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Ultrassonografia Pulmonar á Beira do Leito point-of-care

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 18/04/2022

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Os pulmões são tradicionalmente considerados uma barreira à imagem do ultrassom porque grandes mudanças na impedância acústica resultam na reflexão de ultrassom, e a impedância acústica do ar é extremamente baixa em comparação com outros tecidos. Assim, até recentemente, seu uso era restrito à demarcação de local para punção de derrame pleural. Há pouco tempo, foi verificado que o ar é um condutor ruim das ondas sonoras, o que poderia ser utilizado para diagnóstico de patologias pulmonares.

Em 1995, Lichtenstein publicou um artigo de grande importância no qual descreveu o elemento fundamental do ultrassom pulmonar, que é o sinal de deslizamento do pulmão. Lichtenstein começou um grande corpo de pesquisa com base na análise de artefatos gerados pela reflexão quase completa do feixe de ultrassom quando encontra a interface entre o tecido mole e o parênquima aerado do pulmão. Os tecidos e as interfaces refletem as ondas sonoras exibindo diferentes tipos de artefatos de "ruído" em diferentes condições patológicas, tornando, assim, a ultrassonografia pulmonar um instrumento útil para diagnóstico à beira do leito.

As vantagens da ultrassonografia pulmonar em relação à radiografia são bem claras. Incluem o fato de o exame ser altamente portátil, permitindo seu uso em situações de recursos limitados, permitir diagnóstico imediato, o que é importante em pacientes graves, e apresentar desempenho melhor do que a radiografia pulmonar em situações como pneumotórax, hemotórax, síndromes intersticiais, pneumonia, edema pulmonar e contusão pulmonar.

 

Indicações Clínicas

 

A ultrassonografia pulmonar deve ser considerada uma modalidade diagnóstica de primeira linha para pacientes criticamente graves. Situações em que sua realização está indicada incluem avaliação da dispneia aguda, manejo de vias aéreas, pneumotórax, síndromes alveolar-intersticiais, edema pulmonar cardiogênico, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), contusão pulmonar e outras síndromes intersticiais, consolidações pulmonares, como em pneumonias e atelectasias, e avaliação de derrames pleurais.

 

Princípios Básicos da Ultrassonografia Pulmonar

 

A ultrassonografia pulmonar, diferentemente de outros exames ultrassonográficos, utiliza os artefatos para o diagnóstico. A maioria dos achados da ultrassonografia pulmonar é baseada na análise dos artefatos, não de imagens anatômicas. Ao encontrar a interface de tecido mole e ar no nível da linha pleural, o feixe de ultrassom é quase completamente refletido de volta para o transdutor. O transdutor curvilíneo de 3,5 a 5 MHz é o mais utilizado na ultrassonografia torácica. O transdutor linear, de 7,5 a 10 MHz, apresenta vantagens para a análise de estruturas superficiais, como a pleura e a parede torácica, e obtém melhores detalhes anatômicos dessas estruturas. Transdutores cardíacos podem ser utilizados e ajudam a evitar as sombras acústicas das costelas, uma vez que podem ser alocados nos espaços intercostais.

A interface da pleura parietal e visceral é o primeiro elemento avaliado ao se realizar um exame pulmonar com ultrassom. O sinal do deslizamento pulmonar (lung sliding) é visível como uma linha horizontal hiperecoica no nível pleural, imediatamente profundo nas costelas, que se apresentam com movimento com a ventilação. O achado é gerado pela reflexão do feixe de ultrassom do ar contido no parênquima aerado, e o movimento representa a pleura visceral deslizando sobre a pleura parietal.

Deve-se localizar corretamente o nível da linha pleural quando avaliamos o deslizamento pulmonar. O exame pulmonar se inicia com orientação vertical do transdutor, a fim de visualizar pelo menos duas costelas como pontos de referência para que a posição da linha pleural possa ser identificada com certeza à medida que o deslizamento se estende entre os pulmões. Assim que a linha pleural for identificada, deve-se trocar a orientação do transdutor para remover as costelas da vista e escanear um comprimento maior da superfície pulmonar através do espaço intercostal.

