Autor:
Roberto Fábio Lehmkuhl
Médico de família e comunidade da Fundação de Amparo Social do HMV e do Sistema Unifácil da UNIMED Porto Alegre.
Última revisão: 29/11/2012
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Escroto agudo: dor e edema escrotal de início súbito, podendo acompanhar náuseas, sudorese, inquietação e febre. É sempre uma urgência.1, 2
Desconforto testicular crônico: presente, principalmente, na varicocele, que é a dilatação varicosa das veias do plexo pampiniforme.3 Aparece também em alguns tumores.4
Massas escrotais não dolorosas: aumento do tamanho escrotal, de natureza cística ou sólida.5
As principais causas de escroto agudo estão listadas na Tabela 122.1. As causas mais frequentes são:
Torção de cordão espermático: a dor é o principal sintoma; tem início súbito, é de grande intensidade e, normalmente, não est· relacionada a qualquer evento precipitante.1, 2
Torção de apêndices testiculares: o quadro clínico se assemelha à torção do cordão espermático, porém, cursa com dor e alterações locais de menor intensidade.1, 2
Tabela 122.1. Principais causas de escroto agudo
Torção de cordão espermático |
Torção dos apêndices testiculares |
Orquiepididimites |
Hérnia inguinoescrotal (estrangulada) |
Hidroceles de rápido aumento |
Púrpura de Henoch-Schönlein |
Trauma escrotal |
Litíase ureteral (dor irradiada) |
Fonte: Adaptada de Beltrán.6
Epididimites/Orquiepididimites: são afecções do epidídimo que podem se alastrar até os testículos (orquiepididimites) ou afetar apenas estes últimos (orquites).7 Implantam-se de maneira gradual, geralmente acompanhadas de queixas urinárias ou sintomas gerais, como febre e prostração.1, 7 A divisão anatomoetiológica encontra-se na Tabela 122.2.
Tabela 122.2. Divisão anatomoetiológica das orquiepididimites
Epididimites/orquiepididimites |
Por transmissão sexual: C. trachomatis, N. gonorrhoeae e bactérias coliformes (intercurso sexual por via anal). |
Por refluxo da uretra prostática: E. coli. |
Orquites |
Orquite urliana: secundária a parotidite viral. |
Outras orquites virais: secundárias à influenza, Epstein-Barr, varicela, ECHO e Coxsackie. |
Fonte: Adaptada de Beltrán6 e Trojian e colaboradores.7
Varicocele: consiste na dilatação do plexo venoso pampiniforme ao longo do cordão espermático podendo causar um desconforto crônico.3
Neoplasia testicular: embora tumores testiculares sejam normalmente descritos como indolores, mais de 40% das pessoas reportam dor surda ou sensação de peso.8
Massas extratesticulares:
- Císticas
§ Hidrocele: consiste no acumulo de líquido entre as lâminas visceral e parietal da túnica vaginal. Pode ser congênita ou secundária a outra patologia testicular.
§ Espermatocele/Cisto de epidídimo: cistos no epidídimo de conteúdo espermático ou seroso, respectivamente.
§ Hematocele: acúmulo de sangue entre a túnica vaginal e a túnica albugínea.
