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Última revisão: 26/08/2009
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Reproduzido de:
Pneumoconioses
Série A. Normas e Manuais Técnicos
Saúde do Trabalhador / 6. Protocolos de Complexidade Diferenciada [Link Livre para o Documento Original]
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Brasília / DF – 2006
Nesta seção, descrevem-se definições das principais pneumoconioses. Não é uma lista exaustiva, porém refere-se a doenças descritas na literatura de maneira habitual.
Definição: doença pulmonar causada pela exposição a poeiras com baixo potencial fibrogênico, também conhecida como pneumoconiose por poeira inerte.
Exemplos: siderose, baritose, estanose, pneumoconiose por carvão vegetal, rocha fosfática.
Ocupações de risco: soldadores de arco elétrico, trabalhadores expostos a carvão vegetal (produção, armazenamento e uso industrial), trabalhadores de rocha fosfática, mineração e ensacamento de bário e estanho.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras não fibrogênicas.
• História clínica com sintomas ausentes ou com presença de sintomas que, em geral, são precedidos pelas alterações radiológicas.
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
Principais características: caracteriza-se pelo acúmulo de macrófagos alveolares carregados de particulados, organizados em máculas, associadas a fibras de reticulina e poucas fibras colágenas e expressa por pequenas opacidades nodulares, associadas ou não a reticulares, difusas e bilaterais. Normalmente, ocorrem após exposições ocupacionais de longa duração. Os sintomas respiratórios costumam ser escassos, sendo que a dispnéia aos esforços é o principal deles. Geralmente, o diagnóstico é incidental ou por um achado de exame periódico.
Diagnóstico Diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.
1. Silicose crônica
Definição: pneumoconiose causada pela inalação de sílica livre cristalina que se manifesta após longo período de exposição, habitualmente superior a dez anos, caracterizada por fibrose progressiva do parênquima pulmonar.
Ocupações de risco: indústria extrativa mineral: mineração subterrânea e de superfície.
• Beneficiamento de minerais: corte de pedras; britagem; moagem; lapidação.
• Indústria de transformação: cerâmicas; fundições que utilizam areia no processo; vidro.
• Abrasivos; marmorarias; corte e polimento de granito; cosméticos.
• Indústria da construção: perfuração de túneis, polimento de fachadas, assentamento de pisos, corte de pedras.
• Atividades mistas: protéticos; cavadores de poços; artistas plásticos; operações de jateamento com areia.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras contendo sílica livre cristalina.
• História clínica com sintomas ausentes ou com presença de sintomas que, em geral, são precedidos pelas alterações radiológicas.
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000
Principais características: caracteriza-se por uma reação colágena focal organizada em nódulos de deposição concêntrica de fibras colágenas associadas à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada. Não costuma causar sintomas nas fases iniciais e até mesmo moderadas. A dispnéia aos esforços é o principal sintoma e o exame físico, na maioria das vezes, não mostra alterações significativas no aparelho respiratório. Expressa-se radiologicamente por meio de opacidades nodulares que se iniciam nas zonas superiores.
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.
2. Silicose acelerada ou subaguda
Definição: forma de silicose que decorre da exposição ocupacional a poeiras respiráveis com elevada concentração de sílica cristalina, manifestando-se entre cinco e dez anos do início da exposição.
Ocupações de risco: cavadores de poços, cortadores de pedras e todas as outras ocupações de risco para exposição à sílica em que possa haver uma intensa exposição.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição intensa à sílica.
• História clínica com sintomas respiratórios mais precoces e limitantes.
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT.
Principais características: caracteriza-se por apresentar nódulos silicóticos e, freqüentemente, áreas com lesões focais de silicose aguda. Sintomas respiratórios presentes, particularmente a dispnéia aos esforços e tosse. As alterações radiológicas são progressão rápida e associase a um risco aumentado de co-morbidades, notadamente a tuberculose e doenças auto-imunes.
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.
