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Sedação e Analgesia para Procedimentos no Departamento de Emergência

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 14/01/2022

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Sedação e analgesia para procedimentos não eletivos (SAP) no departamento de emergência (DE) consistem em um procedimento relativamente comum. A definição e os objetivos da SAP são o uso de medicações ansiolíticas, sedativas, hipnóticas, analgésicas e/ou dissociativas para atenuar ansiedade, dor e/ou movimento durante o procedimento. Esses agentes são administrados com o objetivo de causar amnésia ou diminuição da consciência, melhorando o conforto do paciente e a segurança durante um procedimento diagnóstico ou terapêutico.

Os níveis de sedação são definidos pelo nível de responsividade do paciente e sua função cardiopulmonar, não pelos agentes usados. Embora os níveis de sedação sejam frequentemente utilizados, deve-se lembrar que a sedação é um processo dinâmico e que a resposta inicial por si só não é uma ferramenta perfeita para julgar o nível de sedação. Por definição, os pacientes que recebem SAP não precisam de proteção de rotina das vias aéreas com intubação endotraqueal, o que a diferencia da anestesia geral, que normalmente requer proteção das vias aéreas.

O processo da SAP pode ter diferentes níveis de sedação, que iremos definir a seguir:

- Analgesia: processo de alívio da dor sem sedação intencional; caso ocorra a sedação, este é um efeito colateral da analgesia.

- Sedação mínima: caracterizada pela ansiólise, mas com respostas normais ou lentificadas a estímulos verbais. Pode ocorrer alteração de coordenação e cognição, mas sem alterações ventilatórias ou cardiovasculares. A sedação mínima é normalmente usada pequenos procedimentos que necessitam da cooperação do paciente e para aqueles cuja dor é controlada por anestesia local ou regional. Durante a sedação mínima, a função ventilatória é geralmente mantida com baixo risco de hipóxia ou hipoventilação.

- Sedação moderada: caracterizada por nível de consciência deprimido e resposta motora mais lenta, mas presente a estímulos verbais ou táteis. Pacientes nesse nível geralmente permanecem com olhos fechados e respondem lentamente aos comandos verbais, às vezes precisando de estímulo tátil concomitante. A sedação moderada pode ser usada para procedimentos em que a cooperação do paciente não é necessária e o relaxamento muscular é desejado. Durante a sedação moderada, o paciente geralmente é capaz de manter as vias aéreas patentes com respiração adequada, e a função cardiovascular geralmente é mantida.

- Dissociação: trata-se de um estado de catalepsia ou desligamento do ambiente imediato, no qual os centros corticais são impedidos de receber estímulos sensoriais. É um estado semelhante ao transe, caracterizado por analgesia profunda e amnésia, com retenção dos reflexos protetores das vias aéreas, respiração espontânea e estabilidade cardiopulmonar.

- Sedação profunda: caracterizada por nível de consciência profundamente deprimido, com resposta motora provocada apenas após estímulos repetidos ou dolorosos. A sedação profunda pode ser necessária com procedimentos dolorosos que requerem relaxamento muscular e falta de resposta do paciente. O risco de perder a permeabilidade das vias aéreas ou desenvolver hipóxia ou hipoventilação é bem maior com sedação profunda do que com sedação moderada ou mínima, e monitorização continua é recomendada. Comprometimento cardiovascular, por sua vez, é infrequente. Exemplos de procedimentos de emergência que podem precisar de sedação profunda incluem tratamento de queimaduras e redução de fraturas expostas ou luxações de fratura. A sedação profunda geralmente é obtida no DE com os mesmos agentes da sedação moderada, mas com doses maiores ou mais frequentes.

- Anestesia geral: definida como perda de consciência induzida por drogas durante a qual os pacientes não são despertados, mesmo por estimulação dolorosa. A capacidade de manter a função ventilatória de forma independente é prejudicada, e os reflexos de vias aéreas são perdidos. Os pacientes precisam de assistência para manter as vias aéreas patentes, e a ventilação com suporte ventilatório com pressão positiva é necessária devido à depressão da ventilação espontânea ou à depressão da função neuromuscular induzida por drogas. A função cardiovascular pode ser prejudicada.

 

Diretrizes para Sedação para Procedimentos

 

A SAP é um procedimento multidisciplinar. A logística deve ser determinada com antecedência, permitindo ao médico emergencista a liberdade de criar um plano de sedação adequado à situação para cada paciente.

