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Autor:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 12/09/2022
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Uma fissura anal é o resultado de uma ruptura linearsuperficial do canal anal abaixo da linha dentada que se estende distalmente àborda anal. As fissuras consideradas agudas estão presentes por menos de 6semanas; são crônicas se persistirem por mais tempo. As fissuras persistemdevido ao espasmo esfincteriano interno grave e crônico que pode ocorrer juntocom o desenvolvimento de uma infecção secundária. As bordas da fissuratornam-se fibróticas e elevadas, expondo fibras do esfincter, com papilashipertróficas proximalmente e a marca sentinela característica distal, que podeser diagnosticada erroneamente como hemorroida externa. A fissura pode ficarinflamada e formar um abscesso perianal ou interesfincteriano que pode drenarpara o canal anal ou na linha média posterior externamente. A maioria dasfissuras anais é causada por trauma local, principalmente em pacientes comconstipação ou em pacientes que fazem sexo anal.
As fissuras anais são geralmente únicas e ocorrem nalinha média posterior em 80 a 90% dos casos. A localização posterior dasfissuras anais pode ocorrer devido à angulação posterior do reto no ânus. Umafissura crônica que não se resolve em 6 semanas ou que não esteja localizada nalinha média deve levantar suspeitas de outros diagnósticos diferenciais, comodoença de Crohn, retocolite ulcerativa, carcinoma anal, adenocarcinoma do retoinvadindo o canal anal, doença de Bowen, doença de Paget extramamária,leucemia, linfoma, fissuras sifilíticas, clamídia, gonorreia, vírus daimunodeficiência humana e úlcera por tuberculose. Quando a dúvida diagnósticapermanece, deve-se considerar a realização de biópsia. As fissuras devidas àdoença de Crohn são múltiplas, fora da linha média e frequentementeassintomáticas. Crianças com constipação geralmente se queixam de defecaçãodolorosa, e podemos encontrar em muitos casos uma fissura anal após inspeçãodetalhada.
As fissuras anais ocorrem principalmente em crianças epacientes de meia-idade, sendo caracterizadas por dor dilacerante com defecaçãoe sangramento retal. A dor pode persistir com menor intensidade com umasensação de queimação por algumas horas após cada evacuação. A dor diminuientre os episódios de evacuações, que é uma característica que distingue asfissuras de outras formas de doença anorretal dolorosa.
Os pacientes com fissura anal podem apresentarsangramento anal, geralmente em vermelho rutilante e em pequena quantidade, quecostuma ser notado apenas no papel higiênico. O espasmo esfincteriano e a dorpodem ser fortes o suficiente para fazer o paciente reter as fezes e evitar adefecação.
O diagnóstico de fissura anal geralmente é sugerido pelahistória, mas a área anal deve ser examinada em todos os casos. Frequentemente,as fissuras podem se tornar mais perceptíveis se o paciente fizer força como seestivesse evacuando. No exame físico, o uso de pomada de lidocaína a 2% pode facilitaro exame local, mas, se o paciente apresentar dor intensa, pode ser necessáriorealizar sedação. Se a fissura puder ser visualizada e estiver presente nalinha média posterior, o exame retal pode ser adiado até que o paciente tenhamenos espasmo e dor.
A cicatrização se dá pelo desenvolvimento do tecido degranulação e pela reepitelização da área ulcerada. A maioria das fissurasagudas não complicadas cicatriza em poucas semanas, mas a recidiva pode chegara 50%. Se a cura não ocorrer dentro de 6 semanas ou as recidivas foremfrequentes, o encaminhamento cirúrgico é recomendado.
O tratamento visa a proporcionar alívio sintomático,extinguindo o espasmo do esfincter anal e prevenindo a formação de estenose.Banhos quentes por pelo menos 15 minutos, 3 a 4 vezes ao dia e após cadaevacuação, juntamente com amaciantes de fezes, podem ser suficientes. A adiçãode fibra à dieta servirá para prevenir a formação de estenose, pois proporcionafezes volumosas. Banhos quentes e aumento de fibras resultam na cura de cerca demetade de todas as fissuras anais. Pomadas de lidocaína tópica e cremes dehidrocortisona a 1% podem fornecer alívio sintomático. As terapias médicas parafissura anal geralmente não são mais eficazes do que o placebo, e, parafissuras crônicas, todas as terapias médicas são menos eficazes do que acirurgia. Recentemente, o uso de vasodilatadores tópicos como nitroglicerina enifedipina tem sido descrito com algum sucesso, e um estudo demonstrou melhorae cicatrização mais rápida com essas medicações, mas a recorrência de sintomasé frequente.
