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Lombalgia e Lombociatalgia

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/01/2022

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A lombalgia é a causa mais comum de dor relatada na literatura. Após a cefaleia, é o principal motivo de procura de serviços de emergência por quadro doloroso, representando cerca de 3 a 5% das consultas em serviços de emergência. A lombalgia é ainda a segunda maior causa de absenteísmo nos Estados Unidos, e cerca de 1% dos pacientes acometidos apresenta comprometimento definitivo da capacidade laboral. Aproximadamente 90 a 95% dos pacientes têm lombalgia inespecífica, em que não se pode afirmar com certeza a causa da dor.

A lombalgia é definida como dor, sensação de tensão muscular ou rigidez que ocorre abaixo da margem costal, mas acima da região glútea. A lombociatalgia é descrita desde os tempos da Antiguidade, e sua definição é dor lombar que irradia da nádega para baixo em direção aos membros inferiores ao longo do trajeto do nervo ciático, porém o termo “lombociatalgia” foi banalizado e usado para descrever outros quadros dolorosos que não se encaixam nessa definição.

A lombalgia e a lombociatalgia podem ser classificadas conforme um critério de tempo em aguda, se sua duração é menor que entre 4 e 12 semanas, com a maioria das diretrizes definindo a duração por 4 a 6 semanas; subaguda, se duração for entre 4 e 12 semanas; e crônica, se a duração for maior que esse período.

Cerca de 70 a 80% dos adultos apresentam pelo menos um episódio significativo de lombalgia durante suas vidas, muitas vezes recorrente, e 15 a 50% dos pacientes têm vários episódios de dor no período de 1 ano. A incidência de lombociatalgia associada é bem menor – cerca de 5% ou menos da população apresenta o sintoma.

O diagnóstico preciso não pode ser realizado em cerca de 85% dos pacientes com queixas agudas e em 60% dos pacientes com queixa crônica. A queixa é mais prevalente na população adulta a partir dos 35 anos de idade, e fatores de risco para o aparecimento da queixa incluem aumento de idade, esforço físico aumentado, principalmente se envolve levantar peso, necessidade de se abaixar e postura estática por longos períodos de tempo,  fatores psicossociais que incluem depressão e insatisfação com o trabalho, obesidade ou índice de massa corporal aumentado, tabagismo, escoliose severa, abuso de drogas e presença de cefaleia concomitante.

Apenas 4% dos pacientes com a queixa em atendimento primário apresentam fraturas de compressão, e cerca de 1% apresenta tumores, o que mostra que, do ponto de vista do serviço de emergência, a queixa é relativamente benigna. Outras causas importantes de risco em unidades de emergência incluem processos infeciosos, como infecções espinhais, que são menos comuns. A lombociatalgia ou ciática tem como etiologia mais comum a compressão de uma raiz nervosa lombar pelo material do disco, e estudos neurorradiológicos mostram que 85% dos casos de dor ciática estão associados com discopatia.



Anatomia da Coluna Lombar e do Nervo Ciático


A coluna lombar tem capacidade de suportar cargas significativas e mobilidade em múltiplos planos. As vértebras da coluna lombar, com exceção do atlas e do áxis, apresentam anatomia semelhante e são compostas por corpo, dois pedículos, duas lâminas, dois pedículos, quatro facetas articulares e processo espinhoso. Entre cada par de vértebras existem duas aberturas, uma delas o forame, por onde passam o nervo espinhal, vasos radiculares e nervos sinovertebrais, e o canal espinhal, que
é formado posterolateralmente pelo ligamento flavo e lâmina, anterolateralmente pelos pedículos e anteriormente pela superfície posterior dos corpos vertebrais e discos intervertebrais.

Os discos intervertebrais mantêm suporte para a coluna vertebral e a elasticidade necessária para permitir mobilidade à coluna. Cada disco é composto do ânulo fibroso, que é composto por um anel de colágenos cercando um núcleo pulposo gelatinoso. Os ligamentos vertebrais mantêm conjunta a estrutura da coluna e, juntamente com os músculos paravertebrais, limitam a mobilidade da coluna. Já os músculos paravertebrais são os responsáveis pela manutenção da posição ereta da coluna e são os principais responsáveis pelo aparecimento de lombalgia aguda.

