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Ecocardiografia POC Parte 1 Parte 1 Anatomia Cardíaca e Uso do Ultrassom

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 09/09/2022

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Aecocardiografia é o padrão-ouro para o diagnóstico de muitas anormalidadescardíacas. Ecocardiografia point-of-care (ECOPOCUS) ou ecocardiografia àbeira do leito é descrita há pelo menos 30 anos. Desde então, tem havido umaquantidade significativa de dados demonstrando que esta prática muda o manejo emelhora o atendimento ao paciente. O ultrassom cardíaco à beira do leito não sedestina a substituir a ecocardiografia realizada pelo ecocardiografista,destinando-se a responder a questões clínicas específicas, não sendo um examerealizado para detectar todas as patologias cardíacas possíveis. Algumas dasinformações obtidas por um ultrassom cardíaco focalizado podem ser obtidas portécnicas de monitoramento invasivas, mas não é prático usar tais técnicas emtodos os pacientes, além das potenciais complicações com esses procedimentos.

Empacientes com parada cardíaca com atividade elétrica sem pulso (AESP), éfundamental determinar se o paciente tem verdadeira dissociação eletromecânicaou pseudodissociação com mecânica cardíaca com contrações muito fracas paragerar pulso.

Muitospacientes com AESP têm hipovolemia grave, enquanto outros têm tamponamentocardíaco, embolia pulmonar maciça (EP) ou disfunção ventricular esquerda grave.Todas essas condições podem ser detectadas com ecocardiografia à beira doleito. A ecocardiografia pode ser realizada durante uma ressuscitação, contantoque o exame não interfira com esforços de ressuscitação. Recentemente, foidemonstrado o uso da ecocardiografia transesofágica (ETE) à beira do leito,sendo amplamente utilizada atualmente para cuidados intensivos e com opotencial de ser muito útil nas mãos de médicos emergencistas.

 

Considerações Anatômicas

 

O coraçãoé um órgão muscular oco, localizado entre os pulmões e revestido pelopericárdio, dividido em duas metades, direita e esquerda, cada metade sendosubdividida em duas cavidades, o átrio e o ventrículo. O coração usualmente seposiciona em um ângulo oblíquo no mediastino, com o ápice cardíaco apontandopara o joelho esquerdo.

O sangueflui do átrio direito para o ventrículo direito através da válvula tricúspide.Do ventrículo direito, o sangue não oxigenado é transportado para os pulmõesatravés da artéria pulmonar. O sangue flui do átrio esquerdo para o ventrículoesquerdo através da válvula mitral. Do ventrículo esquerdo, o sangue oxigenadoé distribuído para o corpo através da aorta. O fluxo de saída através daválvula aórtica para a aorta proximal começa anteriormente e se curvaposteriormente no mediastino posterior, próximo ao esôfago.

A aorta édividida em aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente. A aortaascendente tem aproximadamente 5 cm de comprimento, sendo os únicos ramos daaorta ascendente as artérias coronárias. O arco aórtico tem três ramos, que sãoa artéria inominada, a artéria carótida comum e a artéria subclávia esquerda. Opericárdio é dividido em pericárdio parietal e visceral, que normalmente seinterpõem sem acúmulo significativo de líquido.

Oventrículo direito é anterior ao ventrículo esquerdo; assim, na maioria dasimagens ultrassonográficas, o ventrículo direito será anterior ou mais próximoao transdutor do que o ventrículo esquerdo. Um fator importante para a diferenciaçãodas duas câmeras é que o ventrículo esquerdo é geralmente mais espesso emuscular do que o ventrículo direito.

A cavidadetorácica fornece janelas e empecilhos para a visão ultrassonográfica cardíaca.O coração tem poucas janelas ultrassonográficas, pois as costelas, o esterno eos pulmões estão em volta do coração. Janelas comuns incluem a paraesternal, a apical,a subcostal e a supraesternal.