Quando o feixe de ultrassom atinge a linha pleural, é refletido quase inteiramente pelo ar nos alvéolos ou por uma camada de ar livre. Isso causa reverberação das ondas de ultrassom dentro da espessura da parede torácica, e a máquina de ultrassom produz essa imagem em um número infinito de vezes. A imagem gerada é expressa como o artefato abaixo da linha pleural como várias linhas horizontais (repetições da linha pleural) separadas pela distância equivalente à espessura da parede torácica. Esses achados são chamados de “linhas A”. Essas linhas são vistas sempre que houver aeração do parênquima (por exemplo, pulmão normal, embolia e DPOC) ou ar livre (pneumotórax). As linhas A são geradas mais facilmente pelo ar livre do que pelo parênquima aerado. As linhas A geralmente estão presentes nas imagens de pulmões normais e estão ausentes no contexto de síndromes intersticiais, consolidações ou efusões.

A ausência de linhas A indica que a fisiologia pulmonar sofreu alguma alteração, de modo que o tecido pulmonar passou a transmitir ondas sonoras em um padrão diferente do fisiológico. O ar livre e o parênquima aerado refletem o feixe do ultrassom quase completamente, enquanto o fluido livre e os tecidos moles conduzem o feixe de ultrassom quase completamente, mas certas doenças pulmonares apresentam aumento do teor de água extravascular com ingurgitamento de septos interalveolares/interlobulares e inundação alveolar. Assim se gera o artefato denominado “linhas B”. Esses artefatos são gerados no nível alveolar, quando o feixe de ultrassom, ao atingir uma camada de fluido ou tecido mole rodeado de ar, causa reverberação do feixe dentro do tecido mole de septos espessados ??ou alvéolos inundados imprensados entre os alvéolos aerados. A máquina de ultrassom interpreta isso como reverberação e repetições infinitas de uma superfície minúscula, empilhando-as na tela e gerando uma linha hiperecoica vertical. As linhas B indicam presença de espessamento do septo interlobular. As linhas B são também chamadas de “caudas de cometas”. Para evitar confusão com outros artefatos semelhantes, as linhas B precisam preencher os seguintes critérios:

- devem ser hiperecoicas, semelhante a feixes de laser;

- devem surgir da linha pleural;

- devem mover-se em sincronia com o pulmão, deslizando e estendendo-se até a parte inferior da tela sem desbotamento.

 

Algumas linhas B isoladas (<=3) podem estar presentes em pacientes sem indicar a presença de anormalidades pulmonares, geralmente nas regiões inferolaterais e posteriores.

 

Achados Ultrassonográficos em Diferentes Condições

 

A-           Pneumotórax

 

Quando houver suspeita de pneumotórax, deve-se começar o exame ultrassonográfico pela parte anterior do tórax com o paciente em posição supina. O ar livre se acumula na região menos dependente da gravidade na cavidade torácica, que são as regiões apical, anterior e medial dos pulmões. Se o exame inicial mostrar o deslizamento pulmonar, então nenhuma observação adicional é necessária e o pneumotórax é descartado, pelo menos na localização avaliada. Se o deslizamento pulmonar estiver ausente, então um pneumotórax está provavelmente presente, mas um exame mais detalhado pode confirmar o diagnóstico. A presença de linhas B descarta pneumotórax, mas a presença de linhas A combinada com a ausência do sinal de deslizamento pulmonar é extremamente sugestiva de pneumotórax.

Quando o pneumotórax é incompleto ao movimentarmos o transdutor lateralmente, podemos identificar exatamente onde se inicia o descolamento da pleura, ou seja, uma área de transição entre o pneumotórax e o pulmão normal, que é o local onde o pulmão perde contato com a parede torácica. Esse ponto é o chamado “ponto pulmonar”, e sua presença confirma o diagnóstico de pneumotórax. O achado do ponto pulmonar é considerado patognomônico do diagnóstico, com sensibilidade de aproximadamente 80% para a presença de pneumotórax.

Na ultrassonografia, podemos ainda utilizar o chamado modo M (motion). Nesse caso, avaliando uma linha vertical da imagem, podemos verificar que a forma esférica dos alvéolos dá à forma pleural normal um aspecto ultrassonográfico chamado de “sinal da praia”, que representa o parênquima pulmonar normal. A parede torácica, na parte superior (superficial) da imagem, por ser menos móvel, se apresenta com diversas linhas horizontais estacionadas (semelhantes às ondas do mar), enquanto o ar presente no parênquima pulmonar origina artefatos que formam uma imagem granulada (“areia da praia”). Esse sinal é a representação do deslizamento pulmonar no modo bidimensional. Na presença de pneumotórax, não vemos mais o sinal da praia, pois o feixe do ultrassom é refletido na camada lisa de ar contido na pleura parietal, portanto o deslizamento pulmonar está ausente e o artefato é estático. O modo M gera o padrão linear chamado de "sinal da estratosfera" ou “sinal do código de barras”, o que sugere a presença de pneumotórax.

