Insuficiência Venosa Crônica

Ainsuficiência venosa crônica representa o conjunto de manifestações dospacientes com hipertensão venosa com espectro variável, incluindo pacientesassintomáticos. A prevalência de insuficiência venosa crônica pode chegar a 50%em adultos, mas a minoria evolui com sintomas significativos. Uma dasetiologias mais comuns é um episódio prévio de trombose venosa profunda (TVP), emboraapenas 25 a 30% dos pacientes apresentem história conhecida de TVP. Ospacientes podem ter histórico de trauma ou cirurgia em membros inferiores.

Fatores derisco para seu aparecimento incluem idade, história familiar de doença venosacrônica, doenças ligamentares de membros inferiores, tabagismo e algumascondições crônicas, como síndrome de Klippel-Trenaunay, altas taxas deestrogênio e gestação. A obesidade costuma ser um fator complicador de suaevolução.

Fisiopatologia

O refluxovenoso superficial progressivo é a causa mais comum da insuficiência venosacrônica, com incompetência das válvulas venosas, devido aos folhetos valvaresque não coaptam por estarem alterados e com cicatrizes causadas por umasíndrome pós-trombótica. Causas pouco frequentes da insuficiência venosacrônica incluem alterações congênitas, obstrução neoplásica das veias pélvicasou outras formas de obstrução venosa não trombótica ou fístula arteriovenosa comveias dilatadas e, portanto, funcionalmente inadequada. A obstrução venosaproximal é causada devido ao trombo crônico. Com as válvulas incapazes de pararo retorno venoso, o paciente apresenta hipertensão venosa, e uma pressãohidrostática anormalmente alta é transmitida às veias subcutâneas e aos tecidosda perna. O edema resultante provoca mudanças secundárias drásticas edeletérias, e a saída de hemoglobina do vaso pode levar ao aparecimento de umquadro de dermatite com prurido e hiperemia local. Os estigmas de insuficiênciavenosa crônica incluem fibrose do tecido subcutâneo, hiperpigmentação da pele(hemossiderina absorvida pelos macrófagos dérmicos) e, mais tarde, ulceração,cuja cicatrização é extremamente lenta. O prurido associado a dermatite crônicapode precipitar a formação de ulceração ou celulite local da ferida. Podeocorrer dilatação das veias superficiais, levando às varicosidades. Embora otratamento cirúrgico para o refluxo venoso possa melhorar os sintomas,controlando o edema e as alterações cutâneas secundárias, a condição geralmenterequer o uso de meias compressivas por toda a vida.

Achados Clínicos

Existegrande variedade de sintomas, mas edema progressivo de membros inferiores,principalmente em região maleolar, é o principal sintoma de apresentação. Os pacientespodem apresentar dor e sensação de peso em membros inferiores. Mudançassecundárias na pele e nos tecidos subcutâneos se desenvolvem ao longo do tempo.Os sintomas habituais são prurido e sensação de desconforto em membrosinferiores, que piora com períodos prolongados em que o paciente permanece empé. Os pacientes podem ter a pele da região maleolar com esclerose local eedema, e pigmentação acastanhada (hemossiderina) frequentemente se desenvolve,bem como dermatite crônica. Podem ocorrer ulcerações de membros inferiores,geralmente em região maleolar medial, e infecções podem ser uma complicação. Sea condição for de longa data, os tecidos subcutâneos tornam-se espessos efibrosos.

A resoluçãoda úlcera em membros inferiores resulta em uma cicatriz fina com uma basefibrótica que muitas vezes se desfaz com pequenos traumas ou novos episódios deedema de membros inferiores. Varicosidades de membros inferiores são frequentes.Elas são dilatadas e tortuosas e estão associados a veias perfurantes incompetentes.Os pacientes podem apresentar infecções associadas, como celulite, que muitasvezes é difícil de distinguir da pigmentação de hemossiderina na pele.

Exames Complementares

Pacientescom síndrome pós-trombótica ou sinais de insuficiência venosa crônica devem sersubmetidos a ultrassonografia Doppler para determinar o refluxo venoso (>500 milissegundos para veias perfurantes e > 1.000 milissegundos para veiasprofundas). O exame também pode avaliar se existe presença de TVP ou outrasformas de obstrução vascular.

