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Abscesso Cerebral

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 07/04/2022

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O abscesso cerebral é definido como uma coleção focal no parênquima cerebral que pode aparecer como complicação de infecções, trauma e neurocirurgia e cuja etiologia inclui bactérias, micobactérias, fungos ou parasitas (protozoários e helmintos), com incidência de 0,4 a 0,9 caso por 100.000 habitantes. 

 

Patogênese e Epidemiologia

 

Na maioria dos pacientes, os fatores predisponentes para abscesso cerebral são imunossupressão (HIV, outras imunodeficiências), história de tratamento com drogas imunossupressoras, rompimento das barreiras naturais de proteção que envolvem o cérebro, como em procedimentos cirúrgicos, trauma, mastoidite, sinusite, infecção ou cirurgia dentária e fontes de infecção sistêmica, como endocardite ou bacteremia.

As bactérias entram no cérebro por meio de disseminação contígua em cerca de metade dos pacientes (20 a 60% nas diferentes séries), com localização dependente do local da infecção original, e por meio de disseminação hematogênica em cerca de um terço dos casos, neste último caso podendo ocorrer múltiplas lesões cerebrais. Mecanismos desconhecidos representam os casos restantes. 

A patogênese e a microbiologia da infecção são dependentes de condições predisponentes. No caso de pacientes com imunossupressão grave, decorrente de terapia imunossupressora, como a que ocorre em pacientes que tenham sido submetidos a transplantes de órgãos sólidos ou transplante de células-tronco hematopoiéticas, ou na infecção pelo HIV, os sintomas são frequentemente associados com tuberculose ou causas não bacterianas de infecção, como fungos ou parasitas. A infecção por HIV está particularmente associada com abscesso cerebral causado pelo Toxoplasma gondii.

Pacientes que receberam transplantes de órgãos sólidos estão em risco não só de abscesso cerebral e meningotuberculose como também de nocardiose, abscesso fúngico (Aspergillus ou espécies de Candida). Os fungos são responsáveis por até 90% dos abscessos cerebrais entre os pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos. 

A formação de abscesso pode ocorrer após procedimentos neurocirúrgicos ou traumatismo craniano. Nesses casos, a infecção é frequentemente causada por bactérias colonizadoras da pele, como Staphylococcus aureus e S. epidermidis, ou bacilos gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa. 

O abscesso cerebral devido à propagação contígua de focos parameníngeos de infecção tem diferentes focos, como os seguintes:

- Seios paranasais: Streptococcus sp, como S. milleri (ou S. anginosus, que tem enzimas que causam necrose tecidual), Haemophilus sp, Bacteroides e Fusobacterium.

- Fontes odontogênicas: Streptococos sp, Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium e Haemophylus sp.

- Fontes otológicas, como secundárias a otites médias ou otite maligna: Streptococcus, estafilococos, enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa e eventualmente Bacteroides.

- Abscessos polimicrobianos: anaeróbios e bacilos gram-negativos, além de Streptococcus e Staphylococcus sp.

- Trauma craniano penetrante: S. aureus, enterobactérias, Clostridium.

- Procedimentos neurocirúrgicos: Staphylococcus, Streptococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp. 

 

A disseminação hematogênica de bactérias está associada com doença cardíaca subjacente (por exemplo, endocardite ou defeitos cardíacos congênitos), doença pulmonar (por exemplo, fístulas arteriovenosas) ou focos distantes de infecção (principalmente pele, seios paranasais e dentes) e frequentemente causa lesões múltiplas. Os estafilococos e os estreptococos são frequentemente identificados em abscessos cerebrais por disseminação hematogênica. A flora microbiana de abscessos cerebrais resultantes dos seios paranasais ou de infecções dentárias é frequentemente polimicrobiana. Outras fontes comuns de disseminação hematogênica que causam abscesso cerebral incluem infecções cutâneas, pélvicas e intra-abdominais e dilatação esofágica.
A primeira fase de abscesso cerebral é a chamada cerebrite precoce, que pode levar a uma resposta inflamatória perivascular em torno de um centro necrótico, com o aumento do edema na substância branca circundante. Subsequentemente, o centro necrótico atinge o seu tamanho máximo, e uma cápsula é formada pelo acúmulo de fibroblastos e de neovascularização, com a presença de uma cápsula espessa abundante de colágeno. Apesar da presença dessa cápsula, a inflamação e o edema podem estender-se para além da cápsula e invadir outras estruturas.

