Lombalgia e Lombociatalgia

A lombalgia é a causa mais comum de dor relatada na literatura. Apósa cefaleia, é o principal motivo de procura de serviços de emergência porquadro doloroso, representando cerca de 3 a 5% das consultas em serviços deemergência. A lombalgia é ainda a segunda maior causa de absenteísmo nosEstados Unidos, e cerca de 1% dos pacientes acometidos apresentacomprometimento definitivo da capacidade laboral. Aproximadamente 90 a 95% dospacientes têm lombalgia inespecífica, em que não se pode afirmar com certeza acausa da dor.

A lombalgia é definida como dor, sensação de tensão muscular ourigidez que ocorre abaixo da margem costal, mas acima da região glútea. Alombociatalgia é descrita desde os tempos da Antiguidade, e sua definição é dorlombar que irradia da nádega para baixo em direçãoaos membros inferiores ao longo do trajeto do nervo ciático, porém o termo ?lombociatalgia?foi banalizado e usado para descrever outros quadros dolorosos que não seencaixam nessa definição.

A lombalgia e a lombociatalgia podem ser classificadas conforme umcritério de tempo em aguda, se sua duração é menor que entre 4 e 12 semanas,com a maioria das diretrizes definindo a duração por 4 a 6 semanas; subaguda,se duração for entre 4 e 12 semanas; e crônica, se a duração for maior que esseperíodo.

Cerca de 70 a 80% dos adultos apresentam pelo menos um episódiosignificativo de lombalgia durante suas vidas, muitas vezes recorrente, e 15 a50% dos pacientes têm vários episódios de dor no período de 1 ano. A incidênciade lombociatalgia associada é bem menor ? cerca de 5% ou menos da populaçãoapresenta o sintoma.

O diagnóstico preciso não pode ser realizado em cerca de 85% dospacientes com queixas agudas e em 60% dos pacientes com queixa crônica. Aqueixa é mais prevalente na população adulta a partir dos 35 anos de idade, efatores de risco para o aparecimento da queixa incluem aumento de idade,esforço físico aumentado, principalmente se envolve levantar peso, necessidadede se abaixar e postura estática por longos períodos de tempo,  fatores psicossociais que incluem depressão einsatisfação com o trabalho, obesidade ou índice de massa corporal aumentado,tabagismo, escoliose severa, abuso de drogas e presença de cefaleiaconcomitante.

Apenas 4% dos pacientes com a queixa ematendimento primário apresentam fraturas de compressão, e cerca de 1% apresentatumores, o que mostra que, do ponto de vista do serviço de emergência, a queixaé relativamente benigna. Outras causas importantes de risco em unidades deemergência incluem processos infeciosos, como infecções espinhais, que sãomenos comuns. A lombociatalgia ou ciática tem como etiologia mais comum acompressão de uma raiz nervosa lombar pelo material do disco, e estudos neurorradiológicosmostram que 85% dos casos de dor ciática estão associados com discopatia.

Anatomia da Coluna Lombar e doNervo Ciático

A coluna lombar tem capacidade de suportar cargas significativas e mobilidadeem múltiplos planos. As vértebras da coluna lombar, com exceção do atlas e doáxis, apresentam anatomia semelhante e são compostas por corpo, dois pedículos,duas lâminas, dois pedículos, quatro facetas articulares e processo espinhoso.Entre cada par de vértebras existem duas aberturas, uma delas o forame, poronde passam o nervo espinhal, vasos radiculares e nervos sinovertebrais, e ocanal espinhal, que é formado posterolateralmente pelo ligamento flavo e lâmina,anterolateralmente pelos pedículos e anteriormente pela superfície posteriordos corpos vertebrais e discos intervertebrais.

Os discos intervertebrais mantêm suporte para a coluna vertebral ea elasticidade necessária para permitir mobilidade à coluna. Cada disco é compostodo ânulo fibroso, que é composto por um anel de colágenos cercando um núcleopulposo gelatinoso. Os ligamentos vertebrais mantêm conjunta a estrutura dacoluna e, juntamente com os músculos paravertebrais, limitam a mobilidade dacoluna. Já os músculos paravertebrais são os responsáveis pela manutenção daposição ereta da coluna e são os principais responsáveis pelo aparecimento delombalgia aguda.