Em relação à anatomia do nervo ciático, as raízes nervosas lombares da quarta e da quinta vértebras e as duas primeiras raízes nervosas sacrais juntam-se no plexo lombossacral para formar os nervos fibular e tibial, que saem da pélvis em um tronco único como o nervo ciático, que é o maior nervo do corpo. Distúrbios em qualquer lugar ao longo do curso do nervo ciático podem dar origem à dor ciática, mas as áreas mais comuns são os locais de ruptura de disco nos níveis L4-L5 e L5-S1 e, menos frequentemente, no nível L3-L4, onde geralmente há compressão da raiz abaixo do disco correspondente. Outros locais de lesão do nervo ciático estão na cavidade pélvica inferior, nas nádegas, na prega glútea e no bíceps femoral proximal. A prevalência de dor ciática varia muito entre os estudos, com incidência que pode chegar a 40%. A maioria dos casos ocorre na quarta e na quinta décadas de vida.



Etiologia e Fisiopatologia

 

A dor lombar pode ser subdivida em três tipos: localizada, irradiada e referida.

A lombalgia localizada é mediada primariamente pelo ramo posterior do nervo espinhal e pelos nervos sinovertebrais. Os pacientes apresentam em geral aumento da tensão da musculatura paraespinhal relacionada a atividade física, como levantar pesos.

A dor irradiada ou radicular é mediada pelos nervos espinhais, que podem ser afetados por processos com compressão, inflamação ou combinação de ambos. Processos que podem levar a esse tipo de dor incluem herniação discal, degeneração e inflamação das facetas articulares e espondilose.

A dor referida lombar comumente é causada por processos que acometem vísceras, e múltiplos processos que acometem abdome e retroperitônio podem estar envolvidos.

Outra classificação de dor lombar divide-a em dor lombar não específica, lombociatalgia e causas específicas de dor lombar.

As causas mecânicas são as mais frequentes etiologias de lombalgia, como o trauma e a síndrome miofascial, que é associada com o estiramento da musculatura paraespinhal. Em pacientes idosos, a causa mais comum de lombalgia é a osteoartrose de coluna lombar, e, em agudizações, pode ocorrer ciatalgia associada.

Alterações degenerativas da coluna, como a espondilose, que é causada pelo desgaste das articulações intervertebrais, em particular das articulações interfacetárias, são uma causa importante de lombalgia crônica, sendo mais frequentes na idade acima de 70 anos. A espondilolistese representa o deslizamento do corpo vertebral para a frente da vértebra inferior. Outras etiologias incluem as fraturas vertebrais secundárias a trauma ou patológicas, herniação discal e estenose do canal medular. Doenças sistêmicas são uma causa importante de lombalgia. As neoplasias, por exemplo, podem levar a expansão periosteal e fratura. Os processos infecciosos e inflamatórios, como a espondilite anquilosante e a osteomielite, são outras causas que devem ser citadas.

Entre as causas infecciosas, devemos lembrar, ainda, do herpes-zóster. A neuralgia pelo herpes-zóster pode apresentar sintomas que simulam a lombociatalgia nos primeiros dias antes da erupção de vesículas em um dermátomo sacral superior. A reativação da herpes-zóster simula estreitamente ciática causada por ruptura de disco. O diagnóstico é difícil, especialmente nos poucos casos em que a erupção nunca se desenvolve.

Outras doenças sistêmicas e endocrinopatias, como sarcoidose, acromegalia e doença de Paget, são causas significativas de dor lombar. As doenças sistêmicas que evoluem com lombalgia incluem ainda doenças inflamatórias, como a sarcoidose, vasculites e doenças endocrinológicas, como neuropatia diabética, acromegalia, osteoporose e doença de Paget, quando evoluem com fraturas vertebrais.

As chamadas “lombalgias referidas” devem ser incluídas no diagnóstico diferencial e incluem úlcera péptica perfurada, que geralmente se inicia em epigástrio e irradia para o dorso. A pancreatite aguda, por sua vez, apresenta dor abdominal em faixa e irradiação dorsal, caracteristicamente melhorando com a flexão anterior do dorso. Causas geniturinárias, como a litíase renal e a pielonefrite, devem ser lembradas em pacientes nos serviços de emergência.

