Autores:
André Luis Veiga de Oliveira
Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Leonardo Vieira da Rosa
Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.
Última revisão: 18/11/2009
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Cirurgia não-cardíaca e terapia antiplaquetária após stent coronário1 [Link para Abstract]
Fator de impacto da revista (Heart): 4.964
O uso de stent na artéria coronária é um tratamento bem estabelecido para doença coronariana. Quando comparado à angioplastia com balão, reduz a incidência de reestenose. Uma vez que ocorre desnudamento do endotélio no momento da implantação do stent, levando a fenômenos pró-trombóticos locais, há necessidade de terapia antiplaquetária subseqüente por algum tempo, o que reduzirá o risco de trombose até completa a endotelização do vaso.
Cerca de 5% dos pacientes que utilizam stent coronário para tratamento de doença aterosclerótica necessitarão de cirurgia não-cardíaca nos próximos 12 meses. Uma vez que o ato cirúrgico aumenta os fatores pró-trombóticos e que estes pacientes não devem abandonar a terapia antiplaquetária com risco de trombose do stent, isso aumentará o risco de hemorragia intra-operatória.
Esta revisão explora as evidências atuais a fim de orientar as condutas no momento de uma eventual cirurgia não-cardíaca após o implante de stent e o uso de antiplaquetários.
a) Infarto do Miocárdio (IM) com elevação de ST;
b) Angina Instável de alto risco ou IM sem elevação de ST;
c) Angina estável com lesão de tronco de coronária esquerda > 50%;
d) Angina estável com doença coronária triarterial;
e) Angina estável com doença coronária biarterial envolvendo a artéria descendente anterior, e fração de ejeção de ventrículo esquerdo < 50%, ou presença de isquemia;
Procedimento |
Tempo mínimo |
Tempo ideal |
RM cirúrgica |
Variável |
30 dias |
ACP com balão |
7 dias |
14 dias |
ACP com stent convencional |
2 semanas |
6 semanas |
ACP com stent farmacológico |
30 dias |
Não estabelecido (> 1 ano?) |
RM = revascularização miocárdica; ACP = angioplastia coronária |
|
O manejo de pacientes com stents que precisam de cirurgia não-cardíaca é uma das questões de segurança mais relevantes que os médicos enfrentam na atualidade. A trombose tardia é uma complicação que ameaça pacientes com stents convencionais e, principalmente, com stents farmacológicos.
Todos os profissionais de saúde devem estar cientes que a interrupção da aspirina e/ou clopidogrel pode aumentar o risco de morte do paciente. A decisão de suspensão dos antiplaquetários deve ser considerada em discussão com o cardiologista que iniciou a terapia antiplaquetária e a urgência do procedimento cirúrgico deve ser levada em consideração. Novas estratégias, como substituição da terapia antiplaquetária padrão oral por antiplaquetários de ação curta como ponte durante o período peri-operatório, têm sido sugeridas. Além disso, novos stents estão sendo testados (pro-healing surfaces), que podem permitir uma completa e mais rápida endotelização, o que diminuirá a necessidade, pelo menos teoricamente, de terapia antiplaquetária prolongada. Abaixo seguem dois fluxogramas que facilitam estratégias na prática clínica.
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