Os abscessos cerebrais ocorrem nos seguintes locais, por ordem de preferência:

- lobos frontal ou temporal;

- lobo frontal-parietal;

- lobo parietal;

- lobo cerebelar;

- lobo occiptal. 

 

Achados Clínicos

 

A manifestação clínica mais frequente do abscesso cerebral é a cefaleia, que ocorre em cerca de 70% dos pacientes, costuma estar localizada no lado do abscesso e pode ser severa. Piora da dor com sinais meníngeos está associada com a ruptura do abscesso.

Febre ocorre em 45 a 53% dos casos, e alteração do nível de consciência é frequentemente ausente; quando presente, pode ser indicativa de hipertensão intracraniana significativa. Rigidez de nuca é descrita em apenas 15% dos casos, principalmente em abscessos do lobo occipital. Achados neurológicos dependem do local do abscesso e podem ser alterações sutis, com duração da evolução de dias ou semanas. Mudanças comportamentais podem ocorrer em pacientes com abscessos na região frontal ou em lobo temporal direito.

Pacientes com abscessos envolvendo o tronco cerebral ou o cerebelo podem apresentar paralisia de pares cranianos, alteração da marcha, cefaleia ou alteração do estado mental, devido à hidrocefalia. Cerca de 50% dos pacientes se apresentam com déficits focais, e, em geral, estes aparecem semanas após a cefaleia. A presença de papiledema costuma ser um achado tardio e observado em apenas 25% dos casos.

Até 25% dos pacientes apresentam convulsões, que podem se tornar mais evidentes conforme o abscesso aumenta de tamanho e ocorre edema de estruturas vizinhas. No entanto, esses sintomas e sinais podem ser difíceis de reconhecer. As convulsões podem ser a manifestação inicial do abscesso cerebral.

Os pacientes com disseminação hematogênica podem apresentar os sintomas da infecção associada. O diagnóstico diferencial inclui uma variedade de distúrbios neurológicos e infecciosos, como tumores cerebrais, acidente vascular cerebral, meningite bacteriana, abscesso epidural e empiema subdural. O linfoma primário do sistema nervoso central faz parte do diagnóstico diferencial em pacientes com HIV.  

 

Diagnóstico

 

Imagem cerebral deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de abscesso cerebral. A tomografia computadorizada (TC) com contraste fornece um meio rápido de detectar o tamanho, o número e a localização de abscessos. O exame mostra lesão com efeito de massa com densidade aumentada, na maioria dos casos realce em anel e edema das estruturas vizinhas, além de sinais de cerebrite.

A ressonância magnética (RM) com difusão é uma valiosa ferramenta de diagnóstico que diferencia o abscesso cerebral do tumor primário, de lesões císticas ou de tumores necrosados, sendo considerado o exame de escolha. Um estudo prospectivo com 115 pacientes com 147 lesões cerebrais císticas, que incluiu 97 pacientes com abscesso cerebral, mostrou que a imagem com difusão teve sensibilidade e especificidade para a diferenciação de abscessos cerebrais de cânceres primários ou metastáticos de 96% (valor preditivo positivo de 98% e valor preditivo negativo de 92%). 