O espaçoparaesternal esquerdo permite pequenas janelas ultrassonográficas para omediastino. O abdome superior também permite janelas através do lobo esquerdodo fígado. A posição do transdutor para todas as imagens cardíacas padrão éobtida em relação ao eixo longo e curto do próprio coração. Em geral, o eixolongo do coração vai do ombro direito ao quadril esquerdo e o eixo curto vai doombro esquerdo ao quadril direito, mas os eixos cardíacos podem variarsignificativamente em relação ao tronco, dependendo do hábito corporal e daidade.

Para obteras visualizações cardíacas transtorácicas padrão, é importante entender os trêsprincipais eixos (longo, curto e de quatro câmaras) e as três principaisjanelas cardíacas (subcostal, paraesternal e apical).

 

Uso da Ultrassonografia Cardíaca à Beira do Leito

 

Apenas algumas horas de treinamento concentrado são necessáriaspara poder iniciar a realização do ECOPOCUS. Utiliza-se aparelho deultrassonografia com software específico para cardiologia e transdutor setorialde baixa frequência, entre 2 e 5 MHZ. Deve-se utilizar quantidade de gel osuficiente para seu uso adequado. O transdutor permite a imagem entre ascostelas, sendo especialmente importante para o eixo curto paraesternal evisualizações apicais. Usar predefinições cardíacas pode levar a melhoresimagens. O ganho geral e a compensação de ganho de tempo são simples de ajustare podem ser usadas para otimizar cada imagem.

As visõesde quatro câmaras podem ser obtidas por janelas subcostais e apicais, enquantoas de eixo curto podem ser obtidas por janelas paraesternais ou subcostais. Jávistas de eixo longo podem ser obtidas a partir das janelas paraesternais ouapicais. O eixo longo cardíaco é mais horizontal em pacientes obesos e maisvertical em pacientes altos e magros. Imagens padrão do coração são geralmenteobtidas a partir de três localizações anatômicas na parede torácica e abaixodela:

 

1. janela subcostal;

2. janela paraesternal;

3. janela apical.

 

É possívelencontrar a janela apical colocando o transdutor sobre o ictus cardíaco,encontrando-se mais medialmente em pacientes jovens e mais lateralmente empacientes com doença cardíaca. Imagens paraesternais e apicais podem ser muitodifíceis de obter em pacientes com pulmões hiperexpandidos. O posicionamento dopaciente e capacidade de cooperar com as manobras inspiratórias e expiratóriassão fundamentais para a obtenção de boas imagens. As visões subcostais sãomelhores na posição supina, as janelas paraesternais podem ser adquiridas em posiçãosupina ou em decúbito lateral esquerdo e as vistas apicais são geralmentemelhores quando obtidas em decúbito lateral esquerdo. Qualquer mudança naposição do paciente pode melhorar as janelas cardíacas e a capacidade de obterboas imagens. Imagens cardíacas subcostais são frequentemente melhores quando opaciente respira fundo e as vistas paraesternais e apicais são frequentementemelhores quando o probe é orientado para a direita, que é o oposto daorientação para imagens abdominais e pélvicas.

 

1.            Visão subcostal de quatro câmaras

 

As vistassubcostais são frequentemente as vistas mais úteis para ultrassom cardíaco noDE. Deve-se utilizar o transdutor na região subxifoide em um ângulo de 15º coma parede torácica e apontando o transdutor em direção ao flanco esquerdo dopaciente, com o paciente em decúbito dorsal horizontal. Em comparação com asoutras janelas, utiliza-se, portanto, um ângulo muito mais agudo do que emoutras janelas e deve-se evitar deixar a mão debaixo do probe, pois podedificultar manter o ângulo agudo. Deve-se inclinar o transdutor para cima oupara baixo, dependendo da profundidade da cavidade torácica, para obter imagensdo coração. A profundidade deve ser ajustada para visualizar os átrios na parteinferior da tela do monitor. Deve-se usar uma quantidade apropriada de gel deultrassom, usando um ângulo raso para a parede torácica, movendo o transdutorpara a direita para usar o lobo esquerdo do fígado como uma janela e se movendoo apêndice xifoide e sobre os espaços intercostais inferiores.