Um modelo com um único médico de emergência, realizando monitorização, sedação e fazendo o procedimento, é tão eficaz quanto o procedimento realizado com dois médicos, um fazendo a monitorização e o outro realizando o procedimento, como demonstrado em um estudo com mais de 1.000 pacientes. Assim, um médico emergencista administrando sedação simultaneamente e realizando o procedimento com uma enfermeira monitorizando o paciente é uma prática apropriada. No entanto, o médico deve estar pronto para ressuscitar o paciente imediatamente.

 

Avaliação

 

Ao considerar a SAP, devem-se avaliar a urgência, a necessidade da sedação e a duração requerida, determinando-se as necessidades do paciente, seja analgesia, ansiólise ou imobilidade durante o procedimento. Devem-se avaliar, ainda, as comorbidades dos pacientes e o risco de eventos adversos. Sabe-se que idade acima de 55 anos é associada a maior risco de eventos adversos.

A condição clínica ou as comorbidades do paciente devem ser avaliadas. Uma ferramenta utilizada para avaliação é o sistema de classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA). O risco de complicação significativa da SAP no DE em pacientes ASA I e II é geralmente menor que 5%. 

Assim como ocorre em pacientes em que se aborda as vias aéreas, deve-se avaliar e antecipar a possibilidade de via aérea potencialmente difícil procurando achados como pescoço curto, micrognatia, macroglossia, trismo, obesidade mórbida, história de intubação difícil ou anomalias anatômicas das vias aéreas e do pescoço. Estudos sobre a associação entre esses achados e a intubação difícil foram realizados principalmente em pacientes submetidos a cirurgia eletiva, e esses achados podem não ser totalmente relevantes para o paciente no DE.

Exames laboratoriais de rotina não são necessários em pacientes saudáveis. Deve-se perguntar sobre a possibilidade de gestação em mulheres em idade fértil, devido às mudanças fisiológicas na gravidez e ao potencial de sofrimento fetal com a SAP.

A maioria dos agentes sedativos pode causar vasodilatação e hipotensão, principalmente em pacientes com hipovolemia preexistente. Doença pulmonar obstrutiva clinicamente ativa ou infecções respiratórias superiores podem predispor o paciente a hipoventilação ou aumento da reatividade das vias aéreas. A intoxicação por drogas ou álcool ou a redução do nível de consciência aumentam o risco de hipoxemia e hipoventilação. Se possível, deve-se retardar o início da SAP em pacientes intoxicados até que o estado mental melhore.

As diretrizes da ASA para jejum antes da anestesia geral são de relevância limitada para o risco de aspiração com sedação de procedimento no DE. O jejum pré-procedimento por qualquer duração não demonstrou redução no risco de vômito ou aspiração. Em um estudo com mais de 400 pacientes, verificou-se que mais de 70% não tinham tempo de jejum apropriado segundo a classificação ASA, mas o grupo que não estava em jejum não apresentou maiores complicações, como vômitos ou necessidade de intervenção em vias aéreas. O American College of Emergency Physicians (ACEP) orienta que alimentação recente não contraindica nem posterga a sedação e a analgesia para o procedimento.

O local para realizar o procedimento de sedação deve incluir acesso rápido ao equipamento para o manejo das vias aéreas e ressuscitação, oxigênio, dispositivo de ventilação com bolsa-máscara, aparelhos de sucção de vias aéreas, equipamento de intubação, equipamento de monitorização, medicamentos para ressuscitação e um desfibrilador.

No caso de pacientes com hipotensão ou em risco de desenvolver hipotensão, pode-se considerar reposição volêmica antes do procedimento ou durante, se necessário, lembrando que as drogas utilizadas, como o propofol, são frequentemente associadas com hipotensão. Ainda é interessante ter disponível drogas para reversão da sedação, como naloxone ou flumazenil. Outros medicamentos incluem antieméticos, agentes usados ??para tratar reações alérgicas e vasopressores para uso imediato.

A incidência de dessaturação de oxigênio durante o procedimento de sedação sem oxigênio suplementar varia amplamente, desde 6 a 40%. O oxigênio suplementar reduz a incidência de hipoxemia e não tem efeitos clínicos adversos. No entanto, a administração de oxigênio pode mascarar a hipoventilação, uma vez que a saturação de oxigênio pode ser mantida apesar do aumento do CO2.