A invasão bacteriana do cérebro, levando à formação de abscesso, pode ocorrer devido a focos de infecção em contiguidade, como o local de uma craniotomia e mastoidite, ou à disseminação hematogênica de focos infecciosos pulmonares ou cardíacos. A aspiração pode ser conseguida por meio de biópsia estereotáxica realizada com auxílio da RM. As culturas de sangue e líquido cerebrospinal podem identificar o patógeno em aproximadamente um terço dos pacientes. No entanto, o risco de herniação cerebral deve ser considerado antes de se realizar o procedimento. A punção lombar só deve ser realizada quando houver  suspeita clínica de meningite ou ruptura do abscesso para o sistema ventricular e quando não há contraindicações para punção lombar, como deslocamento de estruturas cerebrais nas imagens de crânio ou distúrbios de coagulação. Devemos lembrar ainda que pacientes com sintomas focais, mesmo sem diagnóstico de abscesso cerebral, têm contraindicação à realização de punção lombar antes da realização de imagem cerebral.

Quando existem focos subjacentes, como infecções em seios paranasais e abscessos dentários, é possível  realizar cultura desses focos e, se possível, remoção cirúrgica. A intervenção neurocirúrgica é imperativa para a identificação do patógeno; em caso de outras culturas negativas, em pacientes selecionados, pode ser usada para reduzir o tamanho do abscesso. 

Com o uso de neurocirurgia estereotáxica moderna, quase todo abscesso cerebral com medidas de pelo menos 1 cm de diâmetro é passível de aspiração estereotáxica, independentemente da localização. Sistemas de neuronavegação podem ser utilizados para esse fim para drenagem de abscesso, e as imagens obtidas com TC volumétrica ou RM são utilizadas para visualizar uma reconstrução tridimensional do cérebro. O planejamento da trajetória do procedimento deve ser cuidadoso e programado para evitar tecido cerebral nobre, como as áreas que são críticas para funções importantes, como a fala, o movimento, a sensação e a visão. 

Aspiração estereotáxica do centro da lesão purulenta deve ser realizada para os fins diagnósticos e descompressão, a menos que contraindicada por causa da suspeita de tipo ou organismo ou condição clínica do paciente. Se imagens do cérebro não apresentam uma cavidade central no abscesso, deve-se ter consideração cuidadosa ao escolher entre realizar biópsia estereotáxica da área de cerebrite presumida ou administrar tratamento antimicrobiano empírico com acompanhamento de imagem do crânio. Em pacientes infectados pelo HIV com provável neurotoxoplasmose, pode ser realizado o tratamento empírico. 

A realização de sorologia IgG para toxoplasmose pode indicar terapia empírica na ausência de diagnóstico histológico. Outros exames, como realização de PCR para detecção de agentes etiológicos específicos, devem ser considerados de acordo com cada caso.

 

Tratamento

 

O manejo ideal do paciente com abscesso cerebral envolve a combinação de antibioticoterapia e drenagem cirúrgica. A drenagem cirúrgica tem propósito tanto terapêutico como diagnóstico, e seus procedimentos foram parcialmente discutidos anteriormente. Em casos raros, a cirurgia é evitada em pacientes com mau prognóstico e comorbidades, com aumento do risco cirúrgico. Se a biópsia estereotáxica não estiver disponível, a ultrassonografia intraoperatória pode ser realizada por meio do orifício da trepanação, o que permite realizar a craniotomia direcionada para drenagem do abscesso, mas essa abordagem não é recomendada para pequenos abscessos em localizações profundas. 

A aspiração por agulha é em geral preferida em relação à excisão neurocirúrgica, uma vez que este último procedimento é associado com maior número de sequelas. Deve-se realizar a drenagem máxima do abscesso. Pode-se fazer a colocação de um cateter na cavidade do abscesso, com diminuição das taxas de reintervenção cirúrgica, mas essa técnica não é recomendada de rotina.

Alguns especialistas aconselham administração de agentes antimicrobianos no pós-operatório para dentro da cavidade por meio de cateter, uma vez que a penetração antimicrobiana na cavidade do abscesso com o uso endovenoso pode ser limitada. No entanto, existem poucos dados sobre os riscos e os benefícios dessa abordagem, que não é recomendada de rotina.