3. Silicose aguda
Definição: forma de silicose que ocorre devido à exposição a grandes quantidades de poeiras de sílica recém-fraturadas, caracterizada por um dano alveolar difuso e exsudação de material eosinofílico lipoproteináceo no espaço aéreo e na inflamação intersticial. Habitualmente se manifesta após meses ou poucos anos de exposição.
Ocupações de risco: operações de jateamento com areia, moagem de pedra.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição intensa a poeira de sílica por curto espaço de tempo.
• História clínica com dispnéia rapidamente progressiva.
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT.
Principais características: doença pulmonar difusa, de rápida instalação, com sintomas respiratórios e constitucionais presentes, caracterizada anatomopatolgicamente por uma deposição de material proteináceo intra-alveolar, sem fibrose intersticial. É uma forma rara da doença, ocorrendo em situações de exposições maciças à sílica livre, por períodos que variam de poucas semanas até quatro ou cinco anos, evoluindo rapidamente para o êxito letal (geralmente em até um ano do diagnóstico).
Diagnóstico diferencial: proteinose alveolar pulmonar, síndrome do desconforto respiratório do adulto, edema pulmonar.
Definição[2]: pneumoconiose causada pela inalação de poeiras de carvão mineral, seu acúmulo nos pulmões e reação tecidual.
Ocupações de risco: mineiros de frente de lavra, detonadores, transporte e armazenamento de carvão mineral em locais confinados.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras geradas em operações de mineração, transporte e armazenamento de carvão mineral.
• História clínica com sintomatologia respiratória variável, tendendo a assintomático nos quadros leves e moderados.
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
Principais características: caracteriza-se por formação de máculas pigmentadas peribronquiolares e perivasculares com depósitos de reticulina, às vezes associada à reação colágena focal organizada sob a forma de nódulos estrelados, associada à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada. Não costuma causar sintomas nas fases iniciais e intermediárias da doença. Ocasionalmente, os trabalhadores acometidos desenvolvem fibrose maciça progressiva.
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.
Definição: pneumoconiose causada pela exposição a poeiras minerais com baixo conteúdo de sílica cristalina, como ocorre na exposição a poeiras de mica, caulim, sericita, mármore, em processos com uso de abrasivos em fundições e em alguns processos da indústria cerâmica.
Ocupações de risco: trabalhadores em mineração e transformação de silicatos, como mineração, moagem e utilização de mica, caulim, sericita, feldspato, ceramistas, rebarbadores.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição intensa a poeiras com alto conteúdo de silicatos.
• História clínica com sintomatologia respiratória variável, tendendo a assintomático nos quadros leves e moderados.
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
Principais características: caracteriza-se por reação colágena focal organizada em nódulos estrelados e fibrose intersticial difusa associadas à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada. Normalmente ocorrem após exposições ocupacionais de longa duração.
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.
• Asbestose
Definição: pneumoconiose conseqüente à exposição inalatória a poeiras contendo fibras de asbesto.
Ocupações de risco: trabalhadores em mineração e transformação de asbesto (fabricação de produtos de cimento-amianto, materiais de fricção, tecidos incombustíveis com amianto, juntas e gaxetas, papéis e papelões especiais) e consumo de produtos contendo asbesto.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras com fibras de asbesto.
• História clínica com sintomatologia respiratória variável.
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
• Tomografia computadorizada de alta resolução.
Principais características: caracteriza-se pela fibrose intersticial difusa, em pulmão inflado, longe de áreas de tumor ou de outra lesão associada à presença de dois ou mais corpos de asbesto, por área seccional de 1 cm2. Quando não encontrados, deve ser realizada a contagem de fibras de asbesto, que deve estar na faixa esperada para asbestose de acordo com a referência do laboratório de análise encaminhado. Dispnéia aos esforços e tosse seca que pode evoluir para dispnéia ao repouso, hipoxemia e cor pulmonale. As alterações radiológicas caracterizam-se pela presença de opacidades irregulares, predominando nos campos inferiores, e, com freqüência, placas pleurais associadas.