A monitorização cardíaca é particularmente recomendada a pacientes com doença cardíaca preexistente ou arritmias ou durante procedimentos como cardioversão. Monitorar a saturação de oxigênio arterial (SaO2) com oximetria de pulso também é recomendado, mas deve-se observar também a ventilação do paciente.

Uma vez iniciada a SAP, deve-se observar o paciente até que o efeito de pico da dose sedativa inicial tenha sido alcançado. Com quetamina, a monitorização deve acontecer até ocorrer a dissociação, se necessário titulando com medicamentos adicionais até o nível de sedação desejado. Assim que o paciente atingir o nível de sedação desejado, o procedimento pode ser iniciado. Se o paciente começar a recuperar o estado de alerta antes da conclusão do procedimento, doses adicionais de sedativos podem ser necessárias. Doses sedativas adicionais administradas para estender a sedação do procedimento geralmente estão associadas a risco aumentado de depressão respiratória. Conforme o paciente se recupera da sedação, utilizamos analgésicos de acordo com o necessário para seu conforto.

A observação da ventilação pode ser melhorada por meio do monitoramento fisiológico da ventilação com capnografia. O CO2 expirado se correlaciona com a PaCO2, de modo que dióxido de carbono expirado > 50 mmHg ou aumento no dióxido de carbono expirado > 10 mmHg indica hipoventilação. A capnografia pode detectar mudanças na ventilação antes da observação clínica. Variações na capnografia podem identificar condições específicas, como apneia, obstrução das vias aéreas superiores, laringoespasmo, broncoespasmo e insuficiência respiratória. Um capnógrafo com linha plana pode ser decorrente de apneia, obstrução das vias aéreas superiores, laringoespasmo completo ou equipamento defeituoso.

A normalização da forma de onda após as manobras de alinhamento das vias aéreas confirma que a apneia ocorreu devido à obstrução das vias aéreas superiores. Existem poucas evidências de que o uso da capnografia reduza a incidência de eventos adversos graves, mas um estudo mostrou que a capnografia aumenta a detecção de depressão respiratória entre 15 e 20 vezes. No entanto, a capnografia ainda é recomendada e pode melhorar o manejo do paciente.

Os sinais vitais (pulso, pressão arterial e frequência respiratória) e a saturação de oxigênio devem ser obtidos e registrados antes do procedimento, após cada dose da medicação, ao término do procedimento, no início do período de recuperação e antes da alta. Para sedação mínima, medidas intermitentes são suficientes. Para outros níveis de sedação, deve-se avaliar a pressão arterial a cada 5 minutos (desnecessário para sedação dissociativa com quetamina) e monitorar a frequência cardíaca e a oximetria de pulso continuamente.

 

Medicações Pré-Procedimento

 

Pode ser necessário administrar um opioide de ação curta, como o fentanil (geralmente em doses de 1 a 2 mcg/kg), para controle da dor antes do início de um procedimento. Se um opioide for usado, é melhor iniciar e titular precocemente para atingir o efeito de pico de alívio da dor, atrasando o início do procedimento até que o efeito de pico do opioide tenha sido alcançado (2 a 3 minutos para o fentanil IV) para minimizar o risco de depressão respiratória e apneia. Pode ser desnecessário aguardar o controle da dor se o regime de SAP fornecer analgesia. A quetamina isoladamente ou em combinação com o propofol (ketofol) fornece analgesia.

 

Seleção e Agentes Sedativos

 

Devem-se selecionar os agentes mais apropriados para a SAP, levando em consideração o tipo e a duração do procedimento, a idade e as comorbidades do paciente, o nível alvo de sedação e o potencial para eventos adversos durante a sedação. Ao término da sedação e do procedimento, os pacientes devem ser monitorados até retornarem ao estado mental basal e à função cardiopulmonar.

A maioria dos eventos adversos ocorre durante o procedimento de sedação, normalmente alguns minutos após a administração do sedativo. A ocorrência de eventos adversos maiores após 5 minutos da conclusão do procedimento é rara (< 1%). Os pacientes devem ser instruídos a retornarem se desenvolverem queixas respiratórias ou náuseas ou vômitos repetitivos.

 

Agentes Sedativos

Propofol

 

O propofol é um medicamento seguro e eficaz para fornecer sedação moderada e profunda durante o procedimento no DE já testado em estudos em mais de 25.000 pacientes. A medicação é previsível, com início ultrarrápido e curta duração de ação, e os efeitos combinados de sedação, amnésia e relaxamento muscular tornam o propofol uma excelente escolha para a maioria dos procedimentos que requerem sedação moderada ou profunda no DE. Os efeitos adversos mais graves do propofol são depressão respiratória e apneia. O propofol pode causar hipotensão, sendo esta mais comum em pacientes hipovolêmicos e com escores ASA III ou IV.