Doenças ginecológicas também podem causar dor similar à lombociatalgia. Depósitos de tecido endometrial no nervo proximal podem causar dor cíclica recorrente ou menstrual, mais frequentemente no lado direito do que no esquerdo. Cistos ovarianos grandes e aumento do útero associados à fase tardia da gestação podem comprimir o nervo entre a cabeça fetal e a cavidade pélvica. Não é incomum para uma mulher ter lombociatalgia unilateral ou bilateral pós-parto, independentemente do uso de fórceps durante o parto; dor ciática também ocorre depois que uma mulher passa um tempo prolongado na posição de litotomia.

Entre as lombociatalgias, a ruptura de disco e a doença degenerativa da coluna são as etiologias mais comuns. Doenças de quadril podem ser confundidas com dor ciática. A síndrome do músculo piriforme foi atribuída à compressão do nervo ciático subjacente ao músculo piriforme, que se estabiliza e serve como um rotor externo do quadril. Presume-se que um músculo piriforme lesionado pode comprimir o nervo ciático, mas a fisiopatologia é incerta.

A lesão traumática do nervo ciático ocorre com fraturas da pelve ou após lesão muscular proximal e com estiramento do nervo. Hematomas musculares ou lesões tendíneas podem causar dor ciática grave. Luxação posterior do quadril ou fratura femoral colidindo com o nervo ciático também podem ocorrer durante o deslocamento da articulação do quadril. Danos no local da injeção em nádegas são uma causa evidente, mas pouco frequente. A Tabela 1 cita as principais etiologias de dor lombar e as principais pistas para seu diagnóstico.

 

Tabela 1: Principais etiologias de lombalgia aguda

 

Espasmo e contusão muscular

Protusão discal aguda

Estenose espinhal

Fraturas vertebrais

Estenose espinhal

Metástase óssea vertebral

Mieloma múltiplo

Osteomielite, discite

Espondilite anquilosante

Espondilite psoriática

Abscesso epidural

Cólica nefrética

Pancreatite

Úlcera péptica perfurada

Aneurisma de aorta

Hematoma espinhal ou retoperitoneal

Pielonefrite

Prostatite

Endometriose

Herpes-zóster

 

 

Manifestações Clínicas

 

Os achados de história e o exame físico são dependentes da etiologia da lombalgia. É importante caracterizar a dor para ajudar a diferenciar entre as diferentes etiologias. O início agudo, por exemplo, é associado com herniação discal; já os casos lentamente progressivos são associados com maior frequência a alterações degenerativas e a tumores de crescimento lento. Na avaliação dos pacientes com lombalgia, é necessário descartar etiologias potencialmente graves, e, para ajudar na suspeita desses casos, temos os chamados marcadores de risco, ou red flags. A Tabela 2 cita os principais marcadores de doenças potencialmente graves em pacientes com lombalgia.

 

Tabela 2: Sinais de alarme na lombalgia aguda

 

Sinal de alarme

Possível causa

Idade < 20 anos ou > 50 anos

Infecções, câncer, doença vascular

História de neoplasia

Doença metastática

Perda de peso

Neoplasia ou infecção crônica

Febre persistente e sudorese noturna

Abscesso epidural, osteomielite, tuberculose

Imunodeprimidos e usuários de drogas injetáveis

Abscesso epidural, osteomielite, discite

Infecção bacteriana recorrente ou bacteremia

Metástase infecciosa para coluna ou estruturas paravertebrais

História de aneurisma de aorta

Ruptura

Déficit neurológico motor

Compressão medular

Retenção urinária, incontinência fecal ou “anestesia em sela”

Síndrome da cauda equina

 

Além dos chamados red flags, existem fatores associados com pior evolução dos quadros de dor lombar. Esses achados não indicam a presença de doenças graves, mas comportamentos que podem cronificar e piorar a evolução dos pacientes com lombalgia:

- crença de que a dor e a atividade física são prejudiciais;

- preferências de tratamento que não condizem com a melhor prática médica;

- baixo suporte social.

