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Condiloma Anal

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 14/04/2022

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Ocondiloma acuminado, também conhecido como verruga genital, é uma doençasexualmente transmissível extremamente comum, com prevalência na população deaproximadamente 1%. O fator causal é o papilomavírus humano (HPV), que é um DNAvírus com mais de 120 genótipos identificados. As variantes clínicas maisimportantes do HPV são divididas em duas categorias: aquelas com potencialmaligno mínimo (tipos 6, 11, 42, 43, 44), associadas a verrugas genitais, e asvariantes de alto risco (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,66, 69), associadas a lesões pré-malignas e ao carcinoma epidermoide. Acoinfecção por várias cepas é comum. A infecção pelo HPV normalmente surge pormeio do contato com pessoas infectadas com o vírus mediante rupturas noepitélio anogenital. A forma mais comum de transmissão é a relação sexual, commaior risco conferido a homens que fazem sexo com homens e pacientes com HIV. Estudosapontam que cerca de 75% da população norte-americana apresenta infecção porpelo menos um dos genótipos do HPV. O uso de preservativo reduzsignificativamente o risco de transmissão. Há outras formas de transmissão,como por meio de secreções de vírus em banheiros, piscinas e autoinoculação.Geralmente há um longo período latente antes do aparecimento de sintomas, commédia de aparecimento do condiloma acuminado após três meses após a infecçãopelo HPV.

 

Achados Clínicos

 

Aapresentação clínica é na forma de protuberâncias verrucosas que não causam muitodesconforto e que podem ser encontradas na vulva, no pênis, na região inguinale na pele suprapúbica. Sua aparência pode ser variada, com a lesões em couve-florsendo o tipo mais comum. Outros tipos incluem o condiloma em forma de cúpula ouceratótico. As lesões podem apresentar prurido ou sangramento. Uma forma maisrara de apresentação é o condiloma gigante, também conhecido como doença de Buschke-Lowenstein.

Examecuidadoso da região anogenital com inspeção e exame retal digital e a anuscopiarevelarão a maioria das lesões. Uma boa iluminação é essencial, e a inspeção daregião pélvica e oral também deve ser realizada. O diagnóstico diferencialinclui melanoma, carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular, moluscocontagioso e ceratose seborreica.

 

Manejo

 

A decisãosobre o manejo dos pacientes depende de fatores como o tamanho e a distribuiçãodo condiloma. Embora a resolução espontânea de verrugas tenha sido relatada, aresposta completa é incomum, e a maioria dos pacientes vai precisar de alguma formade intervenção, seja na forma de tratamento clínico ou cirúrgico. Existempoucas evidências para defender um tratamento sobre o outro em termos de taxasde sucesso ou recorrência.

O objetivodo tratamento é eliminar todas as verrugas visíveis, preservar o máximo detecido normal e manter estreita vigilância para alterações malignas.

Toda aregião genital deve ser examinada, se possível, incluindo o pênis e os testículosnos homens e os grandes e pequenos lábios nas mulheres. O exame com afastadoranal pode ser realizado para lesões anais.

Asbiópsias devem ser feitas para exame histopatológico e confirmação dodiagnóstico e para detectar se existem lesões pré-malignas (displasia de baixoou alto grau) ou alterações malignas. Se houver uma única verruga grande, ou seas verrugas estiverem confinadas a uma pequena área local, a excisão e o fechamentocom fio 4-0 absorvível são apropriados.

Pode-sefazer uso de diatermia, que é a aplicação de energia de alta frequênciaestimulando a produção de calor endógeno nos tecidos. Quando as lesões sãoespalhadas ou generalizadas, a diatermia monopolar é usada para fulgurar aslesões. Uma vez que uma escara foi formada, a verruga é então curetada, o quepode causar sangramento superficial profuso, facilmente controlado comdiatermia. Contanto que a base da verruga seja estreita, o risco de estenoseanal é mínimo. Embora o risco de transmissão para o provedor de saúde seja mínimocom o uso de fulguração, recomenda-se o uso de máscaras N95 ou faciais parareduzir o risco. Se a pele afetada estiver cheia de lesões e afetar mais de 50%da circunferência anal, é altamente recomendado realizar múltiplosprocedimentos cirúrgicos para remover todas as verrugas. As visitas para esses procedimentosocorrem geralmente a cada 4 a 6 semanas. Após eliminar as lesões, é necessária avigilância para o aparecimento de novas lesões. Quando não existe displasia oulesões malignas, após a visita pós-operatória inicial, o paciente pode seracompanhado com visitas a cada 3 a 6 meses. As recorrências, quando acontecem,são geralmente em número reduzido e facilmente tratadas com procedimentos ablativosambulatoriais ou terapia tópica.