A visãosubcostal de quatro câmaras deve ser vista principalmente como uma visãodiagonal dos ventrículos, dos átrios, do pericárdio e do lobo esquerdo dofígado. Se o transdutor estiver inclinado de forma menos aguda e para dentro doabdome superior da posição subxifoide, o lobo esquerdo do fígado, a veia cavainferior (VCI) e as veias hepáticas serão visualizadas.

Nessa visão,observa-se o fígado e as câmaras direitas para o lado oposto do marcador e ascâmaras esquerdas para o mesmo lado. Avaliam-se o pericárdio, o tamanho e afunção global de ambos os ventrículos. Também, nessa janela, mudando a posiçãodo transdutor, tornando-o perpendicular à parede abdominal e o marcadorapontado para fúrcula esternal, visualiza-se a veia cava inferior (VCI).

 

2.       Janela subcostalde eixo curto

 

Avisualização do eixo curto subcostal pode ser obtida girando o transdutor deultrassom em 90º no sentido anti-horário da janela de quatro câmaras. Asimagens serão semelhantes a imagens paraesternais de eixo curto e podemfornecer as mesmas informações. Essa visão é especialmente útil em pacientescom DPOC porque a hiperinsuflação dos pulmões move o coração para a regiãosubcostal e torna as janelas paraesternal e apical difíceis de obter. A VCIproximal é encontrada na linha média subcostal sagital vista à medida que correposterior ao fígado e para dentro do átrio direito. Geralmente é medida a cercade 3 a 4 cm distal à sua junção com o átrio.

O diâmetroanteroposterior pode ser medido no plano sagital ou transversal em qualquerlocal entre a veia hepática e veia renal esquerda. O transdutor é colocadosobre o fígado na linha média e alinhado com o plano sagital do corpo. Odiâmetro anteroposterior da veia cava inferior mede cerca de 1,5 a 2,0 cmdurante a expiração e diminui com a inspiração. Colapso maior do que 50% durantea inspiração é consistente com pressões de enchimento baixas. Embora muitosestudos usem o modo M para medir o tamanho da VCI e a magnitude das variações,não existem evidências de superioridade em relação às imagens bidimensionais.

 

3.       Eixo longoparaesternal

 

A visãoparaesternal do eixo longo é obtida alinhando o plano do ultrassom com o eixolongo do ventrículo esquerdo. Deve-se colocar o transdutor perpendicular àparede torácica no 3º ou 4º espaço intercostal, imediatamente à esquerda doesterno com o indicador do transdutor direcionado em direção ao ombro direito.O paciente deve ficar idealmente em decúbito lateral esquerdo, mas é possívelrealizar o exame em decúbito dorsal horizontal. As seguintes estruturas podemser visualizadas do sentido anterior para o posterior: ventricular direito,parede livre, cavidade ventricular direita, septo intraventricular, cavidadeventricular esquerda e parede posterior livre do ventrículo esquerdo. Do ladodireito da imagem, as válvulas aórtica e mitral e a aorta proximal e o átrioesquerdo geralmente são bem visualizados. Além disso, uma visão transversal daaorta descendente pode ser vista profundamente no átrio esquerdo.

Deve-segirar o transdutor para obter o melhor eixo para visualizar essas estruturas.Angular e inclinar, o probe pode ser necessário. Ajustar corretamente aprofundidade permite uma melhor visualização das estruturas pertinentes.Alargar o campo de visão (largura do setor) pode permitir a visualização doátrio esquerdo e do ventrículo esquerdo simultaneamente.

 

4.       Eixo curtoparaesternal

 

O plano deimagem para a visão paraesternal de eixo curto é orientado do ombro esquerdopara o quadril direito e deve ser obtido no lado esquerdo ? 3º ou 4º espaçointercostal, logo à esquerda do esterno. Se a visão paraesternal de eixo longojá estiver sendo visualizada, para obter as visualizações do eixo curtoparaesternal, deve-se, com o transdutor no mesmo ponto, girar o marcador dotransdutor 90° no sentido horário em direção ao ombro esquerdo. Com otransdutor nessa posição, vários eixos curtos diferentes podem ser obtidosinclinando o transdutor do ápice até a base. Pode-se obter visualizações deeixo curto na base do coração, no nível da válvula mitral, no nível dosmúsculos e no ápice. A visão do eixo curto no nível dos músculos papilares éuma visão importante porque permite a identificação das diferentes paredes doventrículo esquerdo. Um eixo curto ideal visto na base do coração visualizandoo átrio esquerdo, átrio direito, válvula tricúspide, ventrículo direito eválvula pulmonar circundando a válvula aórtica que é visto em seção transversalno meio da imagem.

