclínico pode mostrar evidências de doença aterosclerótica, como sopros emartéria carótida ou femoral ou pulsos pediosos ausentes. A presença ou ausênciade sopros abdominais não é particularmente útil. O sedimento urinário égeralmente com poucas alterações, com proteinúria leve a moderada. A ultrassonografiarenal pode mostrar discrepância de tamanho entre os dois rins. O estreitamentoda artéria renal é frequentemente um achado incidental, particularmente empacientes idosos, e pode coexistir com hipertensão essencial. Essa investigaçãosó pode ser realizada em pacientes que são potenciais candidatos àrevascularização das artérias renais.
A maioriados centros não inicia a investigação diretamente com a angiografiaintra-arterial por causa do risco de nefrotoxicidade pelo contraste, risco deembolia por colesterol e danos às artérias renais ou femorais; assim, primeiroé indicado um dos vários testes de rastreamento disponíveis.
Os examesdiagnósticos podem ser divididos em:
1- estudos de perfusão e imagem para identificara presença e o grau de estenose vascular;
2- estudos fisiológicos e funcionais para avaliaro papel de lesões estenóticas particularmente relacionadas à ativação dosistema renina-angiotensina;
3- estudos para prever a probabilidade debenefício de manobras invasivas, incluindo revascularização renal.
Os examesainda podem ser divididos naqueles utilizados para rastreamento ou paraconfirmação do diagnóstico.
Odiagnóstico da HAS renovascular requer a identificação de anormalidadesvasculares. Portanto, imagens da vasculatura renal são essenciais. Aarteriografia renal continua sendo o padrão-ouro para avaliação, mas tem sidoprogressivamente menos usada, dado seu caráter invasivo. Os exames de rastreamentomais comumente usados ??são a ultrassonografia Doppler, a angiorressonânciamagnética (ARM) e a angiotomografia computadorizada (ATC).
Aultrassonografia Doppler das artérias renais detecta as estenoses de artériarenal de forma confiável quando realizada por um ultrassonografista experiente,com sua precisão dependente do operador. O exame tem como critérios primáriospico de velocidade sistólica acima de 180 cm/s e/ou velocidade relativa acimade 3,5 em comparação com o fluxo aórtico adjacente. A acurácia estimada doexame é de cerca de 80 a 85% na maioria dos estudos publicados, mas eles têmsido tão altos como 97 a 99% em um estudo envolvendo pacientes que mais tardesão submetidos a angiografia convencional. Uma metanálise de vários estudospublicados com 8.147 pacientes estimou sensibilidade de 85% e especificidade de92%. A ultrassonografia Doppler permite que o operador preveja a gravidade daestenose com base no pico da velocidade sistólica (PVS) na artéria renal, que pode,então, ser expresso em relação ao PVS na aorta, denominado razão renal-aórtica(RRA). Estudosadicionais enfatizaram o potencial da ultrassonografia Doppler para apontar as características do fluxode pequenos vasos no rim.
O PVSrenal maior que 200 cm/s, a EAR maior que 3,5 e a presença de turbulênciaspós-estenose na artéria renal são altamente sugestivos de EAR significativa.Uma medição relacionada é o índice de resistividade, que é calculado subtraindo-sea velocidade de pico diastólico (VPD) na artéria renal do PVS e dividindo pelo PVS.Conforme a VPD cai, o índice de resistividade aumenta. Um baixo índiceresistivo foi sugerido como preditor de resposta à revascularização, com índicede resistência maior que 0,8 preditivo de resposta insatisfatória, com a funçãorenal piorando em 80% dos pacientes com esse achado. As desvantagens do exameincluem ser operador dependente e ser um exame demorado, levando entre 1 e 2horas para ser realizado.
A ARM temsido o exame de rastreamento de escolha para EAR na maioria dos centros. Oexame não é invasivo, evita a radiação ionização e usa um agente de contrastenão nefrotóxico (gadolínio). Em um estudo utilizando a arteriografia comopadrão-ouro, a sensibilidade foi de 100%, e especificidade, de 96%.
A fibrosesistêmica nefrogênica (FSN) tem sido associada à exposição ao gadolínio empacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 30 mL/min. Estudos mostraramgadolínio em biópsias de pele de pacientes com FSN. A FSN é uma condição rapidamenteprogressiva e debilitante que causa lesões cutâneas e fibrose visceral para aqual não há tratamento bem definido. O gadolínio deve, portanto, ser evitado empacientes com TFG menor que 30 mL/min. Melhoras na tecnologia da ARM podempermitir imagens vasculares sem gadolínio.