 

A lombalgia, principalmente quando crônica, tem grande influência de fatores psicossociais. Apesar da crença de associação da lombalgia com o trabalho, as relações sociais e afetivas no trabalho estão mais associadas com lombalgia crônica do que a atividade laboral em si. Um autor verificou que alguns achados estão mais associados a dor psicogênica e até mesmo simulação e têm pouca correlação com doenças estruturais. Esses achados são:

- hipersensibilidade a pequenos toques na coluna lombar ou hipersensibilidade referida em grande área com pequeno toque;

- dor lombar referida com toque em região cefálica ou com rotação em ombros;

- resultados diferentes na elevação dos membros inferiores com diferentes graus de limitação em diferentes ocasiões;

- fraqueza referida em diferentes grupos musculares e alterações sensoriais que não respondem a dermátomos anatômicos;

- resposta exagerada e estereotipada ao exame da coluna lombar.

A dor ciática pode começar repentinamente com a atividade física ou lentamente de forma progressiva. Ela irradia ao longo de uma ampla linha até as nádegas, dorsolateralmente na coxa em casos de compressão da raiz nervosa L5 e posteriormente nos casos de compressão de S1. Com a compressão da L4, a dor é na coxa anterolateral e pode ser atribuída erroneamente a doença de quadril. Se a dor se estende abaixo do joelho, sua localização ocorre de acordo com a distribuição sensorial superficial da raiz espinhal afetada.

A dor ciática é geralmente unilateral, de acordo com a configuração dorsolateral comum de ruptura de disco. Pode haver dor bilateral em hérnia de disco central, estenose lombar e espondilolistese.
Dores na área de L5-S1 ou na articulação sacroilíaca superior são comuns com a ruptura do disco. Aumento da dor lombar e ciática com tosse, espirros, esforço ou outras formas de dor sugerem ruptura de disco. Dor ciática bilateral, que simula claudicação vascular, é o resultado da compressão das raízes da cauda equina. Essa compressão é conhecida como claudicação neurogênica (síndrome Verbiest). Os pacientes podem ter parestesias no dermátomo de distribuição de uma raiz nervosa, mas os sintomas e sinais sensoriais não são proeminentes. Fraqueza está presente em menos da metade dos pacientes, mas é raramente grave o suficiente para causar a queda do pé (em casos de compressão de L5). A compressão da raiz do nervo S1 é geralmente associada com a redução ou perda do reflexo do tornozelo. A compressão de L3 ou L4 está associada com a redução variável do reflexo do joelho, e a compressão de L5 provoca alterações inconsistentes em reflexos. Os acometimentos das diferentes raízes nervosas causam os seguintes sintomas:

- L1: associada a dor em região inguinal, fraqueza de flexão do quadril e diminuição de sensação em região inguinal. Pode ainda afetar o reflexo cremastérico.

- L2: associada a dor em região inguinal e anterior da coxa, alterações sensitivas em região anterior da coxa, fraqueza muscular para flexão e adução do quadril. Pode ocorrer alteração dos reflexos cremastéricos e adutor da coxa.

- L3: associada a dor em região anterior da coxa e joelho, alterações sensitivas em região anteromedial distal de coxa, alteração de força muscular para extensão do joelho e flexão e adução do quadril, com alteração de reflexo patelar e adutor da coxa.

- L4: associada a dor em região anterior de coxa e parte medial da perna, alterações sensitivas em perna medial, alteração de força muscular para extensão do joelho e flexão e adução do quadril (músculo tibial anterior). Pode ocorrer alteração do reflexo patelar.

- L5: associada a dor em região posterolateral de coxa, lateral de perna e medial de pé, com alterações sensitivas em região lateral da perna, dorsal de pé e em primeiro artelho do pé, diminuição de força muscular para dorsiflexão de pé e artelhos, flexão de joelho e extensão de quadril, sem alteração de reflexos.

- S1: alterações sensitivas posterolaterais de perna e lateral de pé, com diminuição de força muscular para flexão plantar de pé e artelhos, flexão de joelho e extensão do quadril, alteração de reflexo aquileu.

