Última revisão: 05/06/2009
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Reproduzido de:
Recomendações para Terapia Anti–retroviral em Adultos Infectados pelo HIV
Série manuais nº 2 - 7ª Edição - 2008 [Link Livre para o Documento Original]
Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Programa Nacional de DST e Aids
Brasília / DF – 2008
Profilaxia de Infecções Oportunistas
A prevenção de infecções oportunistas em indivíduos infectados pelo HIV é uma intervenção de grande efetividade e que proporciona redução significativa da morbimortalidade.
Essa prevenção tem diversos aspectos:
a) Prevenção da exposição: é uma estratégia que reduz o risco do aparecimento de infecções oportunistas, consistindo no desenvolvimento de atitudes e estilo de vida capazes de diminuir o contato com patógenos oportunistas e agentes de co-infecções (Tabela 1).
b) Profilaxia primária: visa evitar o desenvolvimento de doenças em pessoas com exposição prévia estabelecida ou provável. A síntese dos critérios de início da profilaxia primária e os esquemas estão na (Tabela 2).
c) Profilaxia secundária: tem como objetivo evitar a recidiva de uma infecção oportunista que já tenha ocorrido. As recomendações de profilaxia secundária, incluindo os critérios de interrupção, estão na Tabela 3 .
Pneumonia é a manifestação clínica mais comum da infecção pelo Pneumocystis jirovecii em pacientes com aids.
A profilaxia primária da pneumocistose reduz o risco de sua ocorrência em aproximadamente nove vezes. A utilização de sulfametoxazol/trimetoprim na profilaxia primária da pneumonia por Pneumocystis jirovecii teve impacto na mortalidade por aids mesmo antes da utilização dos esquemas anti-retrovirais altamente ativos.
Tabela 1: Recomendações para prevenção da exposição a patógenos oportunistas
Agente infeccioso |
Recomendação |
Pneumocystis jirovecii |
Evitar contato direto com pessoas com pneumonia por P. jirovecii (evitar internação em quarto conjunto); |
Utilização de filtro especial na nebulização profilática de pentamidina. | |
Toxoplasma gondii |
Evitar carne vermelha mal passada e contato com gatos que se alimentam na rua; |
Evitar limpar caixas de areia de gatos; | |
Lavar as mãos após jardinagem. | |
Cryptosporidium |
Evitar ingesta de água de lagos ou rios; |
Evitar contato domiciliar com animais domésticos com menos de 6 meses de idade, especialmente se adquiridos de criadores comerciais e que tenham sido anteriormente de rua. | |
Criptococcus |
Evitar situações de risco, tais como entrar em cavernas, limpar galinheiros; |
Evitar exposição a fezes de pássaros. | |
Cytomegalovirus |
Evitar transfusão de sangue de doador IgG + para CMV, caso o receptor seja soronegativo. |
Histoplasma capsulatum |
Em áreas endêmicas, evitar situações de risco, tais como: entrar em cavernas, limpar galinheiros; |
Evitar exposição a fezes de pássaros silvestres. | |
HPV e Herpes |
Evitar sexo não protegido. |
Tabela 2: Indicações de profilaxia primária de infecções oportunistas para pacientes imunossuprimidos
Agente infeccioso |
1a Escolha |
Alternativas |
Pneumocystis jirovecii (CD4< 200) |
Sulfametoxazol-TMP 800/160 – um comprimido por dia |
SMZ-TMP 800/160 em dias alternados ou 3x/ semana; Dapsona 100 mg VO por dia Pentamidina por aerossol 300mg mensalmente (Nebulizador Respigard II) |
Toxoplasma gondii (CD4< 100) |
Sulfametoxazol-TMP 800/160 – um comprimido por dia |
Dapsona 100 mg VO por dia + pirimetamina 50 mg + ácido folínico |
Mycobacterium tuberculosis (Pacientes com PPD= 5 mm ou história de contato com bacilífero ou Raio-x com cicatriz pulmonar)) |
Isoniazida (5-10 mg/kg/dia) máximo de 300 mg VO por dia + piridoxina 50 mg VO/dia, por seis meses |
|
Complexo Mycobacterium avium (CD4<50) |
Azitromicina – 1200 mg VO por semana OU Claritromicina – 500 mg duas vezes por dia |
Evitar associação de claritromicina com efavirenz e com atazanavir |
Cytomegalovirus (CD4<50) |
Não é recomendado |
|
Herpes simplex |
Não é rotineiramente recomendada. No caso de infecção recorrente (seis ou mais por ano) pelo Herpes simplex pode ser considerada a profilaxia secundária com doses menores de aciclovir 400 duas vezes/dia, fanciclovir 250 duas vezes/dia ou valaciclovir 500 mg/dia |
|
HPV |
Não indicada |
|
Histoplasma capsulatum |
Não indicada |
|
Criptococcus |
Não indicado |
|
Na infecção pelo HIV, a profilaxia primária para pneumocistose é recomendada:
Para pacientes com T-CD4 < 200 células/mm³ ou < 15% de linfócitos totais;
Presença de candidíase oral;
Febre indeterminada com mais de duas semanas de duração.
