Queimaduras Térmicas

As lesõestérmicas são relativamente comuns. Nos Estados Unidos, ocorrem mais de1.000.000 de lesões por ano com necessidade de procura pelo departamento deemergência (DE), a grande maioria considerada leve. As queimaduras podemocorrer por diferentes mecanismos, entre eles:

- Calor: aprofundidade da lesão térmica está relacionada à temperatura de contato, àduração do contato da fonte externa de calor e à espessura da pele. Asqueimaduras térmicas mais comuns estão associadas a chamas, líquidos quentes,objetos sólidos quentes e vapor.

- Descargaelétrica: a energia elétrica é transformada em calor à medida que a correntepassa por tecidos corporais maus condutores. A magnitude da lesão depende docaminho da corrente, da resistência ao fluxo da corrente através dos tecidos eda força e duração do fluxo da corrente.

- Fricção:a lesão por fricção pode ocorrer devido a uma combinação de ruptura mecânicados tecidos, bem como ao calor gerado pela fricção. As queimaduras cutâneas sãoclassificadas de acordo com a profundidade da lesão tecidual. A profundidade daqueimadura determina em grande parte o potencial de cicatrização e anecessidade de enxerto cirúrgico.

Classificação das Queimaduras Térmicas

Aclassificação tradicional das queimaduras em primeiro, segundo, terceiro ouquarto grau foi substituída por um sistema que reflete a necessidade deintervenção cirúrgica. Ainda assim, podemos definir as queimaduras em grau como:

- 1º grau: atingem as camadas superficiais da pele.Apresentam eritema, edema e dor local, sem a formação de bolhas.

- 2º grau: atingem as camadas mais profundas da pele.Apresentam bolhas, pele eritematosa, dor, edema e desprendimento de camadas dapele. Como há risco de destruição das terminações nervosas da pele, esse tipode queimadura, que é bem mais grave, pode até ser menos doloroso que asqueimaduras mais superficiais. As glândulas sudoríparas e os folículoscapilares também podem ser destruídos, fazendo com que a pele fique seca eperca seus pelos. A cicatrização demora mais de três semanas e costuma deixarcicatrizes.

- 3º grau: atingem todas as camadas da pele e podem chegaraos ossos. Apresentam pouca ou nenhuma dor devido à destruição das terminaçõesnervosas, e a pele fica branca ou carbonizada.

De acordocom as designações atuais da profundidade das queimaduras, estas são classificadasem superficiais, de espessura parcial superficial, espessura parcial profunda eespessura total. A expressão ?queimadura de quarto grau? ainda é usada paradescrever as queimaduras mais graves, que se estendem além da pele no tecidomole subcutâneo e podem envolver vasos, nervos, músculos, ossos e articulaçõessubjacentes.

Asqueimaduras geralmente não têm profundidade uniforme, e muitas apresentamcomponentes profundos e superficiais. Uma avaliação precisa da profundidade daqueimadura pode ser difícil inicialmente, pois as queimaduras são dinâmicas epodem progredir em profundidade. A pele fina, especialmente nas superfícies volaresdos antebraços, coxas mediais, períneo e orelhas, sofre queimaduras maisprofundas do que o sugerido pela avaliação inicial. Crianças com menos de 5anos e adultos com mais de 55 anos também são mais suscetíveis a queimadurasmais profundas por causa da pele mais fina.

A AmericanBurn Association (ABA) classifica as queimaduras da seguinte forma:

- Superficiais:queimaduras superficiais ou epidérmicas envolvem apenas a camada epidérmica dapele. Elas não formam bolhas, mas são dolorosas, secas, eritematosas e esvanecemcom a pressão. Nos 2 a 3 dias seguintes, a dor e o eritema diminuem, e porvolta do quarto dia o epitélio lesado se desprende da epidermerecém-cicatrizada. Essas lesões geralmente são curadas em seis dias, sem deixarcicatrizes. Esse processo é comumente observado em queimaduras solares.

- Parcialmenteespessas: queimaduras parcialmente espessas envolvem a epiderme e partes daderme. Elas são caracterizadas como superficiais ou profundas. As superficiais emgeral formam bolhas em 24 horas entre a epiderme e a derme. As queimaduras queinicialmente parecem ser apenas epidérmicas em profundidade podem serparcialmente espessas em 12 a 24 horas. Essas queimaduras geralmente cicatrizamem 7 a 21 dias; cicatrizes são incomuns, embora possam ocorrer alterações depigmentação. As queimaduras mais profundas se estendem para a derme maisprofundamente e são caracteristicamente diferentes das queimaduras superficiaisde espessura parcial. As queimaduras profundas danificam os folículos capilarese o tecido glandular. As queimaduras são dolorosas apenas à pressão, quasesempre com bolhas, e não esvanecem com a pressão. Se a infecção for evitada eas feridas cicatrizarem espontaneamente sem enxerto, elas cicatrizarão em 2 a 9semanas. Essas queimaduras invariavelmente causam cicatrizes hipertróficas.