 

Muitos testes clínicos foram concebidos para determinar se a dor ciática é causada pela compressão de disco de uma raiz nervosa espinhal; a maioria dos testes consiste em variações do teste de Lasègue. Nesse teste, os pacientes ficam em posição supina e levantam a perna com o joelho estendido estendendo a raiz do nervo sobre o disco saliente, o que resulta em resposta defensiva de contração muscular. Um teste positivo consiste de reprodução ou agravamento da dor inicial do paciente e de resistência firme à elevação adicional da perna. Um diagnóstico de compressão de disco é provável se a dor se irradia a partir da nádega até abaixo do joelho quando o ângulo da perna é entre 30 e 70 graus. A sensibilidade do teste para a hérnia de disco é de aproximadamente 90%, mas a especificidade é baixa. Muitas pessoas sem alterações da coluna vertebral com alterações isquiotibiais e de glúteo têm desconforto provocado pela elevação da perna reta, mas a dor é mais difusa do que na lombociatalgia, e a perna pode ser levantada completamente se a manobra é feita lentamente. Outro teste consiste em levantar a perna não afetada; em um teste positivo, a dor ciática é provocada no membro inferior oposto. Esse teste tem 90% de especificidade para o diagnóstico de hérnia de disco no lado contralateral, mas é pouco sensível.

 

Exames Complementares

 

A indicação de exames complementares em pacientes com lombalgia aguda é controversa, mas, devido ao caráter autolimitado da maioria dos casos, não se indica avaliação com exames complementares, exceto no caso da presença de sinais de alarme e após observação e tratamento clínico por 4 semanas. Ainda assim, exames de imagem são realizados em cerca de 30% dos pacientes que procuram os serviços de emergência com queixa de lombalgia.

Na maioria dos pacientes com sinais de alarme, embora a relação custo-benefício do exame seja pobre, grande parte dos médicos realiza a radiografia de coluna lombossacral em incidência anteroposterior, lateral e anteroposterior. Se existe suspeita de espondiloartropatias, deve ser realizada radiografia de articulações sacroilíacas, que apresenta desempenho superior e é o exame inicial para esse diagnóstico.

As radiografias da coluna lombar fornecem informações limitadas, mas podem mostrar redução da altura de um espaço intervertebral, espondilolistese, osteomielite ou infiltração tumoral de um corpo vertebral. A natureza e a localização da ruptura de disco e das lesões da coluna vertebral, como osteoartrose de coluna e espondilolistese, estenose de recesso lateral e cistos sinoviais da junção facetária, podem ser vistas com precisão em imagens de ressonância magnética (RM) sem a administração de gadolínio.

A tomografia computadorizada (TC) é realizada com menos frequência, mas revela a maioria das hérnias de disco e as mudanças estruturais da coluna vertebral. A TC e a RM têm um papel importante na exploração da fossa pélvica quando a compressão do ciático é suspeita nessas regiões. Deve-se lembrar que a TC pode encontrar alterações em 40% dos pacientes assintomáticos, e cerca de 50% dos indivíduos acima de 40 anos de idade apresentam algum tipo de alteração.

Abaulamentos de disco e deformidades menores geralmente não causam compressão das raízes nervosas e não são uma explicação adequada para a dor ciática persistente. O médico deve estar ciente de que uma alta taxa de anormalidades menores é observada na RM em pacientes com sintomas radiculares, mas a ruptura do disco é vista em menos de 1% dos indivíduos. A RM é um método diagnóstico com maior poder de avaliar esses pacientes, principalmente se a suspeita é de lesão de partes moles, e de avaliar medula e raízes espinhais, mas a TC é útil para avaliar lesões ósseas, fraturas, espondilolistese e lesões do arco neural. Uma metanálise de diferentes estudos demonstrou que uma abordagem com a realização de exames de imagem como TC e RM no departamento de emergência não teve desfechos melhores do que uma abordagem conservadora sem exames de imagem.