 

B-            Síndromes intersticiais e avaliação do edema pulmonar cardiogênico

 

A investigação de edema pulmonar cardiogênico é muito simples. A presença de linhas B difusas bilateralmente confirma o diagnóstico. Na maioria dos casos, uma avaliação limitada da parede anterior bilateralmente é suficiente, mas um exame um pouco mais extenso, incluindo as paredes laterais, aumenta significativamente a sensibilidade.

No exame pulmonar, dividimos o hemitórax em quatro regiões: anterior superior, anterior inferior, lateral superior e lateral inferior, limitado paraesternalmente pelas linhas axilares anteriores e linhas axilares posteriores. Um exame positivo é definido como dois ou mais campos positivos bilateralmente. Uma região positiva é definida pela presença de três ou mais linhas B simultâneas vistas em uma única visão intercostal. Alguns especialistas sugerem uma abordagem mais completa com 28 pontos, mas essa abordagem não é prática para uso rotineiro.

Na SDRA, temos distribuição irregular dos infiltrados pulmonares, diferentemente da insuficiência cardíaca descompensada (ICD), na qual o padrão de envolvimento intersticial é relativamente homogêneo. Na SDRA, podemos ainda ter uma linha pleural irregular, espessada e fragmentada, com pequenas consolidações subpleurais, e ausência ou redução de deslizamento pulmonar devido à diminuição da complacência pulmonar.

Na ICD, podemos verificar, pela ultrassonografia, o chamado “padrão B”. Esse padrão é baseado na descoberta de várias linhas B ao longo de toda a superfície pulmonar. Na SDRA, as linhas B estão mais distantes entre si quando comparadas com as linhas B vistas na ICD, com média de 7 mm e 3 mm, respectivamente.

Em um estudo com pacientes em UTI, 100% dos pacientes com ICD apresentavam linhas B difusas no exame, enquanto 92% das exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) não apresentavam esse achado. Em um estudo com pacientes em diálise, uma correlação linear foi encontrada entre o fluido removido e a diminuição da quantidade de linhas B.

O exame dos níveis de peptídeo natriurético cerebral (BNP) é amplamente disponível, mas infelizmente é útil apenas se os níveis se encontrarem abaixo de 100 pg/mL, quando são sugestivos de um processo não cardiogênico. Níveis acima de 100 pg/mL não confirmam o diagnóstico de insuficiência cardíaca nem excluem SDRA.

A contusão pulmonar é um processo focal, representando um hematoma no parênquima pulmonar. O trauma inicial causa ruptura alveolar e edema intersticial, gerando linhas B na ultrassonografia. Essas anormalidades são evidentes na ultrassonografia, mas não são percebidas pela radiografia de tórax. Posteriormente, o sangramento alveolar desloca completamente o ar do parênquima do local afetado, formando a hepatização típica do tecido pulmonar, visível na ultrassonografia como consolidações subpleurais.

A taquipneia transitória do recém-nascido é uma doença benigna que ocorre devido à depuração retardada do fluido alveolar do feto. Como em todas as síndromes intersticiais, a taquipneia transitória do recém-nascido apresenta linhas B, mas muito densas nas regiões inferiores do pulmão, evoluindo posteriormente para ocupar as regiões superiores. Esse ponto abrupto de transição foi chamado de “ponto pulmonar duplo”. As linhas B nas regiões inferiores são tão densas que a aparência ultrassonográfica é de um pulmão branco.

 

C-            Efusões pleurais

 

O ultrassom tem um papel bem estabelecido para o diagnóstico e o tratamento de derrames pleurais. A ultrassonografia é muito mais sensível do que a radiografia simples de tórax e ajuda na diferenciação de processos exsudativos e transudativos. Além disso, a ultrassonografia pode diferenciar o derrame de espessamento pleural, estimar o volume da efusão em pacientes sentados ou em decúbito dorsal e aumentar drasticamente a segurança e as taxas de sucesso da toracocentese.

O derrame pleural aparece tipicamente como um espaço anecoide ou hipoecoide. Os sinais que confirmam a presença de derrame pleural à USG são a mudança no formato desse espaço durante a respiração e a presença de pulmão comprimido ou atelectasiado em seu interior. A velocidade do deslocamento do pulmão no líquido pleural é indicativa do tipo de processo que corresponde à efusão pleural, com o pulmão deslocando livre e rapidamente no caso de transudatos e deslocando lentamente em processos exsudativos. Podem ser vistos deris e loculações em exsudatos, o que pode corresponder a derrames pleurais parapneumônicos complicados.