- Sólidas
§ Hérnia inguinoescrotal
§ Tumores de epidídimo, cordão espermático e da túnica albugínea: raros, a maioria benignos.5, 9
Massas intratesticulares: frequentemente correspondem a neoplasias testiculares, em geral, malignas. Tumores benignos são raros, menos de 2% dos tumores.4
Com os dados de anamnese, é possível uma boa aproximação diagnóstica. Sugere-se o método clínico centrado na pessoa por demonstrar um incremento na obtenção de informações, facilitar a abordagem de questões delicadas e trazer maior satisfação à pessoa atendida.10, 11
No diagnóstico diferencial de quadros de dor e edema escrotal (escroto agudo), a semelhança de apresentação dificulta a distinção entre orquiepididimites e torção testicular.7
Quanto à idade, orquiepididimites normalmente ocorrem em homens sexualmente ativos ou em homens mais velhos com dificuldades urinárias. Correspondem a 1 entre cada 144 consultas ambulatoriais de homens entre 18 e 50 anos.7 Embora torção testicular possa ocorrer em qualquer idade, o pico de incidência é entre 12 e 18 anos, seguido do período neonatal; é rara depois dos 35 anos e, com exceção do período neonatal, antes dos oito anos.2 Apresenta incidência de 1 entre 4.000 homens com menos de 25 anos e corresponde por quase 70% dos casos de escroto agudo em menores de 15 anos. Torção do apêndice testicular normalmente ocorre entre 7 e 14 anos de idade e é raro depois dos 20 anos.2
Quanto à clínica, epididimite frequentemente apresenta-se com quadro de dor testicular, iniciando no epidídimo, unilateral e associada a edema escrotal. A dor pode tornar-se intensa e espalhar-se para o testículo adjacente. Sintomas de infecção do trato urinário inferior, como febre, frequência, urgência, hematúria e disúria podem estar presentes.7 Na torção testicular a dor é súbita, unilateral, de grande intensidade e acompanhada de náuseas e vômitos.2
A maioria das orquites é de origem viral e apresentam-se com dor testicular de início abrupto, primariamente unilateral, e edema escrotal. 20 a 30% dos casos são secundários à parotidite (“caxumba”), aparecendo 4 a 7 dias após acometer a parótida.7
A varicocele é caracteristicamente descrita como um desconforto persistente ou sensação de peso (raramente dor) que é aliviado quando a pessoa se deita.8 A incidência varia com a idade, sendo 7,2% em indivíduos entre 2 e 19 anos, entre 10 e 25% após os 20 anos, e em pacientes idosos (mediana de 60 anos), a varicocele est· presente em até 42,9%.3
As massas escrotais são detectadas, normalmente, durante o autoexame, após trauma testicular ou pelo parceiro sexual.4 A taxa de crescimento da massa é um dado importante a ser investigado.
Com relação às massas císticas, a hidrocele é comum em recém-nascidos, mas, frequentemente resolve-se espontaneamente no primeiro ano de vida.5, 9 No adulto, pode ser secundária a outra patologia escrotal, como infecção, torção ou tumor.2, 4, 7 Hematocele é, em geral, o resultado de um trauma direto ao escroto com subsequente dor e tumoração semelhante à hidrocele.5
O câncer testicular é a causa mais comum de massas intratesticulares.4, 5, 12 Apesar de descrito como assintomático, alguns pacientes podem queixar-se de desconforto, dor difusa ou sensação de peso. É o câncer mais comum em homens dos 20 aos 35 anos, corresponde a 1 a 2% de todos os cânceres, com uma incidência de quatro casos para cada 100.000. Antecedentes de criptorquidia aumentam o risco entre 2,5 a 20 vezes.4
A anatomia do escroto é fácil de ser avaliada pelo exame físico. A inspeção, a palpação e a transiluminação levam a um acurado diagnóstico diferencial na maioria dos casos.5 Tamanho, forma, temperatura, sensibilidade, mobilidade, consistência e textura são parâmetros a serem avaliados.
COMENTÁRIO
Antes de examinar: manobras de exame físico que você precisa saber
Transiluminação: exame do interior de uma cavidade natural do corpo mediante uma forte luz que a ilumina por dentro e passa através de suas paredes; demonstra a passagem da luz através da coluna líquida comparado com a não transmissão através de um testículo ou massa sólida.
Reflexo cremastérico: contração do músculo cremastérico e elevação do testículo ipsilateral após estímulo na face medial da coxa.
Sinal de Prehn: alívio de quadro doloroso ao elevar a bolsa testicular do lado afetado. Não é patognomônico.
Sinal do ponto azul: coloração azulada na área do apêndice testicular. Indica infarto e necrose local.