Em relação à anatomia do nervo ciático, as raízes nervosas lombares da quarta e da quintavértebras e as duas primeiras raízes nervosas sacrais juntam-se no plexo lombossacralpara formar os nervos fibular e tibial, que saem da pélvis em um tronco únicocomo o nervo ciático, que é o maior nervo do corpo. Distúrbios em qualquerlugar ao longo do curso do nervo ciático podem dar origem à dor ciática, mas asáreas mais comuns são os locais de ruptura de disco nos níveis L4-L5 e L5-S1 e,menos frequentemente, no nível L3-L4, onde geralmente há compressão da raizabaixo do disco correspondente. Outros locais de lesão do nervo ciático estãona cavidade pélvica inferior, nas nádegas, na prega glútea e no bíceps femoralproximal. A prevalência de dor ciática varia muito entre os estudos, comincidência que pode chegar a 40%. A maioria dos casos ocorre na quarta e naquinta décadas de vida.

Etiologia e Fisiopatologia

A dor lombar pode ser subdivida em três tipos: localizada,irradiada e referida.

A lombalgia localizada é mediada primariamente pelo ramo posteriordo nervo espinhal e pelos nervos sinovertebrais. Os pacientes apresentam emgeral aumento da tensão da musculatura paraespinhal relacionada a atividadefísica, como levantar pesos.

A dor irradiadaou radicular é mediada pelos nervos espinhais, que podem ser afetados porprocessos com compressão, inflamação ou combinação de ambos. Processos quepodem levar a esse tipo de dor incluem herniação discal, degeneração einflamação das facetas articulares e espondilose.

A dor referida lombar comumente é causada por processos queacometem vísceras, e múltiplos processos que acometem abdome e retroperitôniopodem estar envolvidos.

Outra classificação de dor lombar divide-a em dor lombar nãoespecífica, lombociatalgia e causas específicas de dor lombar.

As causas mecânicas são as mais frequentes etiologias delombalgia, como o trauma e a síndrome miofascial, que é associada com oestiramento da musculatura paraespinhal. Em pacientes idosos, a causa mais comumde lombalgia é a osteoartrose de coluna lombar, e, em agudizações, pode ocorrerciatalgia associada.

Alterações degenerativas da coluna, como a espondilose, que écausada pelo desgaste das articulações intervertebrais, em particular dasarticulações interfacetárias, são uma causa importante de lombalgia crônica,sendo mais frequentes na idade acima de 70 anos. A espondilolistese representao deslizamento do corpo vertebral para a frente da vértebra inferior. Outrasetiologias incluem as fraturas vertebrais secundárias a trauma ou patológicas,herniação discal e estenose do canal medular. Doenças sistêmicas são uma causaimportante de lombalgia. As neoplasias, por exemplo, podem levar a expansãoperiosteal e fratura. Os processos infecciosos e inflamatórios, como aespondilite anquilosante e a osteomielite, são outras causas que devem sercitadas.

Entre as causas infecciosas, devemos lembrar, ainda, doherpes-zóster. A neuralgia pelo herpes-zóster podeapresentar sintomas que simulam a lombociatalgia nos primeiros dias antes daerupção de vesículas em um dermátomo sacral superior. A reativação da herpes-zóstersimula estreitamente ciática causada por ruptura de disco. O diagnóstico édifícil, especialmente nos poucos casos em que a erupção nunca se desenvolve.

Outras doenças sistêmicas e endocrinopatias, como sarcoidose,acromegalia e doença de Paget, são causas significativas de dor lombar. Asdoenças sistêmicas que evoluem com lombalgia incluem ainda doençasinflamatórias, como a sarcoidose, vasculites e doenças endocrinológicas, comoneuropatia diabética, acromegalia, osteoporose e doença de Paget, quandoevoluem com fraturas vertebrais.

As chamadas ?lombalgias referidas? devem ser incluídas nodiagnóstico diferencial e incluem úlcera péptica perfurada, que geralmente se iniciaem epigástrio e irradia para o dorso. A pancreatite aguda, por sua vez,apresenta dor abdominal em faixa e irradiação dorsal, caracteristicamentemelhorando com a flexão anterior do dorso. Causas geniturinárias, como a litíaserenal e a pielonefrite, devem ser lembradas em pacientes nos serviços deemergência.