A angiotomografiacomputadorizada helicoidal (ATC) pode fornecer excelentes imagens dos rins e dosistema vascular. Técnicas de resolução e reconstrução tornam essa modalidadecapaz de identificar vasos menores, lesões vasculares e característicasparenquimatosas, incluindo malignidade e cálculos. A acuráciada ATC foi grande em um estudo, que demonstrou sensibilidade e especificidadeem estudos de 96 e 97%, respectivamente, mas a acurácia é reduzida em pacientescom níveis de creatinina superiores a 2 mg/dL, provavelmente devido à reduçãodo fluxo sanguíneo renal. A necessidade de carga significativa de contraste empacientes com função renal reduzida também é uma limitação. Estudos indicaram que a ATCtambém é acurada em relação à avaliação da reestenose intra-stent, e aevolução da análise de imagem tridimensional e quantitativa pode melhorar osmétodos intra-arteriais. Limitações incluem visibilidade reduzida dos lúmens dovaso na presença de depósitos significativos de cálcio.
Umametanálise que avaliou a precisão da ATC e da ARM para detectar a EAR encontrousensibilidade e especificidade de 97 e 93% para ARM e de 96 e 99% para ATC. Um estudoprospectivo foi realizado, mostrando que ambos os testes tiveram especificidaderazoável (88% para ARM e 94% para ATC), a sensibilidade foi relativamente baixaem 78 e 77%, respectivamente. Um único estudo comparando a ATC e a ARM com estudos intra-arteriais em402 pacientes mostrou superioridade da angiorressonância para detectarestenoses > 50%.
A ARM com gadolínio hoje é opilar da avaliação da HAS renovascular em muitas instituições. Recomenda-sea angiografia por cateter no cenário de alta suspeita clínica, apesar de imageminconclusiva não invasiva. O renograma com captopril faz imagens dos rins antese depois da administração de um inibidor da ECA (no caso o captopril) e podefornecer uma avaliação funcional da mudança no fluxo sanguíneo e TFG. Os radiofármacosmais comumente usados são o tecnécio-99 (99mTc), o ácido dietilenotriaminapentacético (DTPA) e a 99mTc-mercaptoacetiltriglicina (MAG3).
O examefornece informações sobre o tamanho e a filtração de ambos os rins. A mudançanessas características após o uso da ECA permite inferências sobre adependência da angiotensina II para filtração glomerular. A sensibilidade e a especificidadevariaram em estudos entre 65 e 96% e 62 e 100%, respectivamente. Por causa desua alta especificidade, o renograma com captopril pode ser usado em populaçõescom baixa probabilidade de pré-teste, com expectativa de que um estudo normalexclui hipertensão renovascular significativa em mais de 96% dos casos. Algumasséries relataram 100% de valor preditivo negativo.
O renogramacom captopril foi anteriormente usado de forma extensiva. O exame tem problemas,não fornecendo imagens da artéria renal, e tem baixo valor preditivo na identificaçãoda EAR significativa, sendo atualmente pouco utilizado. Os estudos de imagemrenográfica são menos sensíveis e específicos para HAS renovascular na presençade insuficiência renal (geralmente definida como nível de creatinina > 2,0mg/dL). Essa performance também piora em pacientes que não podem serpreparados cuidadosamente (ou seja, com retirada de diuréticos e inibidores daECA de 4 a 14 dias antes do estudo). O exame ainda tem taxas de falso-negativosde 20 a 25%, com melhora da performance com uso de captopril 25 a 50 mgutilizado 1 hora antes da infusão de radioisótopo. O renograma com captoprilnão foi preditivo de achados angiográficos ou resultados de revascularização.Um estudo prospectivo com 74 pacientes submetidos a renograma e ultrassonografiaDoppler antes da revascularização renal relatou valor preditivo limitado dacintilografia (sensibilidade, 58%; especificidade, 57%) em relação a desfechosda pressão arterial. Desde a introdução de agentes bloqueadores darenina-angiotensina, a maioria dos pacientes (86-92%) com doença arterial renalunilateral pode atingir níveis de pressão arterial inferiores a 140/90 mmHg comtratamento medicamentoso. O ponto crucial é se o tratamento a longo prazo comdrogas anti-hipertensivas é associado a piora a longo prazo da função renal, oque ainda é uma questão controversa.
Aangiografia intra-arterial convencional é considerada o padrão-ouro paradetectar e quantificar o grau de EAR. Técnicas mais recentes permitem a mediçãode gradientes de pressão transestenóticos. Um estudo que mediu o gradiente transestenóticoapós a infusão intra-arterial de papaverina mostrou um gradiente de pelo menos21 mmHg como altamente preditivo de melhora da hipertensão em um ano após arevascularização, com valor preditivo de 84% em comparação com apenas 69% paraestimativa visual de estenose maior que 60%. A angiografia tem sido menosrealizada desde a publicação de estudos prospectivos questionando o benefícioda revascularização em pacientes estáveis ??com doença aterosclerótica.
A amostragemde renina na veia renal não é mais comumente usada na avaliação da hipertensãorenovascular, uma vez que tem fraco desempenho na detecção de lesões lateralizadas,a menos que a artéria renal esteja completamente ocluída. As mensurações deveia renina na artéria acometida são 1,5 vez maior do que o lado não acometido.
