Câncer de Cabeça e Pescoço

O câncerde cabeça e pescoço pode atingir a cavidade oral, a faringe, a laringe, a cavidadenasal, os seios paranasais, a tireoide e as glândulas salivares. Está associadoa dor significativa, desfiguração facial com o tratamento, disfunção,sofrimento psicossocial e óbito. Avanços recentes no seu tratamento melhoraramsubstancialmente o prognóstico desses pacientes.

Aprincipal etiologia do câncer de cabeça e pescoço são os carcinomas epidermoides.Em 2018, o câncer de cabeça e pescoço foi o sétimo câncer mais comum em todo omundo (890.000 novos casos e 450.000 mortes), representando 3% de todos oscânceres (51.540 novos casos) e pouco mais de 1,5% de todas as mortes porcâncer (10.030 mortes) nos Estados Unidos. Estudos globais referem que o câncerde cabeça e pescoço representa 5,7% da mortalidade relacionada ao câncer nomundo.

A doença émuito associada a tabagismo e uso de álcool. O tabagismo é o principal fator derisco, e fatores genéticos contribuem para a suscetibilidade à carcinogênese dotabaco. O etilismo tem associação sinérgica com o tabaco para ocorrência docarcinoma epidermoide de cabeça e pescoço. Casos de câncer de orofaringeassociados ao HPV, induzidos principalmente pelo HPV tipo 16, estão aumentando,predominantemente entre pacientes mais jovens na América do Norte e no norte daEuropa, refletindo latência de 10 a 30 anos após exposição oral. A eficácia davacinação profilática contra o HPV é menor para o câncer de orofaringe comparadoaos cânceres anogenital e cervical. Outros fatores importantes para ocorrênciado câncer de cabeça e pescoço são exposição a radiação, doença periodontal,imunossupressão, deficiências vitamínicas e exposição ocupacional.

Oprognóstico é melhor em pacientes com câncer de orofaringe HPV-positivo, que tendema ter melhor resposta à quimioterapia e à radioterapia e geralmente apresentammenos comorbidades associadas do que os pacientes

seminfecção pelo HPV, que com frequência apresentam complicações crônicas dotabagismo e do etilismo.

Anatomia

A regiãode cabeça e pescoço inclui a cavidade oral, a faringe, a laringe, a cavidadenasal e os seios paranasais e as glândulas salivares. A cavidade oral incluilábios, mucosa bucal, língua anterior, assoalho da boca, palato duro, gengiva etrígono retromolar. A faringe inclui a nasofaringe (atrás da cavidade nasal), aorofaringe (que compreende a área tonsilar, a base da língua, o palato mole e aparede posterior da faringe) e a hipofaringe (que compreende os seiospiriformes, a superfície posterior da laringe, a área pós-cricoide, a faringeinferior posterior e as paredes inferolaterais). A laringe inclui a laringesupraglótica, a laringe glótica (cordas vocais e comissuras) e a laringesubglótica. A cavidade nasal e os seios paranasais incluem os seios maxilar,etmoidal, esfenoidal e frontais.

Diagnóstico,achados clínicos e exames complementares

Ossintomas dependem do local acometido. Otalgia é um sintoma de apresentação frequente,e o envolvimento de pares cranianos pode ter correlação com o aparecimento daotalgia.

Empacientes com carcinoma nasofaríngeo, a queixa de apresentação mais frequente éuma massa cervical devida a metástase em linfonodo regional, que ocorre emquase 90% dos pacientes. Os sintomas decorrentes do tumor primário podemincluir perda auditiva (associada a otite média serosa), zumbido, obstrução nasale dor, e seu crescimento pode levar a comprometimento muscular e da função dosnervos cranianos II a VI.

Ospacientes com tumor da cavidade oral podem apresentar dor em cavidade oral ouúlceras orais que não cicatrizam, afrouxamento dos dentes, dentaduras malajustadas, disfagia, odinofagia, perda de peso, sangramento ou otalgiareferida. Até 66% dos pacientes com lesões primárias da língua apresentamenvolvimento dos linfonodos cervicais, dependendo do estágio T e daprofundidade da invasão, enquanto a incidência é substancialmente menor empacientes com câncer de palato duro.

O câncerde língua pode crescer como uma lesão infiltrativa e/ou exofítica. O sintoma deapresentação é frequentemente dor, com ou sem disartria. A disartria implicainvasão muscular profunda no estágio avançado do tumor. Pode haver história deleucoplasia ou eritroplasia de longa data.

O câncerde lábio geralmente se apresenta como uma lesão exofítica ou ulcerativa dolábio inferior, ocasionalmente associada a sangramento ou dor.