 

5.       Janela apicalquatro câmaras

 

A visãoapical de quatro câmaras é uma visão coronal do coração que visualiza todas asquatro câmaras em um plano. Outras possíveis janelas apicais incluem a janelaapical de cinco câmaras, a janela apical de duas câmaras e o eixo longo apical(três câmaras).

A janelaapical de quatro câmaras é o ponto de partida a partir do qual todas as outrasvistas apicais podem ser encontradas. Inicia-se colocando o transdutor no pontode impulso máximo cardíaco ou ictus na parede torácica lateral esquerda,geralmente no 5º espaço intercostal ou inferior, e aponta-se o marcador dotransdutor em direção à axila posterior esquerda, ou seja, na posição 3 horas -usando como referência um relógio. Sempre que possível, colocar o paciente emdecúbito lateral esquerdo, para reduzir os artefatos pulmonares e trazer ocoração para mais perto da parede torácica. Pode ser necessária alguma rotação,para permitir que todas as quatro câmaras sejam visualizadas. O ventrículoesquerdo deve parecer longo nas vistas apicais. O ventrículo pode parecer curtoe redondo com deslocamento cefálico ou medial do transdutor na parede torácica.Serão visualizados o ventrículo direito com sua parede lateral, o septointraventricular, o ventrículo esquerdo com seu ápice e parede lateral dos doisátrios, o septo interatrial e as veias pulmonares. Essa janela é ótima paraavaliar a função ventricular esquerda, bem como os tamanhos relativos dascâmaras e a espessura das paredes, além da movimentação septal.

A posiçãoe a orientação do transdutor para a janela de cinco câmaras são quase idênticasà posição e orientação para a janela apical de quatro câmaras. Do mesmo ponto doictus, o transdutor é inclinado ou colocado ligeiramente anterior, parapermitir a visualização da aorta proximal e da válvula aórtica, que é a ?5ª?câmara. Essa janela permite boa visualização da aorta válvula e é via de saída do ventrículo emuma orientação vertical, que é ideal para medir o fluxo sanguíneo. Essa janela é usadaprincipalmente para medir o fluxo Doppler através do ventrículo esquerdo paracálculo do volume sistólico e débito cardíaco. Para obter a janela apical deduas câmaras, primeiro deve-se obter a janela apical de quatro câmaras e, emseguida, gira-se o transdutor cerca de 60º no sentido anti-horário. Essa visãopermite a visualização das paredes anterior e inferior do ventrículo esquerdo,complementando a janela apical de quatro câmaras para avaliar o movimento e afunção da parede. Rotação adicional no sentido anti-horário do transdutor, apartir da janela de duas câmaras (adicional 30º), irá produzir o eixo longoapical (três câmaras).

A janelaapical de três câmaras fornece essencialmente a mesma visão que a visãoparaesternal do eixo longo, mas de um ponto de vista diferente. Primeiro,deve-se obter a janela apical de quatro câmeras, e, em seguida, girar nosentido anti-horário, além das duas câmeras apicais vistas, até que a válvulaaórtica seja visualizada no lado direito da imagem.

 

5. Janela supraesternal

 

A janelasupraesternal permite a visualização do arco aórtico com seus três ramosprincipais: a artéria inominada, a artéria carótida esquerda e a artériasubclávia esquerda. Deve-se colocar o transdutor na fossa esternal, com otransdutor apontado para a escápula esquerda do paciente e o mais anteriormentepossível.

