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Drogas Anticonvulsivantes em Status Epilepticus

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 17/02/2020

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Contexto Clínico

 

A escolha de medicamentos para pacientes com status epilepticus refratários ao tratamento com benzodiazepínicos não foi amplamente estudada. Como se trata de situação não incomum na emergência, melhores respostas para respaldar a prática são absolutamente necessárias.

 

O Estudo

 

Apresentamos um estudo randomizado, cego e adaptativo, no qual foram comparadas a eficácia e a segurança de três agentes anticonvulsivantes intravenosos ? levetiracetam, fosfenitoína e valproato ? em crianças e adultos com status epilepticus que não responderam ao tratamento com benzodiazepínicos. O desfecho primário foi ausência de convulsões clinicamente evidentes e melhora no nível de consciência em 60 minutos após o início da infusão do medicamento, sem medicação anticonvulsivante adicional. As probabilidades posteriores de que cada medicamento era o mais ou menos eficaz foram calculadas. Os resultados de segurança incluíram hipotensão com risco de morte ou arritmia cardíaca, intubação endotraqueal, recorrência de crises e morte.

Foram incluídos 384 pacientes e designados aleatoriamente para receber levetiracetam (145 pacientes), fosfenitoína (118) ou valproato (121). A reinscrição de pacientes com um segundo episódio de status epilepticus foi responsável por 16 instâncias adicionais de randomização. De acordo com uma regra de parada pré-especificada para a futilidade de encontrar um medicamento como superior ou inferior, uma análise interina planejada levou à interrupção do julgamento. Dos pacientes inscritos, 10% estavam tendo convulsões psicogênicas. O desfecho primário de cessação do status epilepticus e melhora do nível de consciência aos 60 minutos ocorreu em 68 pacientes designados para levetiracetam (47%; intervalo de confiança [IC] de 95%, 39 a 55), 53 pacientes designados para fosfenitoína (45%; IC 95%, 36 a 54) e 56 pacientes designados para valproato (46%; IC 95%, 38 a 55). A probabilidade posterior de que cada medicamento foi o mais eficaz foi de 0,41, 0,24 e 0,35, respectivamente. Numericamente, mais episódios de hipotensão e intubação ocorreram no grupo fosfenitoína, e mais mortes ocorreram no grupo levetiracetam do que nos outros grupos, mas essas diferenças não foram significativas.

 

Aplicação Prática

 

Nesse ensaio clínico randomizado contextualizado ao status epilepticus refratário a benzodiazepínicos, os medicamentos anticonvulsivantes levetiracetam, fosfenitoína e valproato levaram à cessação das crises e melhoraram o alerta em 60 minutos em aproximadamente metade dos pacientes, e os três medicamentos foram associados a incidências semelhantes de eventos adversos.

Apesar de esse ensaio clínico não ter tido poder para demonstrar superioridade de qualquer uma das drogas, fica a mensagem de que todas parecem ter a mesma eficácia em controlar o status epilepticus, evidenciado a necessidade de monitorar potenciais eventos adversos.

 

 

Bibliografia

 

1.             Kapur J et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med 2019; 381:2103-2113.

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