Os tumoresorofaríngeos podem cursar com disfagia, dor (odinofagia, otalgia), apneiaobstrutiva do sono ou ronco, sangramento ou massa cervical. Pacientes comcâncer de orofaringe positivo para HPV geralmente apresentam massas cervicais.Muitos desses pacientes não apresentam outras queixas clínicas, incluindo ossintomas clássicos de odinofagia e otalgia. A massa cervical pode ser a únicaqueixa clínica e pode ser cística. Essas massas císticas do pescoço sãofrequentemente confundidas com cistos de fenda branquial.

Ospacientes com tumores hipofaríngeos geralmente permanecem assintomáticos por umperíodo mais longo e, portanto, são mais propensos a serem diagnosticados nosestágios mais avançados da doença. Disfagia, odinofagia, otalgia, perda depeso, hemoptise, dispneia e massa cervical são sintomas de apresentação comuns.

Ossintomas associados ao câncer de laringe dependem da localização. A rouquidãopersistente pode ser a queixa inicial nos cânceres glóticos; sintomasposteriores podem incluir disfagia, otalgia referida, tosse crônica, hemoptisee estridor. Os cânceres supraglóticos costumam ser diagnosticados tardiamente epodem apresentar obstrução das vias aéreas ou linfonodos metastáticospalpáveis. Tumores subglóticos primários são raros. Os pacientes afetadosgeralmente apresentam estridor ou queixas de dispneia aos esforços.

Os tumoresde seios da face geralmente têm como sintoma de apresentação epistaxe eobstrução nasal unilateral. Dor facial e/ou cefálica pode ser vista em estágiosmais avançados, devido à pressão ou infiltração tumoral nos nervos ou no periósteo.

Após realizaçãode anamnese completa e exame físico, devem-se providenciar imagens radiológicasantes de realizar biópsia do tecido tumoral. A tomografia computadorizada (TC)oferece melhor resolução espacial do que a ressonância magnética (RM) e podeser realizada mais rapidamente, mas a RM apresenta resolução muito maior detecidos moles, sendo particularmente útil para avaliar invasão de cartilagens. Atomografia de emissão de pósitrons (PET-CT) tem maior capacidade de detectarmetástases a distância e linfonodais, mas tem resolução espacial muito inferiorà TC e à RM.

A biópsiaaspirativa por agulha fina é altamente sensível, específica e precisa para o diagnósticohistológico inicial. Se uma biópsia de nódulo cervical é necessária, a ressecçãonodal completa é preferível para prevenir a disseminação de metástaseextracapsular e disseminação do tumor, que acabaria necessitando de tratamentomais radical.

Classificação

O OAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC) usa o sistema de estadiamento TNM(tumor, nódulo, metástase) para classificar os carcinomas de cabeça e pescoço edeterminar o tratamento para pacientes com carcinoma epidermoide. O estadiamentodifere para cada local anatômico. Geralmente, os estágios iniciais (I e II) envolvemtumores menores sem envolvimento linfonodal. Os estágios posteriores (III e IV)são caracterizados por doença localmente avançada e invasão de estruturas vizinhasou aumento do número de linfonodos envolvidos, com disseminação metastáticadistante definindo o estágio IV.

Oestadiamento do câncer de orofaringe requer avaliação da presença de infecçãopelo HPV, o que envolve técnicas de hibridização ou reação em cadeia dapolimerase para determinar a presença de DNA HPV ou a carga viral ou testeimuno-histoquímico para detectar a expressão do p16, que é um marcadorsubstituto para positividade do HPV.

Em 2017, oAJCC e a Union for International Cancer Control (UICC) introduziram um sistemade estadiamento específico para pacientes com carcinoma de orofaringe com HPV-positivodevido ao melhor prognóstico desse subgrupo (Quadro 1).

Quadro 1: Classificaçãodo câncer de orofaringe HPV-positivo

Quadro 2:Classificação do câncer de orofaringe HPV-negativo

Tabela 1:Classificação TNM do tumor orofaríngeo HPV-positivo

Tabela 2: Classificação TNM do tumor orofaríngeoHPV-negativo

Tratamento

Aavaliação por equipe multidisciplinar é muito importante na escolha dotratamento para o carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço e deve reunir cirurgiões,oncologistas e radioterapeutas, assim como uma equipe de apoio comodontologistas, enfermeiros, nutricionistas e psicólogos. Centros com volumealto de cirurgias apresentam melhores desfechos e aumento da sobrevida emcomparação com o tratamento em centros com menor experiência.

Os dadosatuais são insuficientes para recomendar mudanças no tratamento ou tratamentomenos agressivo na doença associada ao HPV. 

Umaanálise retrospectiva dos dados do National Cancer Database com 4.443 pacientescom câncer de orofaringe HPV-positivo mostrou que a estratificação em grupos deestágio da doença para fins de tratamento resultou em subtratamento e pioresdesfechos. Pacientes com carcinoma de orofaringe local HPV-positivo têm taxasde sobrevida de até 80%. Dessa forma, nesses pacientes, a morbidade e a qualidadede vida são as principais preocupações.