A sedação com propofol ocorre de 30 a 60 segundos após a injeção e dura cerca de 5 a 6 minutos. O propofol é rapidamente distribuído nos tecidos, e, uma vez que os tecidos estejam saturados, as doses subsequentes terão um efeito maior do que o bólus inicial. A dose recomendada para sedação para procedimentos de DE em adultos saudáveis ??não idosos é de 0,5 a 1,0 mg/kg IV, seguida de 0,5 mg/kg IV a cada 3 minutos, se necessário. Doses mais altas estão associadas a depressão respiratória. Deve-se ter cuidado com as doses subsequentes, devido a efeito variável na sedação e duração de ação prolongada. Em pacientes idosos, recomenda-se usar doses 50% mais baixas (0,25 a 0,5 mg/kg), e deve-se titular lentamente.

 

Quetamina

 

A quetamina é um derivado da fenilciclidina e é um antagonista do receptor de glutamato N-metil-D-aspartato que produz um estado de dissociação caracterizado por analgesia profunda, sedação e amnésia. Diferentemente de outros agentes, a quetamina tem propriedades analgésicas e ansiolíticas. Os efeitos psicotrópicos relatados da quetamina incluem alucinações, sinestesia e despersonalização pronunciadas.

Em doses baixas, entre 0,1 e 0,3 mg/kg, ocorrem analgesia e sedação mínima. A quetamina em doses baixas para sedação ou analgesia mínima é uma escolha razoável com ou sem opioides. Efeitos colaterais, como tonturas ou distúrbios de percepção, são observados com doses mais altas e também podem ocorrer durante o despertar. Outros efeitos colaterais ao usar a quetamina são aumento do tônus ??muscular, clônus ou o caso raro de rigidez muscular repentina, que pode ser aliviada com midazolam.                           

Uma vez que um limite de dosagem crítico é excedido (cerca de 1,0 a 1,5 mg/kg IV ou 3 a 4 mg/kg IM), o estado dissociativo característico da quetamina aparece abruptamente. O uso de doses adicionais prolonga o estado dissociativo para procedimentos prolongados. A quetamina pode ser administrada por via IV ou IM. A via IM permite aproximadamente 40 minutos de sedação, em comparação com 10 minutos pela via IV.

A quetamina preserva o esforço ventilatório do paciente e tem efeito depressor mínimo sobre a pressão arterial. No entanto, pode causar apneia transitória (aproximadamente 20 segundos), sobretudo quando administrada rapidamente por via IV.

As reações após a administração de quetamina variam de agitação leve a pesadelos e alucinações. Midazolam ou propofol podem ser administrados junto com quetamina para minimizar o desenvolvimento de reações. Um estudo administrou midazolam IV em adultos (0,03 mg/kg IV) que estavam recebendo quetamina IV (1,5 mg/kg), o que reduziu a agitação sem aumento nos eventos respiratórios. Uma dose única de propofol (30 a 40 mg para adultos com menos de 50 anos, com doses menores em adultos mais velhos) pode ser administrada quando esses sintomas são reconhecidos, podendo reduzir a incidência e a gravidade das reações de despertar, hipertensão e rigidez muscular. Devido à possibilidade de reações, não é indicado o uso de quetamina em pacientes com esquizofrenia e psicose.

A quetamina induz ativação simpática, levando à hipertensão e ao aumento da pressão intraocular. As elevações da pressão arterial começam logo após a administração. A pressão arterial geralmente retorna aos níveis pré-anestésicos 15 minutos após a administração da última dose.

A quetamina pode aumentar a pressão intracraniana (PIC), limitando seu uso em situações emergenciais. Dados prospectivos de pacientes com lesão cerebral e monitorização de PIC demonstram que a quetamina não aumenta a PIC (na verdade, ela pode diminuir a PIC). Pelo menos duas revisões sistemáticas desde 2014 concluíram que não há evidências de efeito adverso da quetamina na perfusão cerebral.  