Infelizmente,há incidência crescente de câncer anal e displasia. Os fatores de risco incluemhomens que fazem sexo com outros homens, HIV, transplante ou outraimunossupressão, neoplasia cervical ou vulvar, tabagismo e múltiplas relaçõessexuais. As lesões são tipicamente classificadas como de baixo grau, lesõesinterepiteliais anais ou lesões malignas.

A citologiaanal e a anuscopia de alta resolução têm sido usadas para rastreamento evigilância de doenças. A citologia anal é semelhante à citologia cervical, emque um cotonete úmido é inserido no canal anal e espalhado em uma lâmina. Naanuscopia de alta resolução, a área é esfregada com ácido acético e, emseguida, examinada com um microscópio em busca de alterações associadas àdisplasia. Infelizmente, o equipamento é caro, e a curva de aprendizado é demorada.

Autilidade de qualquer um desses métodos na prevenção do carcinoma é desconhecida.O manejo inicial dos condilomas displásicos é semelhante ao do condiloma nãodisplásico. A ablação operatória com eletrocautério geralmente é suficiente.Uma margem microscópica clara não é necessária. Pode-se aplicar o ácidotricloroacético 80 a 90% diretamente nas lesões, evitando a pele circundante e repetindomensalmente conforme necessidade. No

pós-operatório,embora a base de evidências seja fraca, o uso de creme de fluorouracil 5% eimiquimod demonstrou reduzir as taxas de recorrência. O imiquimod é maisestudado e tem-se mostrado eficaz se usado regularmente, embora a interrupção comfrequência resulte em recorrência.

Ocondiloma gigante tem potencial maligno local, com invasão mais profunda de estruturas.A lesão tem crescimento lento e ulcerativo, com risco de até 50% de desenvolvimentode carcinoma epidermoide. A excisão local ampla é a base do tratamento. Oimiquimod, uma droga imunomodulatória que aumenta a resposta imune às lesõesgenitais, é geralmente utilizado como terapia adjuvante após a excisãocompleta. As lesões podem necessitar de ressecção abdominoperineal. Existemalguns relatos do uso de quimiorradiação, embora as taxas de recorrência sejamaltas. A podofilotoxina também é uma opção terapêutica, aplicando-se o gel naslesões duas vezes ao dia por três dias, com observação das lesões por uma semana.Outras opções terapêuticas incluem eletrocirurgia e ácido tricloroacético, alémda terapia com laser.

 

Prevenção

 

Avacinação contra o HPV tem efeitos colaterais muito limitados e deve serconsiderada como um componente importante de seu manejo. Três vacinas estãodisponíveis, entre elas uma vacina quadrivalente (HPV4-Gardasil), com alvo paraas cepas 6, 11, 16 e 18, uma vacina 9-valente (HPV9-Gardasil), direcionada paraos HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58, e uma vacina bivalente (HPV2-Cervarix),visando os HPV 16 ou 18. Existem recomendações atuais para vacinar todas asmulheres e os homens jovens. Nas mulheres, a idade de rotina é de 11 a 12 anos,ou até os 26 anos, se não tiver começado anteriormente. Para homens, aadministração de rotina deve ser entre 11 e 12 anos, ou até os 21 anos, se nãotiver começado anteriormente. Além disso, se houver fatores de risco, como HIV,a administração de rotina deve ser considerada até os 26 anos. Existem algumasevidências de que as taxas de displasia são reduzidas com o uso da vacina.

 

Bibliografia

 

1-Yap, MonsonJRT. Condiloma acuminata. CurrentSurgical Theraphu 13 th 2019.

2-Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G. Genital warts: acomprehensive review. J Clin Aesthet Dermatol 2012; 5:25.

3-Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control andPrevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWRRecomm Rep 2015; 64:1.

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