Os plicomas anais se caracterizam pelo excesso de pele aoredor do ânus, que se projeta na borda anal. Os plicomas são geralmenteassintomáticos, mas a inflamação pode causar prurido e dor. Os plicomas quecobrem criptas anais, fístulas e fissuras são chamados de ?sentinela? e devemser encaminhados para ressecção cirúrgica.
A estenose anal ocorre quando o tecido local ésubstituído por tecido fibrótico cicatrizado. Podem ocorrer causas congênitas eprimárias, mas as causas secundárias são mais comuns. A estenose ocorre maiscomumente após a hemorroidectomia cirúrgica. Outras causas incluem radiação,fistulectomia, trauma, doença inflamatória intestinal, uso crônico de laxantes,doenças sexualmente transmissíveis e diarreia crônica.
As queixas típicas incluem constipação, sangramento, dorcom a evacuação das fezes e fezes de calibre estreito. À medida que a estenoseprogride, a realização de um exame digital com o dedo mínimo encontra forteresistência. Pode ocorrer incontinência secundária à constipação portransbordamento. Um exame cuidadoso, geralmente com sedação, pode sernecessário para o diagnóstico.
O tratamento envolve amaciantes de fezes, suplementaçãode fibras e dilatação anal gradual diária após a dilatação inicial na sala decirurgia. Estricturotomia e estritouroplastia são realizadas quando otratamento conservador falha.
As criptas anais são bolsas mucosas superficiais queficam entre as colunas de Morgagni. Formadas pela ação de contração dosmúsculos do esfincter, as criptas normalmente se achatam durante a passagem dasfezes. O espasmo esfincteriano e o trauma superficial causados ??por episódiosrepetidos de diarreia ou constipação crônica podem causar ruptura norevestimento da mucosa das criptas, levando à criptite. Os organismosinfectantes entram nas cavidades das criptas, e a inflamação se estende aotecido linfoide das criptas e das glândulas anais.
Inicialmente, as criptas inflamadas são assintomáticas,produzindo eventualmente gotas de secreção purulenta. A inflamação das criptasse estende às papilas adjacentes com formação de nodulações endurecidas. Osachados clínicos incluem dor anal, espasmo e prurifo com ou sem sangramento.Raramente, as papilas podem hipertrofiar e serem presentes como um tumor polipoideem prolapso. O diagnóstico definitivo de criptite é feito pela visualização de eritema,inflamação e pus durante a anuscopia.
O tratamento é realizado em pacientes com sintomas pormeio do uso de laxativos, tentando amolecer as fezes. Os banhos quentesaumentam a cura, mantendo o ânus limpo e as criptas vazias. Caso a inflamaçãoapresente progressão, pode-se considerar a realização de drenagem superficial. Acriptite pode estar associada a infecções subjacentes de parasitas, distúrbiosinflamatórios e trauma localizado.
As fístulas anais são associadas a drenagem de abscessoslocais, retocolite ulcerativa, doença de Crohn, neoplasias malignas do cólon,radiação, leucemia, doenças sexualmente transmissíveis, actinomicose, fissurasanais, corpos estranhos ou tuberculose. A fístula anal se origina de uma criptainfectada e segue até a pele. As fístulas são caracterizadas de acordo com arelação com o esfincter anal, sendo submucosa, interesfincteriana,supraesfincteriana, transesfincteriana ou extraesfincteriana. A forma deapresentação mais comum é como um abscesso anorretal sem melhora após drenagem.Tratos fistulosos abertos podem produzir saída de secreção mucosa indolor commanchas de sangue, prurido perianal e secreção fétida. Se o trato fistulosoficar bloqueado, a inflamação pode ser seguida por ruptura espontânea ouformação de abscesso. A formação de abscesso está associada a dor latejante queé constante e piora ao se sentar, mover e defecar. Pode ser palpado um cordãofibroso em fístulas crônicas.
Em casos refratários, hidratação endovenosa, analgesia,antibióticos (ciprofloxacina e metronidazol), antipiréticos e avaliaçãocirúrgica são apropriados. Tratamento definitivo pode envolver a colocação deum dreno através da fístula, cola de fibrina (fibrinogênio, trombina e cálcio),fistulotomia, fistulectomia ou procedimentos mais complexos. As fístulasexcisadas incorretamente podem resultar em incontinência fecal permanente. Ouso de anticorpos monoclonais pode ser considerado em pacientes com doença deCrohn.
A proctite é a inflamação da mucosa retal. Asmanifestações clínicas geralmente incluem dor anorretal, prurido, secreção,úlceras, diarreia, sangramento ou cólicas abdominais inferiores. A anuscopia podemostrar inflamação da mucosa, eritema, sangramento, ulcerações e/ou secreção. Aproctite pode se desenvolver após radioterapia local, doenças autoimunes,vasculite, isquemia e doenças infecciosas, incluindo patógenos entéricos einfecções sexualmente transmissíveis.