- Espessas:essas queimaduras se estendem pela derme e destroem todas as suas camadas; frequentementelesam o tecido subcutâneo subjacente. A escara pode comprometer a viabilidadede um membro se for circunferencial. As queimaduras de espessura totalgeralmente são anestésicas ou hipoestésicas. A aparência da pele pode variar debranca até acinzentada, carbonizada e preta. A pele fica seca e inelástica enão esvanece com a pressão. Os cabelos podem ser facilmente arrancados dosfolículos capilares. Vesículas e bolhas não ocorrem. A cicatriz é intensa comcontraturas; a cura espontânea completa não é possível.

- Queimadurascom extensão para tecidos profundos: são lesões profundas e potencialmentefatais que se estendem através da pele até os tecidos moles subjacentes e podemenvolver músculos e/ou ossos.

Fisiopatologia

A pele é o maior órgão do corpo humano e forneceuma barreira à transferência de energia para os tecidos mais profundos,mantendo, assim, grande parte da lesão que poderia ser transferida para outrostecidos nessa camada. No entanto, uma vez removido o foco causador daqueimadura, a resposta dos tecidos locais pode levar a lesão nas camadas maisprofundas.

As lesõestérmicas podem causar alterações locais e sistêmicas que contribuem para oaparecimento do choque por queimadura. Essas alterações incluem interrupção dafunção normal da membrana celular, alterações hormonais, distúrbios acidobásicos,alterações hemodinâmicas e hematológicas. As alterações eletrolíticas nesses pacientesrepresentam o resultado de alterações do potencial da membrana celular,causando influxo de água e sódio e migração extracelular de potássio, secundáriaà disfunção da bomba de sódio. Em pacientes com queimaduras > 60% da área desuperfície corporal total, pode ocorrer depressão do débito cardíaco, resultantede fatores depressores miocárdicos circulantes. A resistência vascularsistêmica pode diminuir. Acidose metabólica significativa pode estar presentemesmo nos estágios iniciais de uma grande queimadura. Lesão térmica maciça podecausar aumento do hematócrito, com aumento da viscosidade do sangue durante afase inicial, seguido por anemia por extravasamento e destruição deeritrócitos. No entanto, surpreendentemente, a transfusão raramente énecessária para pacientes com queimaduras isoladas, e a transfusão agressivafoi associada ao aumento da morbidade e da mortalidade. Outras alteraçõesincluem:

? interrupçãoda bomba de sódio;

? influxointracelular de sódio e água;

? efluxoextracelular de potássio;

?depressão da contratilidade miocárdica (> 60% da área de superfície corporalqueimada);

? aumentoda resistência vascular sistêmica;

? acidosemetabólica;

? aumentodo hematócrito e da viscosidade do sangue;

? anemiasecundária de extravasamento e destruição de eritrócitos;

? lesãolocal do tecido;

?liberação de histaminas, quimiocinas, serotoninas, ácidos araquidônicos e radicaislivres de oxigênio.

Asqueimaduras apresentam três zonas, descritas a seguir:

- Zona decoagulação: nesse local, o tecido é irreversivelmente destruído com trombosedos vasos sanguíneos. É o local de destruição celular com necrose decoagulação.

- Zona deestase: essa zona é adjacente à zona necrótica. Ocorre estagnação damicrocirculação com perfusão tissular reduzida. A zona de estase pode se tornarprogressivamente hipoxêmica e isquêmica se a ressuscitação não for adequada eprogredir para a zona de coagulação.

- Zona dehiperemia: local em que ocorre vasodilatação com aumento do fluxo sanguíneo. Nazona de hiperemia, os danos às células são mínimos, e a recuperação espontâneaé provável. Nessa zona se inicia o processo de cicatrização.

A lesãotérmica é progressiva. Os efeitos locais da lesão térmica incluem liberação desubstâncias vasoativas, interrupção da função celular e formação de edema. Aresposta sistêmica subsequente altera o eixo neuro-hormonal e estende aindamais a lesão. Esses eventos são causados por diferentes substâncias, incluindohistamina, cininas, serotonina, metabólitos do ácido araquidônico e radicaislivres de oxigênio. Essas substâncias exercem seus efeitos primários localmentee causam a progressão da queimadura. Embora muitos fatores possam influenciar oprognóstico, a gravidade da queimadura, a presença de lesão por inalação,lesões associadas, idade do paciente, condições de comorbidade e falência agudado sistema orgânico são os mais importantes. O dano celular ocorre emtemperaturas > 45 °C devido à desnaturação da proteína celular. O tamanho ea profundidade da queimadura resultante são funções do agente causador, de suatemperatura e da duração da exposição.