Doenças ginecológicas também podem causar dorsimilar à lombociatalgia. Depósitos de tecido endometrial no nervo proximalpodem causar dor cíclica recorrente ou menstrual, mais frequentemente no ladodireito do que no esquerdo. Cistos ovarianos grandes e aumento do úteroassociados à fase tardia da gestação podem comprimir o nervo entre a cabeçafetal e a cavidade pélvica. Não é incomum para uma mulher ter lombociatalgiaunilateral ou bilateral pós-parto, independentemente do uso de fórceps duranteo parto; dor ciática também ocorre depois que uma mulher passa um tempo prolongadona posição de litotomia.

Entre as lombociatalgias, a ruptura de discoe a doença degenerativa da coluna são as etiologias mais comuns. Doenças dequadril podem ser confundidas com dor ciática. A síndrome do músculo piriformefoi atribuída à compressão do nervo ciático subjacente ao músculo piriforme,que se estabiliza e serve como um rotor externo do quadril. Presume-se que ummúsculo piriforme lesionado pode comprimir o nervo ciático, mas afisiopatologia é incerta.

A lesão traumática do nervo ciático ocorrecom fraturas da pelve ou após lesão muscular proximal e com estiramento donervo. Hematomas musculares ou lesões tendíneas podem causar dor ciática grave.Luxação posterior do quadril ou fratura femoral colidindo com o nervo ciáticotambém podem ocorrer durante o deslocamento da articulação do quadril. Danos nolocal da injeção em nádegas são uma causa evidente, mas pouco frequente. A Tabela1 cita as principais etiologias de dor lombar e as principais pistas para seudiagnóstico.

Tabela 1: Principais etiologias de lombalgia aguda

Manifestações Clínicas

Os achados de história e o exame físico são dependentes daetiologia da lombalgia. É importante caracterizar a dor para ajudar adiferenciar entre as diferentes etiologias. O início agudo, por exemplo, éassociado com herniação discal; já os casos lentamente progressivos são associadoscom maior frequência a alterações degenerativas e a tumores de crescimentolento. Na avaliação dos pacientes com lombalgia, é necessário descartaretiologias potencialmente graves, e, para ajudar na suspeita desses casos,temos os chamados marcadores de risco, ou red flags. A Tabela 2 cita osprincipais marcadores de doenças potencialmente graves em pacientes comlombalgia.

Tabela 2: Sinais de alarme na lombalgia aguda

Além dos chamados red flags, existemfatores associados com pior evolução dos quadros de dor lombar. Esses achadosnão indicam a presença de doenças graves, mas comportamentos que podemcronificar e piorar a evolução dos pacientes com lombalgia:

-crença de que a dor e a atividade física são prejudiciais;

-preferências de tratamento que não condizem com a melhor prática médica;

- baixo suporte social.

A lombalgia, principalmente quando crônica, tem grande influênciade fatores psicossociais. Apesar da crença de associação da lombalgia com otrabalho, as relações sociais e afetivas no trabalho estão mais associadas comlombalgia crônica do que a atividade laboral em si. Um autor verificou quealguns achados estão mais associados a dor psicogênica e até mesmo simulação e têmpouca correlação com doenças estruturais. Esses achados são:

- hipersensibilidade a pequenos toques na coluna lombar ouhipersensibilidade referida em grande área com pequeno toque;

- dor lombar referida com toque em região cefálica ou com rotaçãoem ombros;

- resultados diferentes na elevação dos membros inferiores comdiferentes graus de limitação em diferentes ocasiões;

- fraqueza referida em diferentes grupos musculares e alteraçõessensoriais que não respondem a dermátomos anatômicos;

- resposta exagerada e estereotipada ao exame da coluna lombar.

A dor ciática pode começar repentinamente coma atividade física ou lentamente de forma progressiva. Ela irradia ao longo deuma ampla linha até as nádegas, dorsolateralmente na coxa em casos decompressão da raiz nervosa L5 e posteriormente nos casos de compressão de S1.Com a compressão da L4, a dor é na coxa anterolateral e pode ser atribuídaerroneamente a doença de quadril. Se a dor se estende abaixo do joelho, sualocalização ocorre de acordo com a distribuição sensorial superficial da raizespinhal afetada.