Os derrames pleurais são altamente dependentes da gravidade. A não ser que loculados e organizados, uma efusão flui para as regiões mais dependentes da gravidade na cavidade pleural. Portanto, deve-se avaliar inicialmente o recesso costofrênico posterior em um paciente sentado. Derrames grandes e moderados são geralmente óbvios, mas pequenas efusões ecogênicas podem ser mais difíceis de diferenciar do espessamento pleural.

Os movimentos ventilatórios causam o deslocamento do fluido livre, o que pode ser detectado com Doppler colorido ou como um traçado sinusoide típico no modo M. Em nossa prática, raramente utilizamos o modo Doppler e o modo M para avaliação de derrames pleurais.

Os transudatos são invariavelmente anecoicos ao ultrassom, e os hemotórax são homogeneamente ecogênicos. Infelizmente, exsudatos inflamatórios podem se apresentar como qualquer uma dessas categorias, e a toracocentese é necessária para identificação. O ultrassom deve ser ainda usado para orientação de toracocentese, quando indicado. Radiografias simples podem ser ilusórias na estimativa do tamanho e da posição de uma efusão. Em geral, uma toracocentese é recomendada apenas quando uma coleção de líquido pleural é de pelo menos 15 mm de espessura na radiografia, mas a ultrassonografia é melhor para determinar a segurança da realização de uma toracocentese.

 

D-           Consolidações

 

Vários processos de doença causam a consolidação do parênquima pulmonar, entre eles pneumonias, atelectasias, infarto (embolia pulmonar) e doenças malignas. A ideia de obter imagens de toda a superfície pulmonar para verificar consolidações pode parecer pouco producente, mas esse exame pode ser realizado em menos de 5 minutos.

Existem vários sinais ultrassonográficos que permitem reconhecer consolidações, como presença de artefatos na linha B, presença de broncogramas aéreos, presença de broncogramas fluidos e o padrão vascular dentro da consolidação. O achado de linhas B unilaterais é fortemente sugestivo de pneumonia, mesmo se uma consolidação não é vista.

A grande maioria das pneumonias atinge o sistema pleural visceral. Portanto, sem uma camada sobreposta de ar, o feixe de ultrassom pode penetrar no parênquima hepatizado, gerando uma imagem semelhante à de tecidos moles. Brônquios cheios de ar e bronquíolos são vistos como estruturas tubulares hiperecogênicas. O fluido misturado com o ar dentro dessas estruturas move-se de forma centrífuga com a inspiração; esse sinal é denominado “broncograma aéreo dinâmico”, um achado ultrassonográfico considerado 100% específico para pneumonia. Um estudo no departamento de emergência encontrou consolidações na ultrassonografia em 97% dos pacientes com suspeita clínica de pneumonia. Os broncogramas aéreos dinâmicos são a característica-chave na diferenciação de pneumonia e atelectasia, na qual os broncogramas são estáticos.

Broncogramas fluidos são estruturas tubulares hipoecoicas/anecoicas vistas dentro da consolidação e podem ser diferenciados pela maior ecogenicidade das paredes e pela ausência de sinal Doppler detectável. Caracteristicamente ocorrem em pneumonias aspirativas. São considerados sinais característicos de pneumonia na ultrassonografia pulmonar:

 -broncogramas aéreos dinâmicos;

- broncogramas aéreos em formato de lentilha;

- broncograma fluido;

- margens irregulares;

- síndrome intersticial regional com linhas B focais;

- artefatos de cauda de cometa surgindo das margens profundas.

 

Sinais clínicos e sintomas de pneumonia têm sensibilidade menor que 50% para o diagnóstico de pneumonia em comparação com a radiografia de tórax. Embora a radiografia de tórax seja a forma mais comum de diagnosticar pneumonia, tem sensibilidade abaixo de 75% em comparação com a tomografia computadorizada (TC). Embora a TC seja extremamente sensível para o diagnóstico de pneumonia, não é apropriada para uso rotineiro. A ultrassonografia apresenta sensibilidade documentada entre 89 e 97% e especificidade entre 95 e 98% para o diagnóstico de pneumonia em comparação com a TC, tornando o exame extremamente útil.

         As atelectasias também podem ser avaliadas pela ultrassonografia, sendo classificadas conforme seu mecanismo em obstrutivas ou por compressão. A atelectasia obstrutiva ocorre devido à obstrução e ao colapso de vias aéreas. Seu aspecto pode ser semelhante ao das pneumonias, mas os broncogramas nesses pacientes são invariavelmente estáticos. Caso a obstrução de vias aéreas seja proximal, pode ocorrer colapso pulmonar com o desaparecimento do sinal de deslizamento pulmonar.