O exame físico é fundamental na diferenciação entre as causas de escroto agudo, principalmente entre torção testicular e orquiepididimites. Na inspeção, pode-se observar a orientação testicular: longitudinal (normal) nas orquiepididimites e, não raro, transversal na torção testicular. Edema e dor durante a palpação são observadas precocemente e progridem para uma hidrocele reativa e hiperemia da parede escrotal na torção testicular. Na epididimite, o epidídimo (localizado posterolateral ao testículo) é amolecido e edemaciado inicialmente, e frequentemente endurecido em estágios mais tardios, isto pode progredir com edema testicular (orquite), hidrocele reativa e hiperemia da parede escrotal mimetizando torção testicular.7, 9
O reflexo cremastérico est· presente na epididimite, na orquite e na torção do apêndice testicular, mas é quase sempre ausente na torção testicular.2, 13, 14
Ao elevar o lado escrotal afetado, a dor tende a aliviar nas orquiepididimites e a se manter/exacerbar nas torções (sinal de Phren).9
Na torção do apêndice testicular, hidrocele reativa, dor à palpação ou uma coloração azulada na área do apêndice testicular (sinal do ponto azul) são achados frequentes.7
Varicocele é mais comum em homens altos, magros e ocorre no lado esquerdo, em 80-90% dos casos.5, 8 A descrição típica é como uma “bolsa de vermes”, uma massa de veias dilatadas e tortuosas situadas acima do testículo. São mais facilmente palpáveis na posição supina e com o auxílio da manobra de Valsalva.3, 15
Uma manobra importante na avaliação das massas escrotais é a transiluminação.2 Na hidrocele, encontra-se uma massa não dolorosa cheia de líquido, confinada ao escroto e com transiluminação positiva.5 A espermatocele e os cistos de epidídimo se apresentam de modo semelhante, com um ou mais nódulos macios no epidídimo, palpados como massa distinta dos testículos e transiluminação nem sempre positiva.5 A hematocele se apresenta de modo similar, embora não tão permeável à transiluminação pela presença de sangue em vez de liquido seroso. Quando esta é secundária a trauma, pode ser encontrado equimose ou hematoma na parede do escroto.2
Massas intratesticulares são, normalmente, de consistência endurecida, indolores e com transiluminação negativa.4, 12
A Figura 122.1 esquematiza as alterações de exame físico de algumas patologias escrotais.
Figura 122.1. Exame físico esquemático de patologias escrotais.
Fonte: Béltran.6
Os exames complementares somente devem ser solicitados para confirmar suspeitas de anamnese/exame físico. Mesmo assim, em casos de suspeita de torção testicular, eles não devem atrasar a avaliação cirúrgica.
Entre os exames laboratoriais, a análise qualitativa de urina e a urocultura, preferencialmente a amostra do primeiro jato urinário, podem mostrar a presença de leucocitúria, bacteriúria e hematúria, que são frequentes nas causas infecciosas e podem ajudar a diferenciar epididimite de torção testicular. A análise da secreção uretral pode mostrar leucócitos e bactérias, demonstrando uretrite e possível infecção gonocócica. O hemograma pode evidenciar leucocitose com desvio à esquerda nas orquiepididimites. Proteínas de fase aguda, como o nível da proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VSG), tendem a se elevar na epididimite.7
Entre os exames de imagem, a ultrassonografia testicular com Doppler pode se mostrar útil. Nas patologias extratesticulares, pode confirmar o diagnóstico, como na hidrocele, espermatocele e varicocele. Na varicocele, tem sensibilidade e especificidade superiores a 90%.3 Nas testiculares, demonstra a normalidade do parênquima em caso de torção e orquite; e uma aparência heterogênea em casos de carcinoma. Nesses casos, o Doppler é necessário porque mostrar· um fluxo de sangue diminuído na torção testicular; normal ou aumentado no carcinoma; e aumentado nas orquiepididimites(B).5, 17 Na torção testicular, a ultrassonografia tem uma sensitividade de 86 a 88% e uma especificidade de 90 a 100%.5, 16
Um terço dos pacientes com escroto agudo apresenta torção do cordão espermático. Deve-se sempre pensar nessa possibilidade porque a hesitação pode levar a perda do testículo.1
Orquiepididimites:
- Geral: analgésicos, elevação escrotal, limitação das atividades e uso de compressas frias (D).7
- Clamídia e gonorreia: ciprofloxacino 500 mg VO dose única, ou ceftriaxone 250 mg IM dose única (gonorreia) + azitromicina 1.000 g em dose única (D),17, 18 ou doxaciclina 100 mg 12/12 horas por 10 dias.