 

Etomidato

 

O etomidato é um agente sedativo-hipnótico imidazólico com efeitos colaterais mínimos, início rápido e ação de curta duração. É frequentemente usado para indução de sequência rápida (ISR) no DE. A dose recomendada de etomidato na sedação para procedimento é de 0,1 a 0,2 mg/kg, com doses repetidas opcionais de 0,05 mg/kg administradas a cada 3 a 5 minutos. O etomidato tem início em menos de 1 minuto e duração de 4 a 15 minutos.

Quando comparado com o propofol, o etomidato parece igualmente eficaz em alcançar sedação profunda e permitir a conclusão bem-sucedida do procedimento (89% com etomidato, 97% com propofol). As taxas de eventos adversos respiratórios parecem semelhantes entre os dois medicamentos. O propofol resulta em mais hipotensão, enquanto o etomidato causa mais mioclonia.

O etomidato é geralmente bem tolerado. Seus efeitos hemodinâmicos mínimos, combinados com curta duração de ação, tornam a substância excelente para procedimentos como a cardioversão. Sua curta duração de ação torna-o uma escolha ruim para procedimentos que requerem duração mais longa de sedação.

O etomidato é caracterizado por dois problemas, supressão adrenocortical e mioclonia, que não são comumente observados com outros agentes. O efeito de supressão adrenocortical do etomidato é controverso. Mesmo uma dose da substância foi associada à redução dos níveis de cortisol após a cirurgia, mas sem eventos adversos. Felizmente, os pacientes sépticos, o grupo para o qual há maior suporte para risco dos efeitos no eixo adrenocortical do etomidato, são candidatos infrequentes para SAP no DE.

A mioclonia é frequente e provavelmente ocorre devido à desinibição subcortical. O pré-tratamento com midazolam pode reduzir a incidência e a gravidade da mioclonia. Dependendo das características situacionais relacionadas ao paciente e ao procedimento, a SAP com etomidato pode ser acompanhada por pré-tratamento com midazolam em dose IV de 2 mg para adultos.

Outros efeitos colaterais do etomidato incluem náuseas e vômitos ao despertar (até 40% dos pacientes), que podem ser graves e interferir no procedimento. Deve-se considerar a administração de um antiemético quando o etomidato estiver sendo usado para SAP.

 

Quetamina e Propofol (Ketofol)

 

A combinação de quetamina e propofol para sedação para procedimento de DE tem um perfil de segurança e eficácia bem documentado. O propofol é um excelente sedativo, mas a depressão respiratória e a hipotensão são eventos adversos importantes. Além de fornecer analgesia, a quetamina pode mitigar a depressão respiratória e hemodinâmica do propofol. Os eventos adversos associados à quetamina (vômitos e outras reações) podem ser mitigados pelas propriedades antieméticas e hipnóticas do propofol. A combinação é segura e eficaz no DE para SAP. Adicionar quetamina ao propofol promove estabilidade hemodinâmica. Também há evidências de sinergismo entre os dois medicamentos.

A maioria dos estudos até o momento não conseguiu demonstrar diferença consistente nas complicações entre o ketofol (misturas de quetamina e propofol de 1:1 a 1:4) em comparação com o propofol isoladamente. Uma metanálise de cinco estudos clínicos randomizados publicados entre 1990 e 2017 descobriu que, em comparação com o propofol isoladamente, o ketofol foi associado a menos eventos adversos respiratórios. Outra vantagem do ketofol é que ele pode conseguir sedação adequada com doses mais baixas em comparação com o propofol ou a quetamina usados ??isoladamente. O ketofol prolonga a duração da sedação além do esperado com o propofol sozinho; isso pode reduzir a necessidade de repetir bólus de propofol e ser útil para procedimentos que demoram mais tempo.

O ketofol tem início de ação em aproximadamente 1 a 3 minutos e duração de ação entre 10 e 15 minutos. Recomendamos misturar ambas as drogas em proporção 1:1, na mesma seringa, com dose de 0,5 a 0,75 mg/kg de cada uma, IV, em 1 a 2 minutos. Considerar novo bólus de propofol caso necessário.

 

Midazolam

 

Os benzodiazepínicos têm propriedades amnésticas, ansiolíticas e sedativas. O midazolam é o agente preferido dessa classe de drogas devido ao seu rápido início, curta duração de ação e capacidade de ser administrado por várias vias (IV, IM, intranasal e PO). O midazolam não é um analgésico, então a droga é frequentemente combinada com analgésicos como fentanil ou quetamina.