 

Realizaçãode medidas e avaliação da função ventricular

Existemvárias maneiras de medir a função ventricular esquerda. Essas maneiras incluem aestimativa visual da fração de ejeção, o cálculo da EPSS, as medidas bidimensionaisda câmara do ventrículo esquerdo de área/volume para calcular a fração deejeção, o modo M medidas para calcular a fração de ejeção e massa do ventrículoesquerdo e medidas de fluxo Doppler para calcular o volume sistólico e débitocardíaco. A maioria das máquinas de ultrassom tem software que pode calcularesses índices com algumas medidas simples.

A estimativa visual da fração de ejeção é mais fácil e maisrápida, por isso é o método mais frequente utilizado à beira do leito.Independentemente disso, aprender a medir a função cardíaca é útil paramelhorar as habilidades de ultrassom cardíaco. A análise visual deve idealmenteser feita em mais de uma janela para aumentar sua acurácia. Em corações normais, espera-se uma contraçãosimétrica e um espessamento de todas as regiões em todas as paredes até ocentro da cavidade ventricular, com mudança de volume e tamanho ventriculares,com redução da cavidade ventricular em 60 a 70% dos pacientes.

Aestimativa visual em alguns estudos foi equivalente ou superior ao métodoquantitativo. Obtém-se uma vista apical de quatro câmaras (ou qualquer vistapara estimativa bruta) e deve-se tentar estimar se o volume de sangue ejetadodo ventrículo esquerdo parece ser maior do que 50 a 55% (normal), 30 a 50% (reduçãoleve a moderada na fração de ejeção) ou menor do que 25% (fração de ejeçãogravemente reduzida). Uma estimativa aproximada da função ventricular esquerdamuitas vezes pode guiar o clínico para o tratamento inicial apropriado; umnúmero preciso não é essencial. As medidas quantitativas do ventrículo esquerdo,em sua grande maioria, são consideradas técnicas mais avançadas e podem não seradequadas ou necessárias para ultrassonografia cardíaca básica no local deatendimento. As dimensões e tamanhos da câmara devem ser medidas em ângulosretos ao longo do eixo da respectiva câmara. Medindo as dimensões ventricularesna sístole e na diástole, pode-se calcular a fração de ejeção manualmente ouusando o cálculo da máquina de ultrassom. Um ponto crítico para a medida 2D é acapacidade de visualizar o endocárdio. O método de Teichholz calcula os volumesdo ventrículo a partir do tamanho da cavidade do ventrículo esquerdo no finalda diástole e da sístole. Para realizar esse cálculo, mede-se o diâmetrodiastólico final do VE (DSVE) no nível dos músculos papilares (pelo métodobidimensional ou modo M).

Outrométodo para calcular a FE é o método de Simpson. Por esse método, avalia-se oVE em duas projeções (apical de quatro e de duas câmaras). O ventrículo éfragmentado pelo software como empilhamento de várias moedas e calculando-se ovolume do VE. Infelizmente, essa é uma técnica muito trabalhosa.

As medidasda raiz aórtica e do diâmetro do átrio esquerdo são obtidas a partir de umavisualização paraesternal no eixo longo. O limite superior da normalidade daraiz aórtica é de 3,5 cm, e o limite superior da normalidade do átrio esquerdoé de 4,0 cm. Uma raiz aórtica dilatada pode estar associada a aneurisma aórticoou a dissecção, mas geralmente é apenas uma mudança relacionada à idade. O aumentodo átrio esquerdo pode não ser possível de avaliar em uma única medição porqueo átrio muitas vezes se distende em outras dimensões, enquanto o diâmetro APpermanece normal. O tamanho do átrio esquerdo é mais preciso se for medido nasjanelas apicais de quatro câmaras e de duas câmaras.

O aumentodo ventrículo direito é frequentemente óbvio, e não são necessárias realizaçõesde medidas. O ventrículo direito é geralmente menor do que o ventrículoesquerdo, portanto, uma visão rápida comparando essas duas câmaras na quartacâmara apical é útil. Quando o ventrículo direito se torna igual ou maior emtamanho do que o ventrículo esquerdo, é fácil de reconhecer o aumento doventrículo direito. A presença de um ventrículo direito maior do que o esquerdoé diagnóstico de cor pulmonale e pode ser associado ao tromboembolismopulmonar. Pressões do lado direito significativamente elevadas e regurgitaçãotricúspide significativa podem ocorrer nesses casos.