- Microrganismos entéricos: ofloxacin 300 mg 12/12 horas por 10 dias, ou levofloxacin 500 mg 1 vez/dia por 10 dias (D).17, 18
- Orquites virais: tratamento sintomático. Analgesia, repouso e uso de bolsas de água fria ou quente para alívio da dor. Quando associado à parotidite, resolvem-se em 3 a 10 dias (D).7, 9
Torção testicular e torção de anexos testiculares:
- A referência à emergência cirúrgica deve ser imediata(B).1, 2, 7, 17 Pela dificuldade em distinguir os quadros de torção testicular e de anexos testiculares, a conduta deve ser a mesma para ambos.2
- Manobras manuais no atendimento precoce podem reposicionar o testículo, desfazendo a torção com alívio imediato da dor. Contudo, a torção parcial pode persistir e esses pacientes devem ser operados logo que possível (C).1, 2
Geral: elevação dos membros inferiores e evitar ficar de pé por períodos prolongados aliviam o quadro (D).6
Casos leves: analgésicos e suspensórios testiculares (D).3, 6
Desconforto importante ou associado à infertilidade: correção cirúrgica (C).3, 6, 15 Referenciar ao urologista.
Císticas
- Geral: o tratamento definitivo é cirúrgico. Caso o tamanho não seja grande e não ocasione incômodo, a abstenção terapêutica é uma opção v·lida.6
- Hidrocele: na criança, referenciar ao urologista se persistir após o primeiro ano. No adulto, é recomendada investigação para exclusão de doenças de base de maior gravidade, como infecção, tumor ou torção testicular(D).1, 2, 4, 7
- Hematocele: referenciar ao urologista com urgência para avaliar a integridade do testículo.1, 2
Sólidas: referenciar ao urologista.5
Câncer testicular: orquiectomia inguinal radical. Outras opções incluem observação, dissecção dos linfonodos retroperitoneais, radio ou quimioterapia. Referenciar ao urologista ou oncologista com urgência.4, 5
Figura 122.2. Fluxograma para diagnóstico diferencial de massas escrotais.
Fonte: Adaptada de Simon.19
Não examinar a pessoa.
Diagnosticar como orquiepididimite um quadro de torção testicular. A consequência será a perda do testículo.
Atrasar o tratamento de uma patologia grave pelo exagero em exames diagnósticos.
Não orientar a pessoa sobre o curso de sua patologia e não tranquilizá-la diante de alterações de curso benigno (varicocele, cistos).
Não seguir em acompanhamento e não abordar questões preventivas (orquiepididimites, tumores).
Torção testicular: transcorridas 6 horas da torção, a isquemia pode levar a atrofia testicular.1, 2
Orquiepididimites: em raros casos, pode evoluir para a formação de abscesso e necessitar de tratamento hospitalar.
Varicocele: pode levar a oligospermia e infertilidade.3, 5
Massas císticas: a principal complicação é a infecção, ainda que rara.
Tumores testiculares: bom prognóstico. Com diagnóstico precoce, sem metástases, a taxa de cura é de, aproximadamente, 99%. Em pessoas com doença metastática, a taxa de sobrevida em cinco anos varia de 91 a 96%.4
Atividades gerais: seguimento periódico para os homens com antecedentes de criptorquidia, orquidopexia ou atrofia testicular. Aconselhar adolescentes e adultos jovens a procurar atendimento médico urgente ante aos sintomas de dor testicular, edema e sensação de peso. Não existem evidências que indiquem benefício com o autoexame testicular atualmente.5
Orquiepididimites: aconselhar sobre o uso de preservativos, oferecer avaliação para DSTs, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar/convocar parceiros, facilitar/agendar retorno.6-7, 17, 18
Tumores testiculares: é importante o seguimento pós-tratamento, que inclui discussão sobre a fertilidade futura (em geral diminuída), o risco de recorrência e as complicações do tratamento (leucemia e aumento do risco cardiovascular).4
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Projeto Diretrizes – www.projetodiretrizes.org.br/
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