Os pacientes com infecção pelo HIV podem apresentarinfecções oportunistas por patógenos como Isospora belli, Campylobacter, Entamoeba,Giardia e organismos entéricos. Nesse caso, pode-se considerar tratamentoespecífico com antibióticos ou antiparasitários. Amaciantes de fezes, banhos deassento, higiene anal cuidadosa e analgésicos proporcionam algum alíviosintomático.
O prolapso retal é a protrusão circunferencial de parteou de todas as camadas do reto através do canal anal. Basicamente, existem trêstipos de prolapso retal:
- prolapso envolvendo apenas a mucosa retal;
- prolapso envolvendo todas as camadas do reto (completo);e
- intussuscepção da parte superior do reto para dentro eatravés do reto inferior, de modo que o ápice da mucosa da intussuscepção quasese estende até o ânus.
O prolapso retal em crianças geralmente é da mucosa eocorre mais comumente em crianças do sexo masculino com menos de 3 anos deidade. O prolapso pode aparecer como uma massa protuberante, indolor,marrom-avermelhada, com possível muco e sangue. O prolapso da mucosa raramentese projeta mais de 5 cm além da borda anal. Com as crianças, os pais muitasvezes acreditam erroneamente que a mucosa prolapsada seja uma hemorroida. Com oaumento da pressão intra-abdominal por tosse, diarreia, vômito e esforço, podeocorrer prolapso da mucosa. Os prolapsos incompletos/internos e de espessuratotal ocorrem devido à frouxidão da fáscia pélvica e dos músculos locais, alémde enfraquecimento generalizado dos esfincteres anais.
Pacientes com prolapso parcial podem apresentarconstipação. Nos casos mais avançados, os pacientes são capazes de detectar apresença de uma massa, principalmente após defecação ou atividade extenuante,ou mesmo estando em pé ou caminhando. A irritação da mucosa retal causada porprolapso recorrente resulta em secreção mucosa acompanhada de sangramento. Afraqueza do esfincter anal associada pode resultar em incontinência fecal. Nospacientes com prolapso completo, o ânus parece normal em contraste com prolapsoda mucosa em que as bordas anais aparecem evertidas. A dor não costuma ser significativacom prolapso completo, mas pode haver desconforto abdominal ou pélvico. O exameretal digital revela parede muscular espessa com tônus ??diminuído, emcontraste com parede muito mais fina de um prolapso da mucosa. O prolapsocompleto aparece como uma massa vermelha em forma de bola.
Em crianças pequenas, após analgesia e sedação adequadas,o prolapso pode ser reduzido manualmente, com pressão lenta e constanteaplicada ao segmento prolapsado, que pode levar vários minutos. Então, o exameretal digital deve ser realizado. Todo esforço deve ser feito para prevenir aconstipação.
Uma vez que as paredes retais se tornam edematosas, aredução é difícil. O prolapso prolongado pode causar ingurgitamento venoso,trombose, ulcerações superficiais, encarceramento retal, estrangulamento eisquemia. Uma técnica eficaz é a aplicação precoce de quantidades generosas deaçúcar granulado em todo o segmento prolapsado. Após cerca de 15 minutos daaplicação do açúcar, o edema diminui, permitindo redução mais fácil doprolapso. Se o prolapso não puder ser reduzido, for grave ou recorrente após aredução, ou se houver suspeita de isquemia ou gangrena do segmento prolapsado,uma avaliação cirúrgica de emergência e hospitalização são necessárias para reduçãoou tratamento cirúrgico.
Os pacientes podem se queixar de dor abdominal e cólicas,sangramento anorretal, secreção e desconforto e podem não apresentar umahistória precisa inicialmente de introdução de corpo estranho. A maioria doscorpos estranhos está na ampola retal e, portanto, é palpável ??por meio deexame digital cuidadoso. A anuscopia pode detectar sinais de trauma e devesubstituir o exame digital quando houver suspeita de objetos pontiagudos.Corpos estranhos alojados acima da junção retossigmoide geralmente não sãopalpáveis. As lesões podem consistir na formação de hematoma, várias laceraçõescom possível perfuração e segmentos isquêmicos (particularmente apresentaçãotardia). As radiografias de abdome podem demonstrar não apenas a posição, asformas e o número de corpos estranhos, mas também a possível presença de arlivre. A perfuração do reto ou cólon, embora incomum, é uma complicação grave.A perfuração do reto abaixo da reflexão peritoneal frequentemente causa lesõesretroperitoneais, e radiografias simples podem demonstrar ar extraperitoneal aolongo dos músculos psoas. A perfuração acima da reflexão peritoneal geralmenterevela ar livre intraperitoneal sob o diafragma, observado em radiografia detórax em posição vertical. A tomografia computadorizada é útil quando o corpoestranho é radiotransparente e ajuda a detecção de ar livre.