A dosagem recomendada para midazolam em sedação para procedimento é de 1 a 2,5 mg como injeção intravenosa lenta em 1 a 2 minutos. A dosagem baseada no peso de 0,1 mg/kg também foi avaliada, mas doses maiores (por exemplo, 7 mg em um adulto de 70 kg) têm mais efeitos adversos. Deve-se titular o midazolam lentamente, com a dose repetida a cada 2 a 5 minutos. O início da ação ocorre em 1 a 3 minutos, com efeito de pico observado em 3 a 5 minutos. A duração da sedação se correlaciona linearmente com a quantidade de droga administrada, com tempos de sedação relatados de 17 a 80 minutos. Os efeitos colaterais comuns incluem hipotensão, hipoventilação e hipóxia. Esses efeitos são exacerbados quando o midazolam é combinado com outros medicamentos, como opioides.

 

Opioides Sintéticos

 

Os opioides sintéticos de curta duração, como fentanil, alfentanil, sufentanil e remifentanil, podem ser utilizados como monoterapia e em combinação com agentes sedativos. Os opioides isoladamente podem ser suficientes em procedimentos nos quais níveis profundos de sedação não são necessários. Em comparação com o fentanil, por exemplo, a morfina e a hidromorfona têm tempos de início mais longos, durações de ação mais longas e maior incidência de vômitos e estão associadas a mais efeitos hemodinâmicos, não sendo boas escolhas para esse fim.

O fentanil é um opioide sintético 50 a 100 vezes mais potente que a morfina. É altamente lipofílico, o que resulta em início de ação muito rápido (normalmente de 1 a 2 minutos) e curta duração de ação (30 a 60 minutos). Recomenda-se iniciar a dosagem de fentanil com 0,5 a 1,0 mcg/kg na maioria dos pacientes (com uma dose menor de 0,25 mcg/kg em pacientes idosos), podendo ser repetida a cada 1 a 3 minutos até atingir o nível de sedação e analgesia desejado.

O fentanil pode causar hipotensão e depressão respiratória em certas populações de pacientes, principalmente se usado em combinação com sedativos. Alfentanil e remifentanil são opioides de ação ultracurta que têm sido usados ??para a indução de sedação moderada. O alfentanil apresenta cerca de um quarto da potência do fentanil, tem um terço da duração e apresenta início de sedação mais rápido. A dose recomendada de alfentanil na SAP é de 10 mcg/kg, com duração esperada de sedação de 7 a 9 minutos.

O remifentanil oferece algumas vantagens farmacocinéticas em relação ao alfentanil e ao fentanil. Seu início de ação é quase imediato, e seu tempo de recuperação é igualmente rápido. Um estudo que avaliou o remifentanil administrado em infusão contínua no DE mostrou que ele foi eficaz em procedimentos curtos e dolorosos com dose de 0,16 mcg/kg/min.

Um efeito colateral raro dos opioides sintéticos é a síndrome do tórax rígido, em que há rigidez da musculatura esquelética, que afeta principalmente os músculos torácicos e abdominais. A rigidez da parede torácica diminui a complacência da parede torácica e pode resultar na incapacidade de ventilar com eficácia. Embora o exato mecanismo seja desconhecido, a rigidez do músculo esquelético está relacionada à dose e à taxa de administração.

A rigidez da parede torácica foi relatada com baixas doses de opioides sintéticos. No entanto, a síndrome é observada apenas com altas doses (excedendo 3 a 5 mcg/kg de fentanil, 130 mcg/kg de alfentanil e > 1 mcg/kg de remifentanil), particularmente se administradas por injeção IV rápida. Para evitar essa complicação, deve-se tentar usar os opioides sintéticos em doses baixas, com uma injeção IV lenta. Se ocorrer rigidez da parede torácica, deve-se interromper a administração. O uso concomitante de propofol ou tiopental pode atenuar a rigidez, e, ocasionalmente, relata-se que a naloxona é útil. Em casos raros, a administração de um bloqueador neuromuscular (por exemplo, succinilcolina) e a intubação podem ser necessárias.

 

Outros Agentes

 

A dexmedetomidina é um agonista dos adrenorreceptores a2 e tem efeitos sedativos, ansiolíticos, simpatolíticos e poupadores de analgésicos, com depressão respiratória mínima. A medicação é pouco estudada no DE, e seus efeitos sedativos são reversíveis. O paciente pode ser facilmente despertado para um estado de lucidez com estimulação e, em seguida, pode voltar a um estado semelhante ao do sono natural quando a estimulação é removida.