Os glicocorticoides podem ser administrados conjuntamente à terapia antimicrobiana quando ocorre efeito de massa substancial demonstrado na imagem para reduzir o edema e, potencialmente, sequelas neurológicas. A dexametasona é administrada em uma dose de ataque de 10 mg por via intravenosa (IV), seguida de 4 mg a cada 6 horas. A medicação deve ser descontinuada quando o paciente melhorar o efeito de massa, bem como o estado mental e as manifestações neurológicas.

A ressecção total era recomendada, mas pode causar maiores déficits, e cada vez mais se tem verificado eficácia das técnicas minimamente invasivas. Em pacientes com abscesso superficial e não localizado em tecido cerebral nobre, a ressecção total pode ser considerada, especialmente quando há suspeita de infecção fúngica, tuberculose ou infecção por Nocardia e actinomicetos. A ressecção cirúrgica é recomendada ainda como tratamento de escolha inicial nas seguintes situações:

- abscessos traumáticos (para remoção de outros materiais);

- abscessos encapsulados fúngicos;

- abscessos multiloculados.

 

A excisão cirúrgica ainda é considerada uma opção após drenagem inicial nas seguintes circunstâncias:

- ausência de melhora clínica após uma semana;

- rebaixamento significativo do nível de consciência;

- sinais de aumento de pressão intracraniana;

- aumento progressivo do abscesso.

 

Se o agente patógeno for identificado sem necessidade de aspiração, a indicação para aspiração do abscesso depende de seu tamanho e localização, condição clínicas do paciente e as probabilidades de alcançar melhora significativa por meio da aspiração descompressiva. Um abscesso de mais de 2,5 cm de diâmetro tem sido recomendado como indicação para intervenção neurocirúrgica e Escala de Coma de Glasgow < 12, mas, ainda assim, esta é uma indicação controversa. 

Em pacientes com múltiplos abscessos cerebrais, o maior abscesso deve ser aspirado para fins de diagnóstico. A decisão de aspirar outros abscessos deve ser feita com base no seu tamanho, presença de edema associado, sintomas do paciente e resposta com o tratamento antimicrobiano. 

Quando o abscesso provoca deslocamento do cérebro, com herniação cerebral, uma intervenção neurocirúrgica pode ser indicada, independentemente do tamanho do abscesso. Se um abscesso se encontra adjacente ao sistema ventricular, a drenagem deve ser considerada para evitar a ruptura do abscesso dentro do sistema ventricular, com ventriculites associadas.

Avaliação microbiológica de líquido cerebrospinal, sangue ou aspirado do abscesso é importante, sendo necessário avaliar culturas aeróbias, anaeróbias e gram. 

A demora no início da terapia antimicrobiana piora o prognóstico, mas a introdução de antibioticoterapia antes da realização de culturas diminui a chance do diagnóstico etiológico do abscesso. A recomendação é iniciar antibioticoterapia após a aspiração estereotáxica do abscesso, mas, em pacientes com doença potencialmente grave, a terapia antibiótica não deve ser atrasada. 

A escolha da terapia antimicrobiana inicial deve se basear nos organismos que constituem a causa mais provável da doença. Após o transplante de órgãos, é recomendado tratamento empírico com uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) e metronidazol. Já na suspeita de infecção por espécies de Nocardia, a escolha é por sulfametoxazol-trimetoprim ou sulfadiazina, e o voriconazol é recomendado para infecção fúngica, especialmente Aspergillus.

No tratamento inicial de pacientes infectados pelo HIV, a adição de um agente que tem como alvo a toxoplasmose (pirimetamina mais sulfadiazina) é recomendada, mas apenas para aqueles com resultados positivos de sorologia para toxoplasmose. O tratamento para tuberculose (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) deve ser considerado em pacientes com infecção pelo HIV e em pacientes com fatores de risco conhecidos para tuberculose.

O tratamento empírico para pacientes submetidos a procedimentos neurocirúrgicos ou com trauma craniano com fratura de crânio consiste de vancomicina mais cefalosporina de terceira ou quarta geração com cobertura para pseudomonas, como ceftazidima ou cefepime. Alguns autores recomendam a associação de metronidazol ou a utilização de meropenem como alternativa às cefalosporinas. Para pacientes com disseminação contígua de um foco parameníngeo de infecção e sem histórico de neurocirurgia, o tratamento empírico consiste de ceftriaxona ou cefotaxima combinadas com metronidazol. A vancomicina deve ser adicionada no caso de infecção estafilocócica resistente.