A dor ciática é geralmente unilateral, deacordo com a configuração dorsolateral comum de ruptura de disco. Pode haverdor bilateral em hérnia de disco central, estenose lombar e espondilolistese.
Dores na área de L5-S1 ou na articulação sacroilíaca superior são comuns com aruptura do disco. Aumento da dor lombar e ciática com tosse, espirros, esforçoou outras formas de dor sugerem ruptura de disco. Dor ciática bilateral, quesimula claudicação vascular, é o resultado da compressão das raízes da cauda equina.Essa compressão é conhecida como claudicação neurogênica (síndrome Verbiest).Os pacientes podem ter parestesias no dermátomo de distribuição de uma raiznervosa, mas os sintomas e sinais sensoriais não são proeminentes. Fraquezaestá presente em menos da metade dos pacientes, mas é raramente grave osuficiente para causar a queda do pé (em casos de compressão de L5). A compressãoda raiz do nervo S1 é geralmente associada com a redução ou perda do reflexo dotornozelo. A compressão de L3 ou L4 está associada com a redução variável doreflexo do joelho, e a compressão de L5 provoca alterações inconsistentes emreflexos. Os acometimentos das diferentes raízes nervosas causam os seguintessintomas:

-L1: associada a dor em região inguinal, fraqueza de flexão do quadril ediminuição de sensação em região inguinal. Pode ainda afetar o reflexocremastérico.

-L2: associada a dor em região inguinal e anterior da coxa, alteraçõessensitivas em região anterior da coxa, fraqueza muscular para flexão e aduçãodo quadril. Pode ocorrer alteração dos reflexos cremastéricos e adutor da coxa.

-L3: associada a dor em região anterior da coxa e joelho, alterações sensitivasem região anteromedial distal de coxa, alteração de força muscular paraextensão do joelho e flexão e adução do quadril, com alteração de reflexopatelar e adutor da coxa.

-L4: associada a dor em região anterior de coxa e parte medial da perna,alterações sensitivas em perna medial, alteração de força muscular paraextensão do joelho e flexão e adução do quadril (músculo tibial anterior). Podeocorrer alteração do reflexo patelar.

-L5: associada a dor em região posterolateral de coxa, lateral de perna e medialde pé, com alterações sensitivas em região lateral da perna, dorsal de pé e emprimeiro artelho do pé, diminuição de força muscular para dorsiflexão de pé eartelhos, flexão de joelho e extensão de quadril, sem alteração de reflexos.

-S1: alterações sensitivas posterolaterais de perna e lateral de pé, comdiminuição de força muscular para flexão plantar de pé e artelhos, flexão dejoelho e extensão do quadril, alteração de reflexo aquileu.

Muitos testes clínicos foram concebidos paradeterminar se a dor ciática é causada pela compressão de disco de uma raiznervosa espinhal; a maioria dos testes consiste em variações do teste deLasègue. Nesse teste, os pacientes ficam em posição supina e levantam a pernacom o joelho estendido estendendo a raiz do nervo sobre o disco saliente, o queresulta em resposta defensiva de contração muscular. Um teste positivo consistede reprodução ou agravamento da dor inicial do paciente e de resistência firme àelevação adicional da perna. Um diagnóstico de compressão de disco é provávelse a dor se irradia a partir da nádega até abaixo do joelho quando o ângulo daperna é entre 30 e 70 graus. A sensibilidade do teste para a hérnia de disco éde aproximadamente 90%, mas a especificidade é baixa. Muitas pessoas semalterações da coluna vertebral com alterações isquiotibiais e de glúteo têmdesconforto provocado pela elevação da perna reta, mas a dor é mais difusa doque na lombociatalgia, e a perna pode ser levantada completamente se a manobraé feita lentamente. Outro teste consiste em levantar a perna não afetada; em umteste positivo, a dor ciática é provocada no membro inferior oposto. Esse testetem 90% de especificidade para o diagnóstico de hérnia de disco no ladocontralateral, mas é pouco sensível.