As lesõestérmicas desencadeiam uma cascata de eventos, que inclui inflamação, alteraçãode perfusão, estresse oxidativo e ciclos recorrentes de reperfusão de isquemia.Esses processos resultam na liberação de grande quantidade de citocinas emediadores tóxicos, bem como oxigênio, nitrogênio e radicais livres, levando alesões adicionais. Os radicais livres podem danificar

proteínasvitais, lipídios e DNA, levando a peroxidação lipídica e ruptura da membranacelular. Ocorre oclusão da microcirculação dérmica por eritrócitos e leucócitos,seguida pela formação de microtrombos, reduzindo ainda mais a perfusão da pele lesionada.Além disso, o aumento da permeabilidade capilar leva à formação de edema, quecompromete ainda mais o fluxo sanguíneo local.

Asqueimaduras também são caracterizadas por um estado catabólico, com aumento deaté três vezes na taxa metabólica, muitas vezes necessitando de nutriçãoenteral ou parenteral. Além do estresse adrenérgico, o hipermetabolismo dequeimadura pode ser devido, em parte, ao desacoplamento da fosforilaçãooxidativa na mitocôndria. Pode ainda ocorrer down-regulation do sistemaimunológico, devido a defeitos na via mediada por células e na via humoral,possivelmente como resultado da liberação de mediadores, como a interleucina-12e a interleucina-17.

Lesãopulmonar associada à inalação de fumaça ocorre em aproximadamente 2% dasvítimas de queimaduras com < 20% de área corporal envolvida e em 14% dasvítimas de queimaduras com 80 a 99% de área corporal envolvida, o que aumenta amortalidade. Embora mais comum com grandes queimaduras, as lesões inalatórias podemocorrer com ou sem queimaduras cutâneas. No entanto, caso existam lesõescutâneas associadas, pode ocorrer aumento de mais de três vezes na mortalidade.As lesões inalatórias podem envolver lesão por calor direto nas vias aéreassuperiores, lesão química na parte inferior das vias aéreas e toxicidadesistêmica, como inalação de monóxido de carbono ou cianeto.

Achados Clínicos

Asmanifestações se caracterizam, em primeiro lugar, pelas lesões térmicas e suasconsequências sistêmicas e locais, que são dependentes do tamanho da queimadura,que determina as necessidades de reposição volêmica e a maioria das decisõespara transferência para o hospital. O tamanho da queimadura é quantificado comoa porcentagem da área de superfície corporal envolvida. A regra dos 9 é ummétodo simples e comumente usado para calcular o tamanho da queimadura. Utilizandoa regra dos 9, o corpo é dividido em segmentos, utilizando porcentagensequivalentes a 9% ou múltiplos de 9%, com o períneo formando o 1% restante. Porcausa das cabeças proporcionalmente maiores e das pernas menores de bebês ecrianças, esse método deve ser modificado em queimaduras pediátricas.

Um segundométodo assume que a área das costas da mão do paciente é de aproximadamente 1%de sua área de superfície corporal total. O número de ?mãos? que igualam a áreada queimadura pode se aproximar da porcentagem da superfície corporal queimada.Um terceiro método, mais preciso, usa o diagrama de queimadura de Lund-Browder.Isso possibilita uma determinação precisa do tamanho da queimadura ajustadapara a idade para certa profundidade, permitindo as diferenças anatômicas dascrianças.

Aprofundidade de uma queimadura era historicamente descrita em graus: primeiro,segundo, terceiro e quarto graus, que é a queimadura com extensão para tecidosprofundos. No entanto, uma classificação da profundidade da queimadura deacordo com a necessidade de intervenção cirúrgica tornou-se a abordagem aceitaem centros de tratamento de queimaduras: queimaduras parcialmente espessas superficiais,queimaduras parcialmente espessas profundas e queimaduras espessas. Adeterminação da profundidade da queimadura requer avaliação clínica por meio decaracterísticas de feridas comumente observadas. Não existe um método objetivopara medir a profundidade da queimadura, e a biópsia da queimadura não é umaprática rotineira.