Diagnóstico diferencial: enfisema pulmonar, pneumonia intersticial usual, colagenoses, linfangite carcinomatosa.
• Doença pleural pelo asbesto
Definição: fibrose da pleura parietal e/ou visceral, conseqüente à exposição a poeiras com fibras de asbesto. As alterações pleurais relacionadas ao asbesto podem se apresentar como espessamentos pleurais circunscritos (placas pleurais) ou difusos, com ou sem calcificações, derrame pleural, atelectasia redonda e por estrias fibrosas pleuroparenquimatosas.
Ocupações de risco: trabalhadores em mineração e transformação de asbesto (fabricação de produtos de cimento-amianto, materiais de fricção, tecidos incombustíveis com asbesto, juntas e gaxetas, papéis e papelões especiais) e consumo de produtos contendo asbesto.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras com fibras de asbesto.
• História clínica com sintomatologia respiratória pobre. As placas pleurais costumam ser assintomáticas. O espessamento pleural difuso, quando moderado ou extenso cursa com sintomas de restrição funcional – dispnéia aos esforços. O derrame pleural pode ser assintomático ou apresentar sintomas de dor torácica, febre, dispnéia aos esforços.
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
• Tomografia computadorizada de alta resolução.
Principais características: os espessamentos pleurais circunscritos ou placas pleurais são áreas focais de fibrose irregular, praticamente desprovidas de vasos e células, assim como de sinais de reação inflamatória que surgem primariamente na pleura parietal, sendo mais freqüentemente visualizadas nas regiões póstero-laterais da parede torácica e também nas regiões diafragmática e mediastinal. É a doença mais freqüente decorrente da inalação da fibra de asbesto. O espessamento pleural difuso é uma doença que acomete a pleura visceral, não apresenta um formato específico, varia na largura entre 1mm e 1cm ou mais, é geralmente bilateral e com freqüência se associa a estrias fibróticas que adentram ao parênquima. É menos específico da exposição ao asbesto e pode aparecer como seqüela de uma reação inflamatória causada por outras doenças. O espessamento pleural pode se estender a áreas dos septos interlobares e interlobulares, geralmente conseqüente a derrame pleural, provocando uma torção de área do parênquima pulmonar, que fica enrolado e atelectasiado, dando origem a uma imagem arredondada, denominada de atelectasia redonda. O derrame pleural pelo asbesto pode ocorrer a qualquer tempo da exposição e apresenta características de exsudato. Freqüentemente é hemorrágico, com presença de leucócitos, células mesoteliais e eosinófilos. Geralmente é assintomático, mas pode cursar com dor pleurítica e febre. Pode durar vários meses, ser uni ou bilateral e recorrer.
Diagnóstico diferencial: placas pleurais isoladas, notadamente as placas diafragmáticas são altamente sugestivas de exposição ao asbesto. Placas de parede têm como principais diagnósticos diferenciais a gordura subpleural, as sombras musculares e fraturas de costela. O espessamento pleural difuso pode ter outras causas, tais como seqüela de tuberculose pleural, cirurgia, trauma torácico ou reação a drogas. No diagnóstico diferencial do derrame pleural é importante lembrar a tuberculose pleural e derrames neoplásicos.
Definição[4]: no presente protocolo define-se como a pneumoconiose causada pela exposição inalatória a poeiras de abrasivos: alumina ou corindo (Al2O3) e o carbeto de silício ou carborundum (SiC).
Ocupações de risco: trabalhadores na produção de abrasivos, em operações de acabamento em fundições, metalúrgicas em geral, afiação de ferramentas e moagem de sucatas de rebolos.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição intensa a poeiras contendo alumina ou carborundum, assim como poeiras derivadas do material que está sendo trabalhado.
• História clínica com sintomatologia respiratória variável, tendendo a assintomático nos quadros leves e moderados.
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
Principais características: apresenta características similares às da pneumoconiose por poeira mista.
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas.