A dose de ataque é de 1 µg/kg administrada durante 10 minutos seguida por uma infusão de manutenção de 0,6 mcg/kg/hora. A medicação pode ser utilizada em bólus de 1 a 2 mcg/kg para procedimentos com reduções da articulação do ombro.

A dexmetomedina tem farmacocinética moderadamente lenta em comparação com outros agentes usados ??para sedação de procedimento. Os efeitos hemodinâmicos incluem hipertensão, hipotensão e bradicardia como resultado de vasoconstrição, simpatólise e ativação parassimpática mediada por barorreflexo.

Os barbitúricos atuam deprimindo o córtex sensorial, diminuindo a atividade motora e alterando a função cerebelar. Essas ações produzem sonolência, sedação e hipnose. Dos barbitúricos, o metoexital é a melhor droga para sedação de procedimento no DE em adultos. A dose habitual IV é de 0,75 a 1,5 mg/kg IV, com doses adicionais de 0,5 mg/kg podendo ser administradas a cada 2 a 5 minutos, conforme necessidade. O tempo de início é inferior a 1 minuto, e a sedação normalmente dura menos de 10 minutos. A medicação tem efeito depressivo miocárdico direto, o que pode diminuir a pressão arterial com aumento compensatório da frequência cardíaca. Por esse motivo, deve ser evitada em pacientes hemodinamicamente instáveis.

 

Populações Especiais

Obesidade

 

A obesidade pode afetar a distribuição, a depuração e a ligação de muitos medicamentos. O propofol é altamente lipofílico e se distribui rapidamente para os tecidos. Pacientes obesos mórbidos submetidos à indução da anestesia mostraram resposta semelhante com doses com base no peso corporal ideal em comparação a doses baseadas em peso real. Estudos avaliando o etomidato em pacientes obesos descobriram que usar o peso corporal ideal é tão eficaz quanto usar o peso corporal total, e o mesmo ocorre com o fentanil. No entanto, com base em sua lipofilicidade e no grande volume de distribuição do etomidato, a quetamina é recomendada para uso com base no peso corporal ideal.

Os benzodiazepínicos, embora sejam lipofílicos como os outros agentes sedativos usados ??em procedimentos de sedação, têm volume de distribuição que se correlaciona com o excesso de tecido adiposo. Quando bólus IV únicos são administrados, a dose deve ser aumentada em proporção com o peso corporal total.

 

Idosos, Baixo Peso e Comorbidades

 

A idade, o peso e as comorbidades do paciente podem ter efeitos marcantes na farmacocinética dos anestésicos. Pacientes idosos podem demonstrar baixa reserva fisiológica, com aumento de eventos adversos. Pacientes idosos e com baixo peso podem ter resposta mais acentuada aos agentes anestésicos. Isso se deve a um pequeno compartimento central e menor percentual de gordura corporal. Estudos no DE avaliando propofol em pacientes idosos recomendam o uso de metade da dose recomendada em adultos saudáveis ??(0,5 mg/kg fentanil) com farmacocinética semelhante à do propofol.

O volume de distribuição do midazolam flutua em pacientes com idade avançada, obesidade, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática e insuficiência renal. Se midazolam for usado, doses iniciais mais baixas de 0,5 a 1,5 mg devem ser administradas; doses repetidas não devem exceder 1 mg; e mais tempo deve ser permitido entre as doses repetidas (pelo menos de 3 a 5 minutos) ao titular para o nível desejado de sedação. As doses totais nessas populações de pacientes normalmente não excedem 3,5 mg.

 

Gestação

 

As alterações fisiológicas maternas afetam a capacidade residual funcional, o consumo de oxigênio e a compensação ventilatória. Gestantes podem desenvolver hipotensão quando colocadas em posição supina devido à compressão aortocava de um útero gravídico. Infelizmente, não existem evidências específicas para orientar o uso de SAP na gestação. Devem ser seguidos os princípios gerais de avaliação e monitoramento do paciente para SAP.

A exposição à sedação é geralmente breve, e os efeitos exatos desses medicamentos na gravidez são desconhecidos. Opioides sintéticos de ação rápida e curta duração, como remifentanil ou fentanil, não são considerados teratógenos humanos. Eles atravessam a placenta, mas devem ser rapidamente metabolizados pelo feto. O propofol não é considerado um teratógeno e é considerado seguro na gestação, mas está associado à hipotensão materna. A reposição volêmica deve minimizar a hipotensão associada ao propofol. A depressão neonatal pode ocorrer com o uso de propofol próximo ao parto. Não há dados humanos sobre a teratogenicidade da quetamina, e, portanto, seu uso não pode ser recomendado.