A eletroneuromiografia (EMG) pode revelar a distribuição topográfica da denervação muscular correspondente a uma raiz nervosa. A denervação torna-se aparente de dias ou semanas após a lesão, e o aparecimento de alterações leva mais tempo na musculatura distal e nos músculos proximais. Os achados mais específicos são fibrilações e ondas agudas nos músculos correspondentes a uma única raiz nervosa, combinadas com potenciais sensoriais normais de nervos que levam essa raiz; o último é o resultado de compressão de sítios pré-ganglionares de raízes nervosas. A confirmação eletrodiagnóstica de que a dor ciática ocorre devido a uma radiculopatia em vez de devido a um problema musculoesquelético indefinido está associada a melhor resultado, mas o papel da EMG em dor ciática não foi estabelecido.

Outros exames podem ser úteis em condições específicas. O hemograma pode apresentar anemia em condições inflamatórias e neoplásicas e leucocitose em processos infecciosos. O uso da velocidade de hemossedimentação (VHS) é recomendado para casos maiores que 40 mm, além de ter alta sensibilidade diagnóstica para processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos e investigação adicional deve ser considerada. Pacientes com lombalgia e VHS baixa têm pequena probabilidade de apresentar uma dessas condições, o que confere a possibilidade da utilização do exame para rastreamento destas.

A cintilografia óssea pode ser útil para diagnóstico de fraturas vertebrais, compressão medular, entre outras afecções. Em particular para suspeita de osteomielite, a cintilografia com gálio e pirofosfato de tecnécio tem sensibilidade acima de 95%.

Outras etiologias têm indicação de exames específicos. A ultrassonografia de abdome poderia ser utilizada para avaliação de aneurismas de aorta, e o exame de urinálise pode ser realizado para a avaliação da pielonefrite. Em pacientes com suspeita de aneurisma de aorta abdominal, a ultrassonografia de abdome é um exame com bom desempenho diagnóstico. No caso de suspeita de pielonefrite, o exame de urianálise pode ser de grande utilidade.

 

Tratamento


O tratamento é dependente da etiologia específica da lombalgia. A lombociatalgia resolve-se frequentemente sem tratamento na maioria dos casos. Inúmeras análises sistemáticas compararam várias formas de terapia para dor ciática, mas a validade dos estudos é limitada. O tratamento inicial mais comum é o controle da dor por meio de medicação e fisioterapia. A atividade geralmente é limitada na proporção do grau de desconforto, e, embora repouso seja frequentemente recomendado, não é melhor do que a manutenção da atividade em pacientes que consigam se manter ativos. Assim, as diretrizes não recomendam mais a realização de repouso absoluto a esses pacientes.

O uso de analgésicos comuns é a primeira linha de tratamento para pacientes com lombalgia aguda. Uma segunda linha de tratamento é o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, que podem fornecer alívio de curto prazo para dor, porém é difícil determinar seu efeito sobre a dor ciática, e muitos pacientes relatam pouco alívio.

Glicocorticoides administrados oralmente ou sistemicamente foram usados ??para melhorar a dor ciática, mas a evidência de seus benefícios é pequena, embora possa haver algum benefício em pacientes com ciatalgia associada. Muitas diretrizes recomendam restrições quanto ao uso de opioides, mas trata-se de medicações que devem ser utilizadas se necessário, principalmente em casos de dor resistente. Podem ser utilizados inicialmente opioides de menor potência, como a codeína e o tramadol, mas, em pacientes com dor significativa com escore maior ou igual a 8 (escala de 0 a 10), podem ser utilizados opioides potentes, como morfina, desde o início.

Drogas antiepilépticas, como gabapentina e pregabalina, agentes antidepressivos (por exemplo, agentes tricíclicos), relaxantes musculares e analgésicos têm sido utilizados, mas existem poucos dados que suportem seu uso. Qualquer intervenção que reduz temporariamente a dor e aumenta a participação em exercícios, mesmo se associada ou não a benefício a longo prazo, poderia desempenhar um papel no cuidado desses pacientes. Os benefícios da fisioterapia e de vários regimes de exercício são difíceis de determinar, e a superioridade de qualquer programa em relação a outro ainda não foi determinada, embora a maioria parece ser segura. Os programas incluem exercícios de preferência direcionais, exercícios de controle motor ou de estabilização que se concentram em estabilizar a coluna vertebral, exercícios fitness em geral e ioga.