Exames Complementares

A indicação de exames complementares empacientes com lombalgia aguda é controversa, mas, devido ao caráterautolimitado da maioria dos casos, não se indica avaliação com examescomplementares, exceto no caso da presença de sinais de alarme e apósobservação e tratamento clínico por 4 semanas. Ainda assim, exames de imagemsão realizados em cerca de 30% dos pacientes que procuram os serviços deemergência com queixa de lombalgia.

Na maioria dos pacientes com sinais dealarme, embora a relação custo-benefício do exame seja pobre, grande partedos médicos realiza a radiografia de coluna lombossacral em incidência anteroposterior,lateral e anteroposterior. Se existe suspeita de espondiloartropatias, deve serrealizada radiografia de articulações sacroilíacas, que apresenta desempenhosuperior e é o exame inicial para esse diagnóstico.

As radiografias da coluna lombar forneceminformações limitadas, mas podem mostrar redução da altura de um espaçointervertebral, espondilolistese, osteomielite ou infiltração tumoral de umcorpo vertebral. A natureza e a localização da ruptura de disco e das lesões dacoluna vertebral, como osteoartrose de coluna e espondilolistese, estenose derecesso lateral e cistos sinoviais da junção facetária, podem ser vistas comprecisão em imagens de ressonância magnética (RM) sem a administração degadolínio.

A tomografia computadorizada (TC) é realizadacom menos frequência, mas revela a maioria das hérnias de disco e as mudançasestruturais da coluna vertebral. A TC e a RM têm um papel importante naexploração da fossa pélvica quando a compressão do ciático é suspeita nessasregiões. Deve-se lembrar que a TC pode encontrar alterações em 40% dospacientes assintomáticos, e cerca de 50% dos indivíduos acima de 40 anos deidade apresentam algum tipo de alteração.

Abaulamentos de disco e deformidades menoresgeralmente não causam compressão das raízes nervosas e não são uma explicaçãoadequada para a dor ciática persistente. O médico deve estar ciente de que umaalta taxa de anormalidades menores é observada na RM em pacientes com sintomasradiculares, mas a ruptura do disco é vista em menos de 1% dos indivíduos. A RM é ummétodo diagnóstico com maior poder de avaliar esses pacientes, principalmentese a suspeita é de lesão de partes moles, e de avaliar medula e raízesespinhais, mas a TC é útil para avaliar lesões ósseas, fraturas, espondilolistesee lesões do arco neural. Uma metanálise de diferentes estudosdemonstrou que uma abordagem com a realização de exames de imagem como TC e RMno departamento de emergência não teve desfechos melhores do que uma abordagemconservadora sem exames de imagem.

A eletroneuromiografia (EMG) pode revelar adistribuição topográfica da denervação muscular correspondente a uma raiznervosa. A denervação torna-se aparente de dias ou semanas após a lesão, e oaparecimento de alterações leva mais tempo na musculatura distal e nos músculosproximais. Os achados mais específicos são fibrilações e ondas agudas nosmúsculos correspondentes a uma única raiz nervosa, combinadas com potenciaissensoriais normais de nervos que levam essa raiz; o último é o resultado decompressão de sítios pré-ganglionares de raízes nervosas. A confirmaçãoeletrodiagnóstica de que a dor ciática ocorre devido a uma radiculopatia em vezde devido a um problema musculoesquelético indefinido está associada a melhorresultado, mas o papel da EMG em dor ciática não foi estabelecido.

Outros exames podem ser úteis em condições específicas. Ohemograma pode apresentar anemia em condições inflamatórias e neoplásicas eleucocitose em processos infecciosos. O uso da velocidade de hemossedimentação (VHS)é recomendado para casos maiores que 40 mm, além de ter alta sensibilidadediagnóstica para processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos einvestigação adicional deve ser considerada. Pacientes com lombalgia e VHS baixatêm pequena probabilidade de apresentar uma dessas condições, o que confere apossibilidade da utilização do exame para rastreamento destas.

A cintilografia óssea pode ser útil para diagnóstico de fraturasvertebrais, compressão medular, entre outras afecções. Em particular parasuspeita de osteomielite, a cintilografia com gálio e pirofosfato de tecnéciotem sensibilidade acima de 95%.