 

Medicamentos de Resgate e Agentes de Reversão

 

Todos os sedativos e analgésicos usados ??para sedação durante o procedimento apresentam algum risco de hipotensão transitória. Embora a prevalência seja mais alta com o propofol, a queda da pressão arterial pode ser observada mesmo com medicamentos como quetamina e etomidato (que costumam ser considerados hemodinamicamente neutros). Para pacientes com histórico de desidratação, perda de sangue ou jejum prolongado, o médico deve otimizar o volume antes da sedação. A maioria dos incidentes de hipotensão transitória pode ser facilmente revertida com uma infusão de cristaloide.

Os vasopressores em doses rápidas são administrados de forma titulável, com dosagem incremental por injeção intravenosa lenta, manual intermitente e lenta de uma seringa. A dosagem pode ser repetida de acordo com a resposta do paciente. Os agentes preferidos para hipotensão de curta duração são fenilefrina e epinefrina.

A fenilefrina é um vasoconstritor puro por meio do agonismo dos receptores a1-adrenérgicos. O início do efeito ocorre em menos de 1 minuto. A duração do efeito pode ser de até 20 minutos, mas normalmente é inferior a 5 minutos. A dose recomendada de fenilefrina é de 40 a 200 mcg (0,5 a 2 mL com base em concentração de 40 a 50 mcg/mL), administrada a cada 1 a 5 minutos.

A adrenalina causa vasoconstrição e tem efeito inotrópico por meio de seus efeitos nos receptores a e ß-adrenérgicos. A adrenalina tem atividade ß que pode tornar a droga preferível à fenilefrina em pacientes que se beneficiam de aumento na frequência cardíaca e no débito cardíaco. O início do efeito ocorre em menos de 1 minuto, com duração inferior a 10 minutos. A dose recomendada é de 5 a 20 mcg (0,5 a 2 mL considerando concentração de 10 mcg/mL) a cada 1 a 5 minutos.

Os vasopressores em push dose têm um papel no aumento da segurança do paciente no DE. A mistura e a dosagem devem ser feitas com cuidado porque altas doses (como as usadas na ressuscitação) podem causar hipertensão maligna, arritmias e parada cardíaca.

Flumazenil e naloxona são os dois agentes de reversão farmacológica mais comumente discutidos com aplicabilidade da SAP, mas seu uso de rotina não é encorajado. Devem ser utilizados ??apenas quando houver preocupação com uma complicação importante, como aspiração, necessidade de intubação ou descompensação de doenças cardiovasculares.

A dosagem de naloxona é de 0,1 a 0,4 mg IV, com efeito de pico observado após 2 a 3 minutos. A dosagem do flumazenil é de 0,2 mg IV, e seu efeito máximo é observado em 6 a 10 minutos. Os efeitos de ambos os agentes devem durar de 45 a 60 minutos.

 

Complicações

 

Uma metanálise avaliou 55 estudos com 9.652 sedações para procedimento no DE. As taxas de eventos adversos foram baixas, e não houve mortes conhecidas relatadas, com complicações ocorrendo entre 2,3 e 11%. A maioria das complicações envolveu eventos adversos menores. Isso inclui sedação em nível mais profundo do que o pretendido, agitação, hipóxia transitória, hipotensão ou vômito.

Os eventos adversos graves incluem a necessidade de intubação                      traqueal ou tratamento de hipotensão ou arritmias cardíacas. A falha em completar com sucesso um procedimento durante a sedação do procedimento de emergência ocorre em cerca de 5% dos pacientes e é mais comum com certas reduções articulares (quadris, mandíbulas) e com aumento do peso corporal do paciente > 100 kg. Erros comuns nesses pacientes incluem:

- utilizar doses inapropriadas sem considerar obesidade, comorbidades e outras circunstâncias dos pacientes;

- não estar preparado, garantindo pessoal, equipamentos e medicamentos apropriados disponíveis;

- não usar capnografia;

- não otimizar a volemia do paciente;

- fazer uso agressivo do dispositivo bolsa/máscara.

 

Bibliografia

 

1-Myers JG, Kelly J. Procedural Sedation and analgesia in adults. Tintinalli Emergency Medicine 2020.

2- American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice-guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004. 

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