Umaqueimadura superficial envolve apenas a camada epidérmica da pele. Asqueimaduras solares são frequentemente citadas como exemplo, embora sejamcausadas por luz ultravioleta em vez de lesão térmica. A pele queimada é eritematosa,dolorosa e sensível, sem formação de bolhas. As queimaduras superficiaisgeralmente curam em cerca de 7 dias sem deixar cicatrizes e requerem apenastratamento sintomático. As queimaduras parcialmente espessas se estendem para aderme e são subdivididas em espessura parcial superficial e parcial profunda. Nasqueimaduras superficiais parcialmente espessas, a epiderme e a dermesuperficial (camada papilar) estão envolvidas, enquanto as camadas maisprofundas são preservadas. Na queimadura superficial, a derme, os folículospilosos e as glândulas sudoríparas e sebáceas são preservados. Queimadurassuperficiais parcialmente espessas geralmente são causadas por escaldamento comágua quente. A pele apresenta bolhas, e a derme exposta fica eritematosa eúmida. Essas feridas são extremamente dolorosas ao toque. A derme é bemperfundida com enchimento capilar intacto. A cicatrização geralmente ocorre em14 a 21 dias; as cicatrizes geralmente são mínimas, e há retorno total dafunção da pele.

Asqueimaduras parcialmente espessas profundas estendem-se até a derme profunda(camada reticular). Os folículos capilares, as glândulas sudoríparas e asglândulas sebáceas são danificados, mas suas porções mais profundas geralmentesobrevivem. Líquidos quentes (por exemplo, óleo ou graxa), vapor ou chamageralmente causam esse tipo de lesão. A pele pode apresentar bolhas, e a dermeexposta varia de cor branca a amarelada. A área queimada não empalidece, mastem enchimento capilar ausente e sensação de dor ausente. Queimadurasparcialmente espessas profundas podem ser difíceis de distinguir de queimadurasde espessura total. A cura leva de 3 semanas a 2 meses, e a cicatrização écomum e está relacionada à profundidade da lesão dérmica. O debridamentocirúrgico e o enxerto de pele podem ser necessários para obter a função máxima.As queimaduras espessas envolvem toda a espessura da pele. Todas as estruturasepidérmicas e dérmicas são destruídas. Essas lesões são normalmente causadaspor chamas, óleo quente, vapor ou contato com objetos quentes. A pele estácarbonizada, pálida e indolor. Como todos os elementos dérmicos são destruídos,essas lesões não cicatrizam espontaneamente. O reparo cirúrgico e o enxerto depele são necessários, e cicatrizes significativas são a norma.

Asqueimaduras de quarto grau são aquelas que se estendem pela pele até a gordurasubcutânea, os músculos e até mesmo os ossos. São lesões devastadoras e comrisco de morte. Amputação ou reconstrução extensa às vezes é necessária.

Transferência para Centro de Queimadura

A AmericanBurn Association estabeleceu diretrizes sobre as indicações para encaminhamentoa um centro de queimados, além de indicações baseadas na profundidade daqueimadura. Crianças < 10 anos de idade e adultos > 50 anos sãoconsiderados pacientes de alto risco. Pacientes com comorbidadessignificativas, como doença cardíaca, diabetes ou doença pulmonar crônica,também podem necessitar de encaminhamento a um centro de queimados. São critériosda American Burn Association para referenciar um paciente para uma unidade dequeimados:

- queimadurasde espessura total/terceiro grau em qualquer faixa etária;

- queimadurasde espessura parcial > 10% da área de superfície corporal total;

- queimadurasenvolvendo rosto, mãos, pés, genitália, períneo ou grandes articulações;

- queimaduraselétricas, incluindo ferimentos por raios;

- queimadurasquímicas;

- lesãopor inalação;

- queimaduraem pacientes com doenças preexistentes que podem complicar

gestão,prolongar a recuperação ou afetar a mortalidade;

- queimaduraem qualquer paciente com trauma concomitante (por exemplo, fraturas) em que aqueimadura representa o maior risco de morbidade ou mortalidade;

- queimaduraem crianças em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamento para cuidar decrianças;

- queimaduraem pacientes que necessitam de aspectos sociais, emocionais ou de longo prazo oucom necessidade de reabilitação;

- queimaduraem crianças < 10 anos e adultos > 50 anos de idade.

Pacientescom queimaduras que provavelmente vão necessitar de cuidados prolongados devemser considerados para transferência para uma unidade de queimados. A gravidadeda queimadura, as condições médicas e sociais subjacentes e as capacidades dainstituição devem ser consideradas na decisão de transferir o paciente para umaunidade de queimados. Com a melhora dos cuidados nesses pacientes, a lesãoinalatória se tornou a principal causa de mortalidade em pacientes queimados. Amaioria das mortes relacionadas a incêndios deve-se à inalação de fumaça.Lesões por inalação estão associadas a incêndios em espaços fechados econdições que diminuem o nível de consciência. A exposição à fumaça inclui aexposição a calor, partículas e gases tóxicos. A lesão térmica diretageralmente é limitada às vias aéreas superiores. As lesões térmicas abaixo donível das cordas vocais podem ocorrer em casos de inalação de vapor. A fumaçacontém partículas, geralmente < 0,5 µm de tamanho, que são formadas pelacombustão incompleta de material orgânico. Pequenas partículas podem atingir osbronquíolos terminais, onde podem iniciar uma reação inflamatória que leva abroncoespasmo e edema.