Outras etiologias têm indicação de exames específicos. Aultrassonografia de abdome poderia ser utilizada para avaliação de aneurismasde aorta, e o exame de urinálise pode ser realizado para a avaliação dapielonefrite. Em pacientes com suspeita de aneurisma deaorta abdominal, a ultrassonografia de abdome é um exame com bom desempenhodiagnóstico. No caso de suspeita de pielonefrite, o exame de urianálise podeser de grande utilidade.

Tratamento

O tratamento é dependente da etiologia específica da lombalgia. Alombociatalgia resolve-se frequentemente sem tratamento na maioria dos casos.Inúmeras análises sistemáticas compararam várias formas de terapia para dorciática, mas a validade dos estudos é limitada. O tratamento inicial mais comumé o controle da dor por meio de medicação e fisioterapia. A atividadegeralmente é limitada na proporção do grau de desconforto, e, embora repousoseja frequentemente recomendado, não é melhor do que a manutenção da atividadeem pacientes que consigam se manter ativos. Assim, as diretrizes não recomendammais a realização de repouso absoluto a esses pacientes.

O uso de analgésicos comuns é a primeiralinha de tratamento para pacientes com lombalgia aguda. Uma segunda linha detratamento é o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, que podem fornecer alíviode curto prazo para dor, porém é difícil determinar seu efeito sobre a dorciática, e muitos pacientes relatam pouco alívio.

Glicocorticoides administrados oralmente ou sistemicamenteforam usados ??para melhorar a dor ciática, mas a evidência de seus benefíciosé pequena, embora possa haver algum benefício em pacientes com ciatalgiaassociada. Muitas diretrizes recomendam restrições quanto ao uso de opioides,mas trata-se de medicações que devem ser utilizadas se necessário,principalmente em casos de dor resistente. Podem ser utilizados inicialmente opioidesde menor potência, como a codeína e o tramadol, mas, em pacientes com dorsignificativa com escore maior ou igual a 8 (escala de 0 a 10), podem serutilizados opioides potentes, como morfina, desde o início.

Drogas antiepilépticas, como gabapentina e pregabalina,agentes antidepressivos (por exemplo, agentes tricíclicos), relaxantesmusculares e analgésicos têm sido utilizados, mas existem poucos dados quesuportem seu uso. Qualquer intervenção que reduz temporariamente a dor eaumenta a participação em exercícios, mesmo se associada ou não a benefício alongo prazo, poderia desempenhar um papel no cuidado desses pacientes. Osbenefícios da fisioterapia e de vários regimes de exercício são difíceis dedeterminar, e a superioridade de qualquer programa em relação a outro ainda nãofoi determinada, embora a maioria parece ser segura. Os programas incluemexercícios de preferência direcionais, exercícios de controle motor ou deestabilização que se concentram em estabilizar a coluna vertebral, exercícios fitnessem geral e ioga.

Uma abordagem convencional envolve o aumentolento da mobilização dos segmentos da coluna lombar por meio de alongamentos eexercícios, melhorando a postura e fortalecendo os músculos que estabilizam acoluna vertebral e a pelve. Tem sido difícil mostrar que essa abordagem aceleraa recuperação ou previne lesão futura, mas alguns estudos sugerem que é superiorao repouso na fase aguda de dor ciática.
Estimulação elétrica nervosa transcutânea é provavelmente ineficaz. Aacupuntura foi proposta para a lombociatalgia crônica, mas sua eficácia não foidemonstrada de forma clara nos diferentes estudos. A quimonucleólise de discosextrusos teve resultados positivos em alguns estudos e análises sistemáticas,mas é usada com pouca frequência.
Injecções epidurais de glucocorticoides são administradas frequentemente parador lombar e condições relacionadas. Estudos sugerem redução de sintomas a curtoprazo associada com dor na perna, mas elas não diminuem a necessidade decirurgias subsequentes.

Em estudos experimentais e ensaios clínicospreliminares, agentes biológicos, como inibidores do fator de necrose tumoral,têm mostrado efeitos negativos na lombociatalgia.