 

Modo M

 

O modo M(modo de movimento) permite realizar um traçado unidimensional de estruturas. Omodo M pode registrar mudanças sutis em movimento de estruturas que normalmentese movem mais rápido do que a visão humana pode perceber. A medida do diâmetro daválvula, a movimentação da parede e espessura da parede se torna possível.Existem vários usos para o modo M, mas o mais comum na prática médica é pararealização de medidas de câmaras esquerdas, função ventricular e para confirmara presença de derrame pericárdico.

O modo Mfacilita a avaliação da volemia, mensurando o tamanho e a colapsibilidade daveia cava inferior (VCI), embora se saiba que mensurar a volemia com baseapenas nos índices de VCI pode ser uma medida simplificada e que induz a erros.     Outra maneira de prever a capacidadede resposta volêmica em pacientes intubados é medir o volume sistólico (ouvariação da velocidade de fluxo de pico ou VTI) causado por mudanças na pressãointratorácica durante a ventilação mecânica. A melhor maneira de prever aresponsividade à reposição volêmica com ultrassom pode ser para medir o volumesistólico (ou velocidade de fluxo de pico ou VTI) antes e depois da elevaçãopassiva de membros inferiores.

Aavaliação do débito cardíaco é cada vez mais comum no departamento deemergência e consiste em:

1. Najanela paraesternal, no eixo longo, calcula-se o diâmetro da via de saída doventrículo esquerdo abaixo do plano da valva aórtica.

2. Najanela de quatro câmaras, inclina-se o transdutor anteriormente com o objetivode evidenciar a via de saída do VE e a valva aórtica. Com o uso do Dopplerpulsátil, posiciona-se o indicador na via de saída do VE de modo a obter acurva tempo/velocidade do fluxo sanguíneo nessa região. Realiza-se o cálculo doVTI (integral da velocidade/tempo) por meio do contorno tracejado das trêscurvas para obter uma média do VTI do fluxo de saída do VE.

3. Pode-se,ainda, calcular o volume sistólico por meio de equações específicas,multiplicando-se o VTI pela área do VSVE. O débito cardíaco pode ainda sercalculado multiplicando-se o volume sistólico pela frequência cardíaca.

 

Doppler

 

Aultrassonografia Doppler requer imagens mais avançadas e geralmente não éconsiderada parte do ECOPOCUS. A imagem de fluxo Doppler colorido é usada paravisualizar o fluxo sanguíneo. Ao sangue de diferentes velocidades e direçõessão atribuídas cores diferentes. Por convenção, o vermelho representa fluxo emdireção ao transdutor e o azul representa o fluxo longe do transdutor; assim, ascores vermelha e azul não necessariamente significam fluxo arterial ou venoso.Além disso, graus de velocidade são mapeados com tons de vermelho e azul.

O volumesistólico do ventrículo esquerdo é determinado pela medida da área da VSVE e ofluxo Doppler mediante a visão do eixo longo cardíaco. A área da seçãotransversal da via de saída do VE é calculada a partir de uma medida linearsimples. O fluxo sanguíneo através do eixo longo cardíaco é medido usandoDoppler pulsátil em uma janela apical cinco câmaras ou apical de eixo longo. NoDoppler, a forma de onda é traçada, e o computador calcula o VTI. O produto doVTI e a seção transversal da área da VSVE são iguais ao volume sistólico.

 

Bibliografia

 

1 - Reardon RF et al. Cardiac in Ma and MateersEmergency Ultrassound 2014.

2 - Focused Cardiac Ultrasound in the EmergentSetting: A Consensus Statement of the American Society of Echocardiography andAmerican College of Emergency Physicians.

3 - Vicki EN, Bret N. Manual of Emergency and CriticalCare Ultrasound. 2nd edition. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.

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