Aintoxicação por monóxido de carbono é uma consequência bem conhecida das lesõespor inalação de fumaça. O envenenamento grave por monóxido de carbono produzhipóxia cerebral e coma. Pacientes comatosos perdem os mecanismos de proteçãodas vias aéreas, o que pode resultar em aspiração e lesão pulmonar adicional.Todos os pacientes com suspeita de exposição ao monóxido de carbono devemreceber oxigênio a 100% por máscara não reinalante e devem ser avaliados quantoà necessidade de terapia de oxigênio hiperbárico. O cianeto de hidrogênio éformado pela combustão de polímeros contendo nitrogênio, como lã, seda,poliuretano e vinil. O cianeto se liga e desacopla à fosforilação oxidativamitocondrial, o que leva a hipóxia tecidual significativa.

A lesãopor inalação danifica as células endoteliais, produz edema da mucosa daspequenas vias aéreas e diminui a atividade do surfactante alveolar, o queresulta em broncoespasmo, obstrução do fluxo de ar e atelectasia. Embora oedema das vias aéreas inferiores possa não ser clinicamente evidente por até 24horas, o edema das vias aéreas superiores pode ocorrer rapidamente. Com otempo, ocorre descamação epitelial traqueal e brônquica, e muitos pacientes podemdesenvolver síndrome de desconforto respiratório agudo. As diretrizes sugerem ouso de ventilação protetora nos pacientes queimados que necessitam de suporteventilatório invasivo. O uso de antibióticos profiláticos e corticosteroidesnão é recomendado nas lesões inalatórias. A nossa revisão de lesões inalatóriasdiscute com mais detalhes o manejo desse tipo de lesão.

Tratamento

O manejode pacientes com queimaduras moderadas a graves pode ser dividido em trêsfases:

1-           atendimento pré-hospitalar;

2-           ressuscitação e estabilização no departamentode emergência;

Atendimento Pré-Hospitalar

Oatendimento pré-hospitalar do paciente com queimaduras é realizado simultaneamentecom as medidas recomendadas para atendimento e ressuscitação do paciente comtrauma. Concomitantemente a esse processo, deve-se tentar interromper oprocesso de queimadura; assim, se o paciente ainda estiver em contato com afonte térmica, é preciso retirá-lo desse contato. Os pacientes podem ainda terdor significativa, que deve ser abordada assim que possível, assim como épreciso proteger as feridas e preparar o transporte para um serviço apropriado.

Na avaliaçãoprimária desses pacientes, deve-se identificar e tratar imediatamente doençascom risco de morte. O manejo inicial do paciente queimado é semelhante ao dequalquer outro paciente com trauma, avaliando-se via aérea, respiração,circulação e imobilização da coluna cervical, quando apropriado. Deve-selembrar que mais de dois terços dos pacientes com queimaduras envolvendo maisde 70% da área corporal apresentam lesão inalatória e com frequência necessitamde obtenção de uma via aérea definitiva. Durante a pesquisa secundária, érealizada a avaliação completa da cabeça aos pés do paciente.

O pacientedeve ser retirado do ambiente em chamas, e as roupas em chamas devem serremovidas imediatamente. O restante da roupa deve ser removido depois que asvias aéreas, a respiração e a circulação forem garantidas. Devem ser removidosanéis, relógios, joias e cintos porque eles retêm o calor e produzem um efeitosemelhante a um torniquete na extremidade, causando isquemia. O paciente devereceber oxigênio por máscara facial até ser demonstrado que não apresentahipoxemia.

Ospacientes com queimaduras extensas podem ter deterioração rápida mesmo quando aavaliação inicial considera a via aérea adequada. Deve-se considerar aintubação profilática em pacientes com queimaduras periorais sofridas em umincêndio em espaço fechado e iniciar cristaloides isotônicos por via IV. Deve-secobrir o paciente com lençóis limpos para proteger a ferida, e as áreasqueimadas devem ser esfriadas assim que possível, geralmente com gazes comsoluções salinas à temperatura de 12 a 15ºC. Embora o resfriamento precocepossa reduzir a profundidade da queimadura e a dor, deve-se tomar cuidado, poiso resfriamento sem critério pode resultar em hipotermia. Deve-se realizaranalgesia de acordo com protocolos institucionais, e altas doses de opioides costumamser frequentes. O transporte do paciente para o DE é necessário, pois ele é capazde cuidar de um paciente queimado. Se nenhum estiver disponível, transportar opaciente para o DE mais próximo para estabilização e posterior transferência.