Diagnóstico Diferencial

Pacientescom insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou doença hepáticadescompensada podem ter edema bilateral de extremidades inferiores. Muitosmedicamentos podem causar edema de membros inferiores, como bloqueadores doscanais de cálcio, anti-inflamatórios não esteroides e tiazolidinedionas. Olinfedema pode cursar com edema significativo de membros inferiores, envolvendoa região de maléolos, e pode eventualmente ser unilateral. Nesses casos, aausência de varicosidades ajuda a diferenciá-lo da insuficiência venosacrônica. Edema dessas causas também não costuma cursar com as alteraçõescutâneas encontradas em pacientes com insuficiência venosa crônica.

Lipedema éum distúrbio de tecido adiposo que ocorre quase exclusivamente em mulheres, é bilaterale simétrico. Caracteriza-se pelo fato de o edema ser demarcado por uma linhadistinta logo acima dos tornozelos. Varizes primárias podem ser difíceis dediferenciar das varicosidades secundárias da síndrome pós-trombótica ou da obstruçãovenosa.

Outrascondições associadas a úlceras crônicas de membros inferiores incluem úlcerasneuropáticas geralmente associadas a diabetes melito, insuficiência arterial(muitas vezes com úlceras extremamente dolorosas e mais comumente em regiãomaleolar lateral), doenças autoimunes com vasculite de membros inferiores (comona síndrome de Felty), anemia falciforme e eritema induratum (costuma ser bilaterale geralmente ocorre na parte posterior de membros inferiores).

Profilaxia

Alteraçõesirreversíveis do tecido e complicações podem ser diminuídas com o tratamentoapropriado e anticoagulação para pacientes com TVP, o que pode minimizar osdanos às válvulas venosas. O uso de meias compressivas após episódiostrombóticos pode minimizar o edema e o desenvolvimento de síndromepós-trombótica nesses pacientes.

Tratamento

Meias decompressão ajustadas e graduadas (20-30 mmHg de pressão ou superior) usadas daaltura do joelho para baixo são o pilar do manejo crônico e geralmente sãosuficientes para o controle dos sintomas. Se possível, deve-se evitar longosperíodos em posição em pé ou sentado, procurando fazer elevações intermitentesdos membros inferiores. Na hora de deitar-se, pode-se manter elevação dosmembros inferiores, o que pode diminuir o edema associado. A compressãopneumática dos membros inferiores pode ajudar em casos refratários a essas medidas.Intervenções em varizes com escleroterapia ou flebectomia podem ser indicadasem varizes isoladas, com escleroterapia geralmente indicada no caso de varizespequenas entre 3 e 6 mm e flebectomia indicada em varizes maiores. No entanto, alémdo benefício estético, a evidência para seu uso é limitada. Em pacientes comsangramento associado, as medidas com compressão local e curativos costumam sersuficientes. Os cuidados com lesões ulceradas incluem antibióticos se houver doisou mais sinais flogísticos ou saída de secreção purulenta. Como a patologiaprimária é causada por edema e hipertensão venosa, a cura da úlcera nãoocorrerá até que o edema seja controlado e a compressão seja aplicada. Bandagenscircunferenciais aumentam, pelo bombeamento, a ação dos músculos da panturrilhasobre o fluxo de sangue venoso fora da panturrilha. Uma lesão muitas vezes podeser tratada em ambulatório por meio de bota de gaze semirrígida confeccionadacom pasta de Unna (Gelocast^®, Medicopaste^®) ou umacompressão multicamadas curativo (por exemplo, Profore^®).Inicialmente, a úlcera precisa ser debridada, e a bota deve ser trocada a cada2 a 3 dias para controlar a drenagem da úlcera. Conforme o edema diminui, abota é mantida no lugar por 5 a 7 dias. A úlcera, os tendões e as proeminênciasósseas devem ser adequadamente acolchoados.

Algunspacientes vão necessitar de admissão para repouso completo e elevação daspernas para alcançar a cura da úlcera. Depois que a úlcera cicatrizar, terapiacom meias de compressão é obrigatória para prevenir sua recorrência.

Bibliografia

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