O regime de escolha é cotrimoxazol: sulfametoxazol 400mg + trimetoprim 80 mg (2 comprimidos em dose única diária ou três vezes por semana). Quando utilizado diariamente também é eficaz para prevenir toxoplasmose. Tem ainda atividade sobre algumas bactérias que causam mais comumente infecções respiratórias, tais como o Pneumococcus e o H. Influenzae.
Os regimes alternativos incluem a pentamidina (300mg) mensal por via inalatória ou a dapsona 100mg/dia.
Profilaxia secundária: indicada para pacientes que apresentaram história clínica de pneumocistose e tem alta eficácia para evitar recorrência da doença.
A profilaxia secundária poderá ser interrompida quando a contagem de linfócitos T-CD4+ aumentar para valores superiores a 200 células/mm³ como resultado da TARV, mantendo-se estável durante um período maior que três meses. Deve ser reintroduzida caso haja redução da contagem de linfócitos T-CD4+ para valores inferiores a 200 células/mm3.
A abordagem inicial de um paciente infectado pelo HIV deve incluir a intradermorreação com tuberculina (PPD). Quando não reator, deve ser repetido anualmente. As pessoas com contagem de linfócitos T-CD4+ menor que 200 na avaliação anterior deverão repeti-lo tão logo seja evidenciada reconstituição imune.
Enduração maior ou igual a 5 mm reflete infecção latente, para a qual deve ser iniciada quimioprofilaxia com isoniazida. Entretanto, a quimioprofilaxia só deve ser iniciada após a exclusão de tuberculose ativa, utilizando avaliação clínica e radiografia de tórax.
Vários estudos demonstraram que, em pacientes infectados pelo HIV e com PPD = 5mm, a quimioprofilaxia com isoniazida é efetiva para prevenir a TB. A não utilização da mesma está associada a risco de sete a 80 vezes maior de desenvolver tuberculose. A isoniazida é bem tolerada em pacientes infectados pelo HIV e não está associada a aumento significativo de efeitos adversos hepáticos.
A isoniazida deve ser utilizada para profilaxia na dose de 300 mg/dia, durante seis meses, nas seguintes situações:
Pacientes com PPD = 5 mm ou
História de contato com paciente bacilífero ou
Imagem radiológica com cicatriz pulmonar em pacientes sem história prévia de tratamento para TB.
Profilaxia primária: objetiva evitar o desenvolvimento de neurotoxoplasmose. É recomendada para pacientes com IgG positiva para toxoplasma e contagem de linfócitos T-CD4+ < 200 células/mm³. O esquema de escolha na profilaxia primária é realizada com sulfametoxazol 800mg + 160mg de trimetoprim ao dia ou em dias alternados. Assim, pacientes que recebem profilaxia para pneumocistose estão também protegidos contra a toxoplasmose.
Tabela 3: Critérios para interrupção e reinício da Profilaxia de Infecções Oportunistas
Profilaxia para: |
Contagem de CD4 maior que: |
Tempo de elevação da contagem T-CD4 |
Critério de reinício |
Pneumocistose Primária e Secundária |
200 células/mm³ (menor que 15%) |
Três meses |
CD4<200 células/mm³ |
Toxoplasmose Primária |
200 células/mm³ (menor que 15%) |
Três meses |
CD4<100-200 células/mm³ |
Toxoplasmose Secundária |
200 células/mm³ (menor que 15%) |
Seis meses após o fim do tratamento na ausência de sintomas |
CD4<200 células/mm³ |
MAC Primária |
100 células/mm³ |
Três meses |
CD4<50-100 |
MAC Secundária |
100 células/mm³ |
Seis meses (no mínimo um ano de tratamento na ausência de sintomas) |
CD4<100 |
Criptococose Secundária |
100-250 células/mm³ |
Seis meses após o fim do tratamento na ausência de sintomas |
CD4<100-150 |
CMV Secundária |
100-150 células/mm³ |
Seis meses na ausência de atividade. Avaliações oftalmológicas regulares |
CD4<100-150 |
Histoplasmose |
Não é recomendada a interrupção |
|
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Esquema alternativo em caso de intolerância ou alergia pode ser realizado com dapsona VO 100mg/dia, combinada à pirimetamina VO 50mg/dia.
Profilaxia secundária ou terapia de manutenção: deve ser indicada após se completarem seis semanas de tratamento da toxoplasmose. A combinação de sulfadiazina + pirimetamina é mais efetiva para prevenção de recidivas do que a combinação clindamicina + pirimetamina.
Doses preconizadas: sulfadiazina 500 mg qid + pirimetamina 25mg/dia e clindamicina 1,2 g/dia + pirimetamina 25mg/dia.