Avaliação Inicial com Ressuscitação no Departamento de Emergência

Deve-se obterum histórico direcionado do paciente e da equipe do transporte médico paradeterminar o(s) agente(s) de combustão, o envolvimento de produtos químicos, aduração da exposição e se a lesão foi sofrida em um espaço aberto ou fechado. Devem-seavaliar nível de consciência, risco de lesão por explosão, contato comeletricidade ou outra forma de trauma. Deve-se ainda avaliar a adequação ounecessidade de imobilização cervical e obter o histórico geral, incluindodoenças pregressas, cirurgias prévias, alergias, medicamentos e estado deimunização contra o tétano.

Arespiração e a circulação do paciente são novamente avaliadas, e inicia-se suaestabilização. Devem ser procurados sinais de lesão inalatória, que podemincluir:

- tossepersistente, estridor ou respiração ofegante;

- rouquidão;

- queimadurasfaciais profundas, orais ou circunferenciais no pescoço;

- narinascom inflamação ou cabelo chamuscado;

- expectoraçãocarbonácea ou fuligem na região oral;

- bolhasou edema da orofaringe;

- alteraçãodo nível de consciência;

- desconfortorespiratório;

- hipóxiaou hipercapnia;

- níveiselevados de monóxido de carbono e/ou cianeto.

Casoexista qualquer evidência de comprometimento das vias aéreas com edema dopescoço, queimaduras dentro da boca ou respiração ofegante, é indicada aintubação endotraqueal precoce. Avalia-se a adequação da circulação observando-sea pressão arterial, a frequência cardíaca, o tempo de preenchimento capilar, oestado mental e o débito urinário, tendo em mente que, devido à resposta catecolaminérgicaassociada a queimaduras, uma frequência cardíaca de 100 a 120 batimentos/min éconsiderada dentro dos limites normais para adultos. Os pacientes precisam dedois acessos venosos calibrosos em áreas não queimadas, mas, quando isso nãofor possível, uma área queimada pode ser usada, e a reanimação pode seriniciada de acordo com uma fórmula de reanimação com fluidos.

Durante aavaliação secundária, realiza-se uma avaliação da cabeça aos pés, incluindo oexame do olho em busca de queimaduras na córnea. Nesse momento, devem-se verificaro tamanho e a profundidade das queimaduras e calculada a porcentagem da áreacorporal envolvida. Em pacientes com queimaduras de espessura parcial > 20%da área de superfície corporal, a inserção de sonda nasogástrica é indicadarotineiramente devido ao desenvolvimento frequente de íleo paralítico. Deve sercolocada uma sonda vesical para medir o débito urinário e prevenir a retençãourinária em pacientes com queimaduras perineais. Eletrólitos, ureia, creatininae glicemia devem ser avaliados.

No caso depacientes com queimaduras moderadas ou graves ou com suspeita de lesão inalatória,é indicada a realização de gasometria arterial, nível de carboxi-hemoglobina,creatinoquinase sérica, urinálise com pesquisa de mioglobina, radiografia detórax e ECG. A fibrobroncoscopia é indicada na suspeita de lesão inalatória eem pacientes entubados, tanto para fins diagnósticos quanto para finsterapêuticos. Radiografias adicionais devem ser feitas conforme indicado, principalmentese houver suspeita de lesões traumáticas associadas.

Empacientes com suspeita de lesão inalatória, é indicada a suplementação deoxigênio a 100% umidificado e, posteriormente, intubação e ventilação invasiva.O uso de broncodilatadores é indicado se o paciente apresentar broncoespasmo; amedicação mais utilizada é o albuterol, mas corticosteroides inicialmente devemser evitados devido ao aumento do risco de infecção bacteriana secundária. Casoventilação invasiva seja indicada, é recomendado o uso de ventilação protetoracom baixo volume corrente. Em lesões inalatórias, o uso de higiene brônquica eterapia hiperbárica pode ser necessário na intoxicação grave por monóxido decarbono. O uso de óxido nítrico inalatório, embora potencialmente benéfico, nãoé recomendado de rotina, assim como não é recomendado o uso de n-acetilcisteínapara facilitar a remoção de fuligem das vias aéreas.

Asqueimaduras em gestantes estão associadas a morbidade significativa para a mãee o filho. O desfecho da gestação é determinado pela extensão da lesão na mãe.A interrupção espontânea da gestação é comum em queimaduras de grandesuperfície corporal. Os requisitos da reposição volêmica podem exceder aquelesestimados usando-se diretrizes comuns, e, assim, a reposição volêmica nesses pacientesdeve ser individualizada. Recomendam-se o monitoramento fetal e a consultaprecoce com o obstetra e o especialista em queimaduras.