Definição: pneumoconiose causada pela exposição a poeiras metálicas provenientes de ligas compostas por tungstênio e outros metais duros, como titânio, tântalo, nióbio e vanádio, associados ao cobalto na propriedade de ligante.
Ocupações de risco: trabalhadores na produção de ferramentas e peças de metais duros, em afiação de ferramentas feitas de ligas de Widia e outras, rebolos especiais e próteses dentárias.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras contendo ligas de metais duros.
• História clínica com dispnéia progressiva iniciada após certo tempo de exposição (variável de meses a anos).
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
• Tomografia computadorizada de alta resolução de tórax.
• Lavado bronco-alveolar para pesquisa de celularidade diferencial.
• Discussão de necessidade de biópsia.
Principais características: caracteriza-se por uma pneumonia intersticial descamativa com células gigantes. Cursa com sintomas de fadiga, dispnéia precoce, tosse seca, dor, constrição torácica e outros sintomas constitucionais. Com a progressão da doença, podem aparecer febre e perda de peso. Em geral, os sintomas surgem após um período de “sensibilização” variável de meses a anos.
Diagnóstico diferencial: enfisema pulmonar, pneumonia intersticial usual, asbestose.
Definição: doença pulmonar causada pela inalação de fumos, sais ou poeiras de berílio.
Ocupações de risco: trabalhadores em indústria aeroespacial, indústria de energia nuclear, fabricação e uso de rebolos especiais e ligas especiais em próteses dentárias.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras contendo berílio.
• História clínica com dispnéia progressiva iniciada após certo tempo de exposição (variável de meses a anos).
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
• Tomografia computadorizada de alta resolução de tórax.
• Lavado bronco-alveolar para pesquisa de celularidade diferencial.
• Discussão de necessidade de biópsia.
Principais características: caracteriza-se por se manifestar de duas formas: quadro de irritação aguda da árvore traqueobrônquica, podendo levar à pneumonite química, com conseqüente hipóxia e fibrose secundária e, quadro crônico caracterizado por acometimento granulomatoso pulmonar e sistêmico, secundário a exposições crônicas a doses baixas, chamada de Doença Pulmonar pelo Berílio ou DPB. O tempo de latência é, em média, de 10 a 15 anos, podendo ocorrer vários anos após o cessar da exposição. A DPB está associada a alveolite caracterizada por acúmulo de linfócitos e macrófagos dentro de alvéolos e intersticio adjacente, com formação de granulomas não caseosos, sarcóide símile, sugerindo mecanismo etiopatogênico imunológico envolvendo reação por hipersensibilidade do tipo tardio. Os principais sintomas são a dor torácica, tosse, fadiga, perda de peso e artralgias, podendo cursar com adenopatias, lesões de pele, hepatoesplenomegalia e baqueteamento digital.
Diagnóstico diferencial: Sarcoidose, tuberculose, paracoccidiodomicose, histoplasmose.
Definição: A pneumonite por hipersensibilidade (PH) não é uma pneumoconiose propriamente dita. Também conhecida como alveolite alérgica extrínseca, é um grupo de doenças pulmonares resultantes da sensibilização por exposições recorrentes a inalações de partículas antigênicas derivadas de material orgânico e de algumas substâncias químicas (Ex.: anidridos ftálicos e diisocianato de tolueno-TDI), tanto em ambiente ocupacional quanto em outros.
Ocupações de risco: trabalhadores em criação de animais, processos de transporte, carregamento, descarregamento e armazenagem agrícola, manipulação de substâncias químicas e outros.
Métodos diagnósticos:
• História ocupacional de exposição a poeiras orgânicas com potencial alergênico.
• História clínica com dispnéia progressiva iniciada após certo tempo de exposição (variável de meses a anos).
• Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
• Tomografia computadorizada de alta resolução de tórax.
• Lavado broncoalveoloar para pesquisa de celularidade diferencial.
• Dosagem de precipitinas séricas.
• Discussão de necessidade de biópsia.