Febre, leucocitose, dor abdominal, sangramento retal esinais peritoneais são manifestações clínicas sugestivas de perfuração. Emboraalguns corpos estranhos retais distais possam ser removidos pelo médicoemergencista, muitos objetos requerem intervenção cirúrgica, principalmente seforem de vidro e apresentarem bordas afiadas ou sinais de perfuração. A remoçãono departamento de emergência (DE) costuma ser mais bem-sucedida no caso de corposlocalizados do reto médio para baixo. Antes da remoção, deve-se realizar ainfiltração de anestésico local circunferencialmente ao redor do ânus. Os pacientesdevem ficar em posiçãode Sims, litotomia com aplicação [CH1] de pressão suprapúbica enquanto o examinador apreendedigitalmente o corpo estranho. Após a lubrificação anal e com o auxílio de umapinça obstétrica, a saída do objeto é facilitada se o paciente fizer força paradefecar. Se o corpo removido no DE tiver um tamanho ou formato que possa causarperfuração ou laceração, um exame proctológico e estudos radiográficos devemser realizados. Em casos questionáveis, a observação por pelo menos 12 horasdeve ser feita para garantir que a perfuração não tenha ocorrido.
O prurido anal é um complexo de sintomas que ocorre deforma secundária a uma variedade de problemas anais e sistêmicos. A doençaprimária ou idiopática ocorre quando nenhuma causa é identificada. O pruridoanal é a segunda afecção anorretal mais comum depois das hemorroidas. Afeta de1 a 5% da população e é muito mais frequente em homens, ocorrendo maisfrequentemente na quarta à sexta décadas de vida.
Os sintomas costumam piorar à noite. A pele fica maceradapor secreção mucosa e purulenta constante. As infecções bacterianas, comoestafilococos e estreptococos, além de todos os organismos sexualmentetransmissíveis, podem causar prurido.
A oxiuríase ou enterobíase (Enterobius vermicularis)é uma causa comum de prurido anal em crianças. Candida albicans,principalmente em pacientes diabéticos, é comumente encontrada na peleperianal, mas não costuma estar associada a prurido. A limpeza anal excessiva eo uso de roupas apertadas que retêm umidade podem causar prurido. Condiçõessistêmicas, como diabetes melito, psoríase, pênfigo, leucemia, linfoma,distúrbios da tireoide, doenças hepáticas, insuficiência renal, anemia por deficiênciade ferro e certas deficiências de vitaminas (vitaminas A e D e niacina), podemcausar prurido. Com o prurido anal podem ocorrer fissuras superficiais, e, coma piora, a pele pode se tornar eritematosa, edemaciada, escoriada e úmida. Noscasos crônicos, a pele perianal adquire aparência despigmentada espessada.
O tratamento é o da causa subjacente. O swab retalpode diagnosticar a enterobíase. As causas idiopáticas podem ser tratadas com aadição de fibras à dieta, o que pode aumentar o volume das fezes e ajudar aprevenir a irritação persistente quando o paciente apresenta fezes amolecidasfrequentes. Banhos mornos são recomendados por pelo menos 15 minutos de 2 a 3 vezesao dia para higiene, em vez de sabão, seguidos de secagem completa. A pomada deóxido de zinco pode fornecer uma cobertura protetora para a pele perianal epode promover a cura. O creme de hidrocortisona a 1% é eficaz para o componentealérgico da inflamação. Cremes fungicidas, antibióticos e medicamentosantivirais e antiparasitários devem ser prescritos para pacientes com causasinfecciosas. O cloridrato de hidroxizina pode ser usado como um sedativo eficazpara dormir.
O cisto pilonidal é um problema adquirido formado pelapenetração de um pelo encravado na pele, que causa uma reação de granuloma decorpo estranho. Por causa de sua proximidade com o ânus, cistos pilonidaisinfectados às vezes são erroneamente diagnosticados como abscessos perirretais.Ocasionalmente, um cisto inflamado pode causar dor local. Um cisto pilonidalcom abscesso está quase sempre localizado na linha média posterior sobre osacro e o cóccix. O carcinoma epidermoide é uma complicação rara da doença doseio pilonidal crônica recorrente, mais frequente em homens. O tratamentoconsiste em incisão e drenagem, e antibióticos são necessários apenas se houvercelulite. A ultrassonografia pode delinear a extensão do abscesso. Após aincisão e a drenagem no DE, os pacientes devem ser encaminhados a umproctologista para o tratamento definitivo.
1-Berberian JG, Burguess BE. Anorectal disorders inTintinalli Emergency Medicine 2020.
[CH1]Estetrecho parece apresentar problema de continuidade.
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