Embora aimportância da ressuscitação volêmica precoce seja apoiada pela experiênciaclínica, não existe consenso sobre a avaliação apropriada da ressuscitação eseu efeito nos desfechos. Além disso, a ressuscitação volêmica excessiva não é livrede consequências. Em geral, deve ser orientada pelo estado cardiorrespiratórioe do débito urinário, em vez da adesão estrita às fórmulas tradicionais, queserão comentadas a seguir. As fórmulas a seguir são um guia para aressuscitação com fluidos do paciente queimado. Monitoramos e ajustamos deacordo com a resposta individual do paciente.

A fórmulade Baxter ou Parkland é provavelmente o regime de ressuscitação de lesãotérmica mais utilizado em todo o mundo. A fórmula indica 4 mL/kg de solução dereposição multiplicado pela porcentagem da superfície corporal queimada (apenasqueimaduras de espessura parcial e total); geralmente a solução de reposiçãoindicada é o Ringer-Lactato. Metade do total é administrada nas primeiras 8horas após a lesão, e o restante durante as 16 horas seguintes. Os volumesnecessários podem ser grandes, e monitorização hemodinâmica deve ser usada paraproteger o paciente de sobrecarga volêmica.

Umaalternativa ao uso da fórmula de Parkland é o uso da fórmula de Brooke, queutiliza 2 mL/kg de solução cristaloide vezes a porcentagem de área corporallesionada. Em um estudo retrospectivo, a fórmula de Brooke reduziu a quantidadede reposição volêmica sem piorar os desfechos. Por fim, a chamada regra dos 10 podeser utilizada para reposição volêmica. Nesse caso, devemos:

- Estimara área queimada com a aproximação de 10%.

- Multiplicaro percentual de área corporal atingida por 10. O resultado fornece a taxa defluido inicial em mL/hora para adultos com peso entre 40 e 80 kg.

- Parapacientes com peso superior a 80 kg, aumentamos a taxa em 100 mL/hora para cada10 kg adicionais de peso corporal.

Pacientescom lesão térmica e politraumatismo concomitante e aqueles com lesões porinalação geralmente necessitam de reposição volêmica além das necessidadescalculadas. Pacientes queimados com doença cardíaca ou pulmonar preexistenterequerem muito mais atenção ao manejo volêmico. A ressuscitação volêmica deveser avaliada com monitorização frequente dos sinais vitais, perfusão cerebral ecutânea, estado pulmonar e débito urinário, bem como monitoramentohemodinâmico. A produção de urina deve ser de 0,5 a 1,0 mL/kg/h.

Existemvários métodos de cálculo da ressuscitação volêmica para bebês e crianças. Afórmula de Parkland pode ser modificada para manter débito urinário de 1 mL/kg/hora.Alternativamente, uma taxa de manutenção pediátrica de 24 horas pode sercalculada, e um adicional de 2 a 4 mL/kg multiplicado pela porcentagem da áreade superfície corporal queimada é então adicionado ao total de volume infundidonas primeiras 24 horas. Em crianças com peso < 25 kg, é indicada meta deprodução de urina de 1,0 mL/kg/h. Recomenda-se adicionar 5% de dextrose aosfluidos da solução de manutenção para crianças com peso < 20 kg devido aos estoquesde glicogênio. O uso de coloides adjuvantes e solução salina hipertônica tambémfoi estudado, mas estes não parecem melhorar desfechos. O uso de coloidesadjuvantes à ressuscitação com cristaloides isotônicos não é benéfico e estáassociado à diminuição da taxa de filtração glomerular. O uso de solução salinahipertônica é associado a aumento da taxa de lesão renal aguda e óbito. Em umesforço para diminuir o edema por queimadura, a perda de proteína e a síndromecompartimental abdominal, foram realizados estudos sobre o benefício dahipovolemia permissiva na redução do edema por queimadura e da disfunção demúltiplos órgãos, mas ainda não existem evidências para indicar seu uso derotina, e ainda é necessária a monitorização invasiva desses pacientes.

Lesõeselétricas, queimaduras por incineração e lesões por esmagamento podem produzirrabdomiólise e mioglobinúria, levando à insuficiência renal. A lesão renalaguda ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes internados em centros dequeimados e está associada a queimaduras graves (envolvimento médio dasuperfície corporal de 48%). A terapia para limitar o dano renal damioglobinúria deve ser iniciada conforme indicado pela literatura.