A dor ciática se resolve sem tratamento em umterço dos pacientes dentro de 2 semanas e em três quartos dos pacientes dentrode 3 meses. No entanto, a maioria dos estudos que comparam o tratamento cirúrgicoe o tratamento conservador da dor ciática devida a doença do disco lombarfavorece a cirurgia porque resulta em alívio da dor mais precoce. Um estudomostrou que os pacientes que tinham dor ciática durante 6 a 12 semanas e que foramsubmetidos a cirurgia de disco lombar tinham alívio dos sintomas mais rápido e significativodo que os pacientes submetidos ao tratamento conservador. No entanto, um anoapós a cirurgia, houve poucas diferenças em dor ou incapacidade entre os doisgrupos. Pode-se concluir que a cirurgia produz alívio da dor mais rápido eacelera a melhora na mobilidade, mas que o adiamento da cirurgia paradeterminar se a dor vai diminuir é apropriado. Não se sabe se protelar acirurgia em pessoas com fraqueza em membros é adequado, pois isso pode reduzira chance de recuperação completa.

A cirurgia tem sido recomendada em casos degrandes rupturas de discos no canal espinhal que comprimem a cauda equina einsuficiência do esfincter da bexiga ou do esfincter do intestino.
Em um estudo de custo-efetividade do tratamento conservador prolongado contra acirurgia precoce, a duração menor de dor após discectomia foi correlacionadacom economia de custo por ano de vida ajustado à qualidade de aproximadamente 60mil dólares. Nesse estudo, 23% dos participantes tiveram melhora e recorrênciados sintomas várias vezes em um período de 5 anos, o que indica que a dorciática pode ser um sintoma crônico e recorrente.

O tratamento da dor ciática por meio dedescompressão de uma raiz nervosa lombar tem maior probabilidade de sucesso seos sintomas estão em conformidade com os estudos de padrão e de imagem clínicostípicos que mostram ruptura de disco. Diversas abordagens cirúrgicas abertas epercutâneas foram criadas. Um laminotomia unilateral (remoção de partes delâminas adjacentes no lado que deve ser descomprimido) é geralmente adequada.No passado, a laminectomia bilateral, um procedimento mais extenso, foirealizada, mas o procedimento unilateral é favorecido, pois preserva a tensão eo alinhamento entre os segmentos espinhais adjacentes. Microdiscectomia evárias técnicas minimamente invasivas e percutâneas podem também ser utilizadaspara tratar a rotura do disco.
Fusão de segmentos adjacentes da coluna vertebral geralmente não é necessária senão houver espondilolistese móvel, e a operação é em um único nível. Existepouca evidência de que qualquer técnica, minimamente invasiva ou convencional,produza melhores resultados do que qualquer outra técnica. As complicações dacirurgia são raras, mas incluem fístulas com vazamento de fluido cerebrospinal,bem como danos à raiz do nervo ou à cauda equina.

Bibliografia

1-Borczuk P. An Evidence-based Aproach toevaluation and treatment of acute low back pain in the emergency medicinedepartment. Emergency Medicine Practice July 2013.

2-Oliveira CB, et al. Clinical guidelinesfor the management of non-specific low back pain in primary care: an updatedoverview. European Spine Journal 2018; 27: 2791-2803.

3-Edlow JA. Managing nontraumatic acuteback pain. Ann Emerg Med 2015; 66: 148-153.

4-Devereaux MW. Low back pain. Prim CareClin Off Pratic 2004 31: 33-51.

5-RopperA.H. and Zafonte R.D. Sciatica. New Engl J Med 2015; 372:1240-1248.

6-Machado GC et al. Implementation of anevidence-based model of care for low back pain in emergency departments:protocol for the Sidney Health Partner Emergency Department (Shapped ) trial.BMJ open 2018; 8e019052.

7-Delito A et al. Low back pain: ClinicalPractice Guidelines. Journal of Orthop Sports Phys Ther 2012; 42(4): A1-A57.

8-Qaseem A et al. Clinical guidelinescommittee of the American College o P. Noninvasive treatments for acute,subacute, chronic low back pain: a clinical practice guidelines from theAmerican College of Physicians. Ann Int Med 2017; 166(7): 514-530.

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