A profilaxia pode ser interrompida quando ocorrer reconstituição imune sustentada por mais de seis meses, traduzida pela contagem de linfócitos T-CD4+ acima de 200 células /mm³.
Embora o fluconazol seja capaz de prevenir a candidíase oroesofágica, a profilaxia primária não é recomendada. A profilaxia secundária ou terapia de manutenção também não é indicada.
A doença causada pelo fungo Cryptococcus neoformans é freqüente em pacientes com aids. A profilaxia secundária ou terapia de manutenção é essencial depois da terapia inicial, pois a recaída é inevitável caso a contagem de linfócitos T-CD4+ se mantenha baixa. Os medicamentos indicados para a profilaxia incluem o fluconazol VO 200-400mg ao dia ou a anfotericina B.
A profilaxia secundária pode ser interrompida se houver aumento sustentado da contagem de linfócitos T-CD4+ (acima de 200 células/mm³) por, pelo menos, seis meses apos o início de TARV.
Não é indicado realizar profilaxia primária.
A mais efetiva estratégia de prevenção da doença CMV é a restauração da função imunológica.
A escolha de regime profilático (ganciclovir ou foscarnet) para pacientes tratados para retinite por CMV deve ser feita em conjunto com o oftalmologista, levando em consideração a localização anatômica da lesão retiniana, a presença ou não de acometimento contralateral da visão, a recuperação imunológica e a condição virológica.
A terapia de manutenção crônica não é rotineiramente recomendada para doença gastrintestinal, mas pode ser considerada se as recidivas forem freqüentes.
A interrupção da profilaxia secundária deve ser considerada para pacientes com elevação sustentada da contagem de linfócitos T-CD4+ superior a 100-150 células /mm³ durante pelo menos seis meses de TARV.
Não é indicada profilaxia primária. Pacientes que completaram o tratamento inicial da doença deverão receber terapia supressiva com itraconazol 200mg duas vezes ao dia, por período indeterminado.
Embora a recorrência da infecção por Histoplasma capsulatum seja baixa após o aumento sustentado na contagem de linfócitos T- CD4+ acima de 100 células/mm³ como resposta à TARV, não há ainda estudos comprovando a possibilidade de interrupção do itraconazol.
M.avium e M.intracellulare são duas espécies de micobactérias não-tuberculosas do grupo de organismos agrupados como Complexo Mycobacterium avium (MAC). A prevalência no Brasil de doença por MAC é bem inferior à de outros países, bem como a colonização por essas micobactérias (Gadelha et al, 2002).
Há relação direta entre a contagem de linfócitos TCD4+ e a presença de doença disseminada por MAC, sendo que a maioria desses casos ocorre quando a contagem é menor que 50 células/mm³.
A profilaxia primária tem reduzido a incidência de MAC em alguns países em indivíduos em estágio avançado da infecção pelo HIV (T-CD4 < 50 células/mm³).
A azitromicina na dose semanal de 1.200mg VO pode ser utilizada; é melhor tolerada e tem menos interações medicamentosas que a claritromicina 500mg VO duas vezes ao dia (consultar o capítulo 10 - interações).
Antes de instituir a profilaxia para MAC, é mandatório excluir doença por MAC para evitar a possibilidade de resistência ao antimicrobiano que estaria, nesse caso, sendo utilizado como monoterapia. A profilaxia secundária para MAC deve ser mantida até que ocorra a reconstituição imunológica, ou seja, quando a contagem de T-CD4+ persistir acima de 100 células/mm³ por pelo menos três meses e com adequada supressão viral.
Vale lembrar que pode ocorrer queda na contagem de linfócitos T-CD4+ durante outras intercorrências infecciosas, após vacinação e pela possibilidade de variações interexame de até 25%. Nessas situações, o exame deve ser repetido 30 dias após a resolução da infecção ou do episódio vacinal antes de reintroduzir-se a profilaxia.
1. MMWR Dec17,2004/vol53- Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents.
2. Kovacs, JA, Masur, H. Prophilaxis against opportunistic infections in patients with Human Immunodeficiency Virus. NEJM 2000;342(19):1416-1419.
3. Thomas CF, M.D; Limper AH, M.D. Pneumocystis Pneumonia. NEJM 2004;(24):2487-2498
4. Golub JE, Saraceni V, Cavalcante SC, Pacheco AG, Moulton LH, et al. The impact of antiretroviral therapy and isoniazid preventive therapy on tuberculosis incidence in HIV-infected patients in Rio de Janeiro. AIDS 2007, 21:1441-1448.
5. Woldehanna S, Volmink J. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1):CD000171.
6. de Pinho AM, Santoro-Lopes G, Harrison LH, Schechter M. Chemoprophylaxis for tuberculosis and survival of HIV-infected patients in Brazil. AIDS 2001; 15:2129–35.
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