Empacientes com câncer de orofaringe, a cirurgia inicial pode permitir redução nadose de radioterapia total, o que diminui efeitos tóxicos tardios.Aproximadamente 30 a 40% dos pacientes apresentam doença em estágio I ou II,que é curável com cirurgia ou radioterapia isoladamente, com taxas de sobrevidade cerca de 70 a 90%. A escolha do tratamento depende da anatomia local e da possibilidadede preservar a funcionalidade e diminuir a morbidade.

Novastécnicas de cirurgia robótica para o câncer de orofaringe e cirurgia minimamenteinvasiva podem aumentar a probabilidade de preservação funcional. Como asneoplasias malignas de cavidade oral são facilmente acessíveis por via transoral,a cirurgia é o tratamento de escolha e está associada a altas taxas de cura emorbidade reduzida. O câncer de orofaringe com doença localizada pode sertratado com cirurgia ou radioterapia. A radioterapia tem papel estabelecido napreservação da laringe para pacientes com câncer de laringe. A cirurgia é amodalidade de tratamento preferida para câncer de seios paranasais.

A drenagemlinfática do sítio primário e o risco de disseminação metastática são importantesna tomada de decisão sobre terapias adicionais. Dissecção cervical seletiva (ouseja, remoção limitada de linfonodos cervicais), dissecção cervical eletiva comremoção mais extensa de nódulos ou radioterapia profilática cervical diminuem orisco de recorrência e disseminação linfática ipsilateral ou bilateral. Otratamento deve ser adaptado ao local do câncer primário.

Cerca de60% dos pacientes com carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço apresentam-secom doença localmente avançada, ou seja, estágio

III ou IV.A doença localmente avançada apresenta alto risco de recorrência local (15 a40%) e de metástase a distância, com mau prognóstico (sobrevida global em 5anos < 50%). As abordagens com múltiplos tipos de tratamento melhoraram as taxasde cura nas últimas duas décadas. Os objetivos do tratamento precisam serindividualizados, e a escolha da terapia inicial envolve experiência em umacomplexa interação entre morbidade, toxicidade do tratamento e funcionalidade. Decisõessobre o tratamento também dependem do tamanho e do local anatômico do câncerprimário, do estágio da doença, da idade e das preferências do paciente, do statusfuncional e das comorbidades do paciente.

Aressecção cirúrgica é a modalidade de tratamento preferida para o câncer dacavidade oral com doença localmente avançada, em conjunto com a dissecçãoseletiva de pescoço, seguida de radioterapia adjuvante ou quimiorradioterapia.Em doença localmente avançada em outros sítios, a cirurgia é reservada paratumores primários menores e acessíveis. A cirurgia também pode ser consideradaem pacientes com tumores ressecáveis ??com resposta ruim após quimioterapia. Acirurgia de resgate pode ser considerada para casos persistentes ou doençarecorrente primária ou presença de linfonodos regionais apósquimiorradioterapia.

Quando aressecção cirúrgica é pouco viável ou é associada com morbidade ou perdafuncional significativa, a quimiorradioterapia é o tratamento padrão. Uma metanálisemostrou benefício de sobrevida quando a quimioterapia

foiadicionada à terapia locorregional na doença localmente avançada. A quimiorradioterapiaé a modalidade de tratamento preferida para pacientes com bom estado funcionalcom câncer de laringe avançado sem envolvimento de cartilagem, enquanto alaringectomia de resgate é reservada a pacientes com sintomas recorrentes oupersistentes de doença ou comprometimento funcional grave. O câncer deorofaringe requer atenção multidisciplinar, e a quimiorradioterapia é umaexcelente opção para controle locorregional de tumores primários avançados.

A quimiorradioterapiapadrão é realizada com altas doses de cisplatina (100 mg/m² de áreada superfície corporal, administrada por via intravenosa a cada 21 dias portrês ciclos), administrada simultaneamente com radioterapia. Em pacientes com piorfuncionalidade, nos quais altas doses de cisplatina poderiam causar efeitosadversos inaceitáveis, outras opções de tratamento estão em estudo.

A carboplatinaé outra opção; é uma alternativa à cisplatina em pacientes com condições comoinsuficiência renal, mas é menos eficaz do que a cisplatina em terapia comaltas doses. O anticorpo contra o fator de crescimento epidérmico cetuximab podeser administrado concomitantemente com radioterapia e mostrou benefício em umestudo combinado com a radioterapia em comparação com a radioterapiaisoladamente. A radioterapia isoladamente não é considerada um tratamentoaceitável para pacientes com doença localmente avançada, mesmo com aumento dasdoses de radiação ou acelerando os esquemas de fracionamento da radiação.