Principais características: caracteriza-se por surtos de infiltração pulmonar, formação de granulomas pulmonares nas fases aguda e subaguda, com fibrose difusa posterior. Os surtos agudos normalmente são acompanhados de febre, tosse e dispnéia. Na fase crônica os principais sintomas são dispnéia aos esforços e tosse seca. O quadro radiológico é dependente da fase da doença, porém, na fase crônica, há uma predileção da fibrose pelos campos superiores.
Diagnóstico diferencial: sarcoidose, tuberculose, paracoccidiodomicose, granuloma eosinófilo.
O diagnóstico de uma doença respiratória de causa ocupacional é sempre feito por meio da integração entre sintomas e sinais clínicos, da história ocupacional e dos exames complementares funcionais e/ou de imagem e anatomopatológicos e, ocasionalmente, laboratoriais. De maneira geral, o diagnóstico das pneumoconioses é feito pela história (ocupacional e clínica) associada a exames de imagem. Raramente é necessário um exame invasivo.
A história ocupacional é de fundamental importância para o levantamento de hipóteses diagnósticas, a exploração clínica e o estabelecimento do nexo causal. Entende-se por “nexo causal” a relação de causa e efeito. História ocupacional é o detalhamento das atividades profissionais do paciente, produtos presentes na sua função e também no ambiente que o cerca, processo produtivo, ritmo de trabalho, carga horária, riscos percebidos, periodicidade de manuseio de substâncias suspeitas.
As relações temporais entre a exposição suspeita e o quadro clínico são de fundamental importância para o estabelecimento do “nexo causal”, como nas pneumoconioses, que são doenças de largo período de indução (latência). Atividades fora do ambiente de trabalho, como hobbies , também devem ser relacionadas. Não há um “aprendizado formal” em história ocupacional – é necessário ter presente que a simples indagação de “profissão” é insuficiente e pouco informativa em relação a exposições de risco respiratório.
Portanto, a curiosidade do profissional que investiga um caso suspeito, o estudo e as vivências práticas são ingredientes básicos para se obter dados de boa qualidade. Ocasionalmente, é necessário que o local de trabalho seja visitado para um correto entendimento da exposição.
Os questionários de sintomas respiratórios são normalmente utilizados em avaliação de grupos, porém podem ser utilizados em avaliações individuais, como instrumento complementar de anamnese. A principal vantagem do questionário é a padronização de informações e a possibilidade de gradação de sintomas. Para ser um instrumento útil ele deve obedecer a princípios de validade e confiabilidade (repetibilidade). Na prática, dois questionários são utilizados: o questionário de bronquite crônica do Medical Research Council e o questionário de sintomas respiratórios da American Thoracic Society. Este último pode ser completado pelo próprio entrevistado. Ambos investigam a tosse, catarro, dispnéia, sibilância e tabagismo.
O método de referência para a análise de radiografias convencionais de tórax é a Classificação Radiológica da OIT, cuja última versão é de 2000. Ela permite que as radiografias sejam interpretadas e codificadas de uma forma padronizada, pela utilização de radiografias padrão comparativas e folhas de registro apropriadas. As alterações radiológicas são sumarizadas com informações sobre a identificação do paciente e da radiografia, qualidade da chapa, alterações de parênquima pulmonar, alterações de pleura e símbolos, que denotam alterações associadas ou não às pneumoconioses.
Um roteiro sobre a Classificação Radiológica da OIT encontra-se no Anexo B. Uma sugestão de Folha de Leitura Radiológica encontra-se no Anexo C. A periodicidade das radiografias é ditada pela legislação trabalhista. É necessário que o profissional que interpreta os exames tenha um treinamento específico e adequado para fazê-lo, uma vez que um diagnóstico de doença pulmonar ocupacional acompanha-se de procedimentos e conseqüências legais que afetam a vida do portador. As alterações radiológicas mais freqüentes das pneumoconioses são:
• Exposições à sílica e poeiras que cursam com opacidades nodulares: as imagens são a expressão do acúmulo de macrófagos carregados de poeira (máculas) nas pneumoconioses causadas por poeiras não fibrogênicas ou de nódulos fibróticos, como na silicose. São opacidades micronodulares, tipos p,q,r, geralmente iniciando-se em terço superior de ambos os pulmões. Nos casos avançados, podem surgir imagens de gânglios mediastinais calcificados, conhecido do inglês como eggshell (símbolo es), distorção de estruturas intratorácicas (símbolo di), conglomeração de nódulos (símbolo ax). Nas pneumoconioses fibrogênicas, as alterações radiológicas podem progredir independente de exposição continuada. A progressão de lesões pode resultar em grandes opacidades, classificáveis como A, B ou C, de acordo com os critérios da OIT.