A atelectasia compressiva é secundária à compressão extrínseca do pulmão periférico, geralmente vista em derrames pleurais. O espaço ocupado pelo líquido esmaga o pulmão periférico, retirando o ar do local. Com a ventilação positiva, é possível observar o recrutamento alveolar da unidade pulmonar, ajudando na diferenciação em relação às pneumonias.

O tromboembolismo pulmonar pode eventualmente ser um diagnóstico diferencial, quando com infarto pulmonar cursar com imagens semelhantes a consolidações. Na maioria dos casos, o diagnóstico ultrassonográfico se baseia em achados pulmonares normais, presença de trombose venosa profunda e aumento de ventrículo direito.

 

E-            Avaliação de vias aéreas

A ultrassonografia tem um papel promissor no manejo das vias aéreas, especialmente para a realização de cricotireotomia e traqueostomia percutânea. Médicos emergencistas podem usar ultrassom para identificar de forma confiável a membrana cricotireoidiana, mas o uso clínico ainda é controverso. A ultrassonografia auxilia na confirmação da colocação do tubo endotraqueal. Vantagens sobre os métodos tradicionais incluem a ausência de resultados falsos negativos apresentados por detectores de CO2 expirado em pacientes hipoperfundidos.

 

Protocolos de Avaliação

 

O ultrassom pulmonar tem seu papel principal na avaliação de pacientes clinicamente instáveis, fornecendo dados imediatos com a possibilidade de intervenções também imediatas.

Lichtenstein criou o protocolo BLUE em 2008. Esse algoritmo é uma abordagem simples para o diagnóstico de dispneia em pacientes graves em regime de terapia intensiva, com estudos também na população de pacientes graves que procuraram o departamento de emergência. O protocolo BLUE baseia-se na análise de três pontos em cada hemitórax – um anterior, um anterolateral e caudal, e um posterolateral e caudal –, bem como na análise da extremidade inferior para procurar TVP. Um exame cardíaco não faz parte do protocolo, mas pode acrescentar informações a este. Em cada ponto, é analisada a presença ou a ausência de deslizamento pulmonar, a presença de linhas A ou B e a presença de consolidações. As localizações dos pontos avaliados são:

- Ponto superior: posicionamos a mão sobre o hemitórax do paciente com o dedo mínimo imediatamente abaixo da clavícula. O ponto é localizado no meio da mão.

- Ponto inferior: posicionamos a outra mão imediatamente abaixo da anterior, excluindo o polegar. O ponto é localizado no meio da mão.

- Ponto PLAPS (posterolateral alveolar and/or pleural syndrome): intersecção da linha axilar posterior com uma linha horizontal que passa pelo ponto pulmonar inferior.

 

A Análise dos Três Pontos pode ter os Seguintes Achados:

 

Perfil A: deslizamento do pulmão presente, linhas A predominantes. Esse achado exclui a presença de pneumotórax e deve estimular uma pesquisa de doença tromboembólica venosa. Se TVP estiver presente, isso sugere um diagnóstico de embolia pulmonar. Se TVP estiver ausente, deve-se começar uma busca por PLAPS. Se PLAPS estiver presente, sugere um diagnóstico de pneumonia.

 

Perfil A': paciente sem deslizamento pulmonar, linhas A predominantes. Esse perfil sugere a presença de pneumotórax e também pode estar presente em DPOC avançada ou pleurodese. Deve-se realizar a pesquisa do ponto pulmonar (100% específico).

 

Perfil B: deslizamento pulmonar presente, linhas B anteriores predominantes bilateralmente. Esse perfil sugere edema pulmonar.

 

Perfil B': deslizamento pulmonar ausente, linhas B anteriores predominantes. Esse perfil sugere pneumonia extensa, com complacência pulmonar acentuadamente diminuída. O diagnóstico de SDRA também deve ser considerado.

 

Perfil A/B: linhas B predominantes em um lado; linhas A do outro lado. Esse perfil sugere diagnóstico de pneumonia.

 

Perfil C: consolidações anteriores. Esse perfil sugere diagnóstico de pneumonia.

 

Perfil normal: um perfil sem PLAPS. Esse perfil sugere diagnóstico de DPOC ou asma.

 

Bibliografia

 

1-Ma OJ and Mateer JR, Reardon RF, Joing SA. Ma and Mateer’s Emergency Ultrasound 2014.

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