Uma abordagem convencional envolve o aumento lento da mobilização dos segmentos da coluna lombar por meio de alongamentos e exercícios, melhorando a postura e fortalecendo os músculos que estabilizam a coluna vertebral e a pelve. Tem sido difícil mostrar que essa abordagem acelera a recuperação ou previne lesão futura, mas alguns estudos sugerem que é superior ao repouso na fase aguda de dor ciática.
Estimulação elétrica nervosa transcutânea é provavelmente ineficaz. A acupuntura foi proposta para a lombociatalgia crônica, mas sua eficácia não foi demonstrada de forma clara nos diferentes estudos. A quimonucleólise de discos extrusos teve resultados positivos em alguns estudos e análises sistemáticas, mas é usada com pouca frequência.
Injecções epidurais de glucocorticoides são administradas frequentemente para dor lombar e condições relacionadas. Estudos sugerem redução de sintomas a curto prazo associada com dor na perna, mas elas não diminuem a necessidade de cirurgias subsequentes.

Em estudos experimentais e ensaios clínicos preliminares, agentes biológicos, como inibidores do fator de necrose tumoral, têm mostrado efeitos negativos na lombociatalgia.

A dor ciática se resolve sem tratamento em um terço dos pacientes dentro de 2 semanas e em três quartos dos pacientes dentro de 3 meses. No entanto, a maioria dos estudos que comparam o tratamento cirúrgico e o tratamento conservador da dor ciática devida a doença do disco lombar favorece a cirurgia porque resulta em alívio da dor mais precoce. Um estudo mostrou que os pacientes que tinham dor ciática durante 6 a 12 semanas e que foram submetidos a cirurgia de disco lombar tinham alívio dos sintomas mais rápido e significativo do que os pacientes submetidos ao tratamento conservador. No entanto, um ano após a cirurgia, houve poucas diferenças em dor ou incapacidade entre os dois grupos. Pode-se concluir que a cirurgia produz alívio da dor mais rápido e acelera a melhora na mobilidade, mas que o adiamento da cirurgia para determinar se a dor vai diminuir é apropriado. Não se sabe se protelar a cirurgia em pessoas com fraqueza em membros é adequado, pois isso pode reduzir a chance de recuperação completa.

A cirurgia tem sido recomendada em casos de grandes rupturas de discos no canal espinhal que comprimem a cauda equina e insuficiência do esfincter da bexiga ou do esfincter do intestino.
Em um estudo de custo-efetividade do tratamento conservador prolongado contra a cirurgia precoce, a duração menor de dor após discectomia foi correlacionada com economia de custo por ano de vida ajustado à qualidade de aproximadamente 60 mil dólares. Nesse estudo, 23% dos participantes tiveram melhora e recorrência dos sintomas várias vezes em um período de 5 anos, o que indica que a dor ciática pode ser um sintoma crônico e recorrente.

O tratamento da dor ciática por meio de descompressão de uma raiz nervosa lombar tem maior probabilidade de sucesso se os sintomas estão em conformidade com os estudos de padrão e de imagem clínicos típicos que mostram ruptura de disco. Diversas abordagens cirúrgicas abertas e percutâneas foram criadas. Um laminotomia unilateral (remoção de partes de lâminas adjacentes no lado que deve ser descomprimido) é geralmente adequada. No passado, a laminectomia bilateral, um procedimento mais extenso, foi realizada, mas o procedimento unilateral é favorecido, pois preserva a tensão e o alinhamento entre os segmentos espinhais adjacentes. Microdiscectomia e várias técnicas minimamente invasivas e percutâneas podem também ser utilizadas para tratar a rotura do disco.
Fusão de segmentos adjacentes da coluna vertebral geralmente não é necessária se não houver espondilolistese móvel, e a operação é em um único nível. Existe pouca evidência de que qualquer técnica, minimamente invasiva ou convencional, produza melhores resultados do que qualquer outra técnica. As complicações da cirurgia são raras, mas incluem fístulas com vazamento de fluido cerebrospinal, bem como danos à raiz do nervo ou à cauda equina.

 

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