Todos ospacientes com EAR devem receber medicamentos anti-hipertensivos adequados. Dadoo papel do SRAA na mediação da hipertensão, uma ECA ou BRA deve ser o agente deescolha de primeira linha. Tratamento com drogas hipolipemiantes e agentesantiplaquetários vem sendo recomendado no contexto de EAR, dada a alta carga dedoenças cardiovasculares.
Pacienteshipertensos devem ser tratados inicialmente com um inibidor da ECA ou BRA. Seeles permanecerem hipertensos, o tratamento de escolha é a revascularização comangioplastia renal transluminal percutânea (ARTP). A ARTP em pacientes com displasiafibromuscular quase sempre é tecnicamente bem-sucedida, com baixa taxa dereestenose, com risco mínimo e geralmente melhora parcial, embora sem curacompleta, da hipertensão associada. Existem poucos dados de literaturaabordando o uso de stent nessa doença, presumivelmente por causa da altataxa de sucesso a longo prazo com angioplastia isolada. O stent é umaopção nos casos de reestenose, embora tendo em vista a pouca idade de muitosdesses pacientes, revascularização cirúrgica também deve ser considerada.
Arevascularização da EAR não é tão simples. Embora o conceito seja atraente, arestauração do fluxo sanguíneo para os rins em pacientes não selecionados teveresultados decepcionantes.
Váriosensaios clínicos randomizados compararam a angioplastia com e sem implante de stentcom o manejo medicamentoso isoladamente. Nenhum demonstrou qualquer benefícioem termos do controle da pressão arterial, da função renal ou da diminuição deeventos cardiovasculares com a intervenção em comparação com o manejo clínico.
Arevascularização pode causar eventos adversos graves. Existem várias limitaçõesimportantes para esses ensaios. O estudo ASTRAL, o maior até agora, usou aincerteza do médico como principal critério de inclusão; assim, pacientes comestenoses entre 50 e 70% foram submetidos a revascularização, e outros foramexcluídos se o médico assistente achasse que o paciente definitivamentenecessitava de revascularização. Assim ocorreu o recrutamento e a randomizaçãode intervenção em pacientes que podem ter menor probabilidade de se beneficiarda revascularização.
Acolocação de stent na artéria renal aterosclerótica no estudo STAR mostrouresultados semelhantes. Esses resultados não devem, portanto, ser extrapoladospara pacientes com EAR e hipertensão maligna, com rápida progressão parainsuficiência renal ou edema pulmonar de instalação abrupta. O estudo ASTRAL, oestudo DRASTIC e o EMMA permitiram o crossover do tratamento médico paraos braços intervencionistas, o que reduziu a capacidade dos estudos de detectardiferença entre os tratamentos. O manejo clínico da hipertensão não foi bemdefinido nesses ensaios. O bloqueio do SRAA não foi universal, e o controle da pressãoarterial era frequentemente inadequado em ambos os grupos.
Os estudosDRASTIC e EMMA usaram angioplastia sem implante de stent, o que estáassociado a maiores taxas de reestenose e não é recomendado. O estudo CORAL foium ensaio randomizado com 947 pacientes para determinar se o implante de stenté superior ao manejo medicamentoso em termos de controle da hipertensão,interrompendo o declínio da função renal, e prevenção de eventoscardiovasculares. Seus critérios de inclusão foram mais de 80% de estenose naangiografia por cateter ou mais de 60% com um gradiente transestenóticosuperior a 20 mmHg. Todos os pacientes foram tratados com bloqueio do SRAA. Osdesfechos compostos foram de morte por doença renal e cardiovascular, infartodo miocárdio, hospitalização por insuficiência cardíaca e diminuição defiltração glomerular maior que 30%, e os resultados foram semelhantes no grupointervenção e no grupo terapia médica (35,1% x 35,8%); a pressão arterial foi 2mmHg menor no grupo intervenção.
Ahipertensão renovascular tipicamente se manifesta como um início repentino dehipertensão grave ou deterioração acentuada dos níveis pressóricos estáveis. Éimprovável que a hipertensão crônica estável presente por muitos anos que seja causadapor EAR e, portanto, é improvável que responda à intervenção.
Os dadosdos diferentes estudos sugerem que a revascularização não pode melhorar a pressãoarterial em pacientes que já perderam mais do que 60% da função renal. Embora anefropatia isquêmica seja uma causa significativa de doença renal em estágioterminal, a questão da revascularização para a preservação da função renal écontroversa. Os pacientes muitas vezes apresentam alterações de parênquimarenal e níveis de creatinina sérica = 2,5 mg/dL, sendo improvável que a funçãorenal melhore com a revascularização. Outros sinais de resposta fraca àintervenção incluem tamanho do rim menor que 9 cm, índice de resistividade renalmaior que 80 na ultrassonografia Doppler, proteinúria significativa, evidênciade outra doença renal ou achados de lesões crônicas graves na biópsia renal.
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