Em pacientes com abscesso cerebral devido à disseminação hematogênica, o tratamento usual é uma cefalosporina de terceira geração combinada com metronidazol. A vancomicina deve ser adicionada para tratar a infecção estafilocócica. Uma vez que o agente patogênico infeccioso tiver sido isolado, os agentes antimicrobianos podem ser modificados para obter a terapia mais eficaz. A terapia combinada é geralmente recomendada até que os resultados da cultura do próprio abscesso sejam conhecidos ou até repetir as hemoculturas ou culturas de outros locais de infecção. Caso a patogênese da infecção seja a contaminação direta partir de um local contíguo, antibióticos de largo espectro devem ser usados para cobrir vários patógenos (incluindo anaeróbios), mesmo que nenhum microrganismo tenha sido isolado. O abscesso cerebral devido à infecção por bacilos gram-negativos multirresistentes têm sido descrito após procedimentos neurocirúrgicos ou trauma craniano complicado.

A duração recomendada da terapia intravenosa antimicrobiana em pacientes com abscesso cerebral bacteriano é de pelo menos 4 a 8 semanas. Infelizmente, o tratamento prolongado com metronidazol tem sido associado com neuropatia. O uso de terapia endovenosa é recomendado por 1 a 2 semanas, sendo possível posteriormente continuar o tratamento por via oral. As opções para tratamento por via oral incluem metronidazol, ciprofloxacina e amoxicillina. Pacientes com cerebrite podem eventualmente ser tratados por apenas quatro semanas, mas, em pacientes com abscessos multiloculados, o tratamento pode ser necessário por mais de oito semanas. 

Critérios importantes para avaliar o tratamento são a condição neurológica do paciente e o tamanho do abscesso na imagem craniana. Imagem craniana deve ser realizada imediatamente se houver deterioração clínica, depois de 1 a 2 semanas, e quinzenalmente até 3 meses até a recuperação clínica evidente. Caso os pacientes apresentem rebaixamento do nível de consciência, uma imagem craniana deve ser solicitada imediatamente, pois podem ter ocorrido complicações como hidrocefalia ou herniação cerebral iminente. O abscesso pode romper para o sistema ventricular, o que resulta em ventriculites, levando muitas vezes à hidrocefalia, e está associado a alta mortalidade (variando de 27 a 85%). Em pacientes com ruptura, a colocação de um cateter ventricular externo fornece um meio de drenagem e amostragem de fluido cerebrospinal e monitorização de pressão intracraniana e possibilita uma rota direta para a administração de antibióticos intraventriculares, se necessário. 

Hidrocefalia é comum em pacientes com abscessos na fossa posterior; rebaixamento do nível de consciência também pode ser causado por convulsões ou estado epiléptico. Estudos com terapia anticonvulsivante profilática em pacientes com abscesso cerebral não foram realizados. O tratamento anticonvulsivante não é rotineiramente indicado a pacientes com abscesso cerebral. 

Déficits neurológicos focais podem se desenvolver em resposta ao crescimento do abscesso ou edema circundante. A corticoterapia adjuvante pode reduzir o edema cerebral e é usada em cerca de metade dos pacientes com abscesso.

A utilização de terapia com câmara hiperbárica tem sido descrita como um tratamento adjuvante, mas não pode ser considerada como rotina. A mortalidade nesses pacientes diminuiu de 40% em 1960 para 15% na última década. Atualmente, 70% dos pacientes com abscesso cerebral têm bom desfecho, com nenhuma ou mínimas sequelas neurológicas, embora dados funcionais posteriores sobre performance cognitiva sejam escassos.

 

Bibliografia

 

Brower MC et al. Brain abscess. N Engl J Med 2014; 371:447-456.

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