Após aressuscitação volêmica do paciente, devem-se realizar os cuidados dasqueimaduras; se ainda não tiverem sido realizados, recomenda-se cobrir asferidas com um lençol limpo e seco. Posteriormente, pequenas queimaduras podemser cobertas com um curativo umedecido com soro fisiológico enquanto o pacienteaguarda internação ou transferência. O efeito de alívio da dor com oresfriamento em queimaduras ocorre provavelmente devido à vasoconstrição local.O resfriamento estabiliza os mastócitos e reduz a liberação de histamina, aformação de cininas e a produção de tromboxano B2. Para grandes queimaduras, curativosestéreis são utilizados de preferência, porque a aplicação de curativosembebidos em solução salina em uma grande área pode causar hipotermia. Evitamoso uso de curativos antissépticos no DE, pois o serviço de internação precisará avaliara ferida. Os cuidados com as feridas para os pacientes transferidos devem serdiscutidos com o centro de queimados que os aceitam. Não se deve atrasar atransferência para o centro de referência devido a debridamento da ferida.

Pacientescom queimaduras circunferenciais profundas dos membros podem desenvolvercomprometimento da circulação distal, principalmente após o início daressuscitação. Se o comprometimento vascular for evidente, a escarotomia éindicada. As pressões de compartimento elevadas podem ser clinicamenteevidentes; nesse caso, a incisão para escarotomia pode ser estendida, embora devamoslembrar que a escarotomia pode provocar sangramento substancial dos tecidosmoles. Se houver queimaduras circunferenciais no tórax e no pescoço, a escarapode restringir a ventilação. Uma escarotomia da parede torácica deve serrealizada para permitir ventilação adequada.

Asqueimaduras são extremamente dolorosas, e as queimaduras superficiais deespessura parcial são as mais dolorosas. O resfriamento da área pode ajudar aaliviar a dor, mas dificilmente realiza o controle da dor e pode causarhipotermia. O tratamento adicional da dor deve ser realizado. Durante a faseaguda, a via preferida para a maioria dos medicamentos é a intravenosa. Os opioidessão a base do tratamento, e podem ser necessárias doses relativamente altas.Agentes ansiolíticos também podem ser administrados.

Pequenasqueimaduras podem ser tratadas em regime ambulatorial. As queimaduras menores geralmentesão isoladas, não ultrapassam as articulações e não podem ter os critérios paratransferência para centro de cuidado para pacientes com queimaduras já citados.O cuidado de pequenas queimaduras em pacientes que receberam alta requerinstruções adequadas de cuidados com as feridas, controle adequado da dor ecoordenação entre o DE e o médico que atenderá o paciente no seguimento.

Como asqueimaduras são dolorosas, é necessária analgesia adequada. Após a analgesiaapropriada, deve-se limpar a ferida com água e sabão neutro ou soluçãoantisséptica diluída com debridamento das bolhas rompidas. As bolhas grandes eintactas ou sobre articulações muito móveis também devem ser debridadas.Pequenas bolhas em áreas não móveis devem ser mantidas intactas. O estado deimunização contra o tétano deve ser avaliado, e o toxoide tetânico e/ouimunoglobulina devem ser administrados conforme necessário.

Osantimicrobianos tópicos (antissépticos ou antibióticos) desempenham um papelimportante na redução da colonização bacteriana e no aumento da taxa decicatrização em queimaduras. A sulfadiazina de prata a 1% é a medicação maisutilizada devido à sua fácil aplicação e toxicidade mínima. No entanto, trêsmetanálises encontraram cicatrização retardada em queimaduras tratadas comsulfadiazina de prata em comparação com curativos mais novos. Curativos maisnovos requerem trocas de curativos menos frequentes e estão associados àredução da dor. A sulfadiazina de prata não deve ser usada em crianças commenos de 2 meses de idade e deve ser evitada no rosto em pacientes adultos. O acetatode mafenida e 0,2% de pomada de nitrofurazona penetra bem na escara e é útil notratamento de pacientes com infecções invasivas, mas é um inibidor da anidrasecarbônica e pode causar acidose metabólica, não sendo recomendado de rotina. Anitrofurazona é fornecida em veículo de etilenoglicol, que pode ser tóxico seabsorvido em pacientes com função renal comprometida.

Curativossintéticos oclusivos são alternativas para queimaduras de espessura parcial empacientes ambulatoriais. As feridas são limpas e desbridadas antes da aplicaçãodesses curativos. Entre esses curativos sintéticos oclusivos incluem-se asespumas ou curativos de hidrofibra impregnados com antissépticos ou membranasbiológicas. O objetivo é que o curativo atue como pele artificial. As feridasdevem ser reavaliadas em 24 a 48 horas. As queimaduras devem ser reavaliadas em24 a 48 horas quanto à profundidade e à extensão. Os pacientes devem receberanalgesia adequada e realizar cuidados com queimaduras em casa, além decontrole da dor e dos sintomas e sinais de infecção.

Queimaduras deespessura parcial profunda, espessura total e espessura mista não requereminternação. Os pacientes devem ser encaminhados a um cirurgião plástico ouespecialista em tratamento de queimaduras em 2 a 4 dias para reavaliação econsideração para enxerto de pele.

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