O uso dequimioterapia de indução seguida pela quimiorradioterapia em pacientes comdoença localmente avançada ainda é controverso. Quando os regimes que utilizam taxanoforam comparados com regimes terapêuticos sem taxano, houve melhora da respostanos regimes com taxano, mas aumento na toxicidade, o que levou, inclusive, aatrasos no tratamento. Os efeitos tóxicos impedem 20 a 30% dos pacientessubmetidos a quimioterapia de indução de completar a quimiorradioterapia, que éfundamental para maximizar o controle locorregional e a sobrevida global. Aquimioterapia de indução provavelmente tem melhor indicação em pacientes dealto risco para recidiva locorregional e metástases a distância.

Quimiorradioterapiacom altas doses de cisplatina e radioterapia fracionada convencional (60 a 66Gy) constituem o tratamento padrão de pacientes de alto risco com carcinoma epidermoidede cabeça e pescoço. Esses pacientes de alto risco têm estádio T3 ou T4, margenscirúrgicas positivas, disseminação extranodal, invasão perineural oulinfovascular ou embolia tumoral vascular. Uma metanálise com uma mediana de 46meses de seguimento mostrou que a quimiorradioterapia apresentou melhorcontrole locorregional e sobrevida livre de doença, mas não sobrevida global, emcomparação com a radioterapia isoladamente.  

Apesar dosavanços no diagnóstico e no tratamento do carcinoma de cabeça e pescoço, adoença metastática ocorre em mais de 65% dos pacientes. A doença localmenterecorrente que não pode ser tratada com cirurgia de resgate, radioterapia ouuma combinação das duas tem prognóstico ruim, que é semelhante ao prognóstico dadoença metastática (6 a 9 meses de sobrevida sem tratamento). Um tratamentopaliativo com terapia sistêmica com agentes ativos, como platinas, taxanos,antifolatos e cetuximab, tem sido a base do tratamento nesses pacientes. Aescolha de um agente ou uma combinação de dois ou três agentes depende doperfil de efeitos colaterais das medicações, do estado funcional, das condiçõescoexistentes, da fragilidade, da idade, dos sintomas e dos tratamentosrealizados previamente.

O estudoEXTREME mostrou que o cetuximab adicionado à quimioterapia com fluorouracilmais uma platina (cisplatina ou carboplatina), em comparação apenas comquimioterapia, melhorou significativamente a sobrevida global (10,1 meses vs.7,4 meses) e foi associado com diminuição do risco de óbito, sobrevida livre deprogressão (5,6 meses vs. 3,3 meses) e taxa de resposta geral. Infelizmente, aqualidade de vida foi pior no grupo cetuximab.

Adescoberta de que a modulação do sistema imunológico pode causar a regressão detumores sólidos mudou nossa compreensão sobre o tratamento do câncer. Emparticular, o desenvolvimento dos inibidores do checkpoin de morteprogramada-1 (PD-1) mudou o tratamento do carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço.Os anticorpos anti-PD-1 pembrolizumabe e nivolumab mostraram respostas duráveis??e melhora da sobrevida em pacientes tratados com esquemas de quimioterapiaplatina com câncer de cabeça e pescoço recorrente ou câncer metastático, o quelevou à aprovação desses dois agentes pela Food and Drug Administration (FDA)em 2016.

O pembrolizumabefoi aprovado como tratamento padrão de primeira linha nesses pacientes. Amonoterapia com pembrolizumabe ou o pembrolizumabe combinado com quimioterapia podemelhorar o desfecho primário de sobrevida global em pacientes com tumores queexpressam PD-L1. Infelizmente, estima-se que 85 a 95% dos pacientes comcarcinomas de cabeça e pescoço recorrente ou metastático não têm resposta a essetratamento ou têm uma resposta que é seguida por progressão e morte peladoença. O uso de inibidores do checkpoint imunológico no início dadoença (ou seja, tratamento neoadjuvante ou perioperatório) está sendo investigado.

Bibliografia

1-ChowLQM. Head and Neck câncer. New England J Med2020; 382: 60-72.

2- Part II Head and Neck. In: AJCCCancer Staging Manual, 8th ed, Amid MB (Ed), Springer, New York 2017. p.53,corrected at 4th printing, 2018.

Outros Artigos do(s) mesmo(s) autor(es):

• 16/03/2017 - encefalopatia hepática - Rodrigo Antonio Brandão Neto
• 17/04/2018 - Lesões por Choques e Raios Elétricos - Rodrigo Antonio Brandão Neto
• 09/03/2018 - mucormicose - Rodrigo Antonio Brandão Neto
• 17/11/2016 - Esclerose lateral Amiotrófica - Rodrigo Antonio Brandão Neto
• 05/06/2019 - Ressuscitação na Gestação - Rodrigo Antonio Brandão Neto