• Exposições ao asbesto: as placas e os espessamentos pleurais difusos são melhor visualizados nas metades inferiores das paredes laterais do tórax, em radiografias póstero-anteriores. O aspecto radiológico depende da localização e densidade das placas, podendo ser visualizadas tangencialmente como uma ou mais opacidades que fazem uma nítida interface da parede com o parênquima pulmonar ou como opacidades que se sobrepõe ao parênquima, sem a aparência de uma estrutura anatômica intraparenquimatosa. As projeções oblíquas podem auxiliar na sua visualização. As placas necessitam ser diferenciadas de gordura extrapleural (notadamente em pacientes obesos). Em caso de espessamentos unilaterais, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com reações de fraturas de costelas e sombras musculares. Quando vistos de frente (face on), na radiografia de tórax, elas podem simular nódulos pulmonares (quando única) ou fibrose pulmonar (quando múltiplos e pequenas), podendo dificultar uma adequada leitura de eventuais alterações do parênquima pulmonar. As calcificações nos espessamentos permitem uma facilitação na identificação dos mesmos. A radiologia da asbestose é caracterizada pela presença de pequenas opacidades irregulares, tipos s ,t,u, geralmente bilaterais e comumente envolvendo os lobos inferiores. Ocasionalmente são também notadas bandas parenquimatosas (símbolo pb) e de linhas septais (símbolo kl). Com a progressão da fibrose, pode haver sinais de redução volumétrica e faveolamento. Outros símbolos radiológicos freqüentes são o espessamento da cisura horizontal (pi) a indefinição do contorno cardíaco (ih) e diafragmático (id). Uma vez que estas alterações descritas são inespecíficas, a presença de placas pleurais associadas são forte indicativo de exposição ao asbesto.
Atualmente, a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) tem sido utilizada com maior constância na investigação de casos suspeitos. A TCAR é superior à radiologia convencional na detecção de lesões pleuropulmonares causadas pela exposição ao asbesto, porém, até o momento, nas pneumoconioses que cursam com opacidades nodulares como a silicose, por exemplo, ainda não há evidências consistentes na literatura, suficientes para se considerar como método de escolha no diagnóstico de fases iniciais da doença.
A técnica preconizada para a TCAR esta descrita no Anexo D. Os exames devem ser feitos em decúbito ventral, para eliminar o efeito gravitacional nas regiões basais, local de início das alterações fibróticas causadas pelo asbesto. O custo das TCARs ainda é proibitivo para a sua indicação como exame de controle médico periódico.
As alterações tomográficas presentes nas pneumoconioses estão resumidas a seguir:
• Em pacientes expostos à sílica, carvão e outras poeiras que cursam com opacidades nodulares: presença de nódulos centrolobulares e também ao longo do interstício axial incluindo cisuras. Em casos de silicose, o início das lesões normalmente acomete as porções posteriores dos lobos superiores. Com a evolução do processo, pode-se notar conglomeração de lesões, normalmente nos lobos superiores.
• Em pacientes expostos as asbesto: as placas pleurais são visualizadas na TCAR nas regiões parietais, diafragmáticas e mediastinais, como uma estrutura de densidade radiológica similar a do músculo, definida como espessamento, com ou sem calcificações. Quando o espessamento pleural atinge o diafragma, devido ao plano de corte do exame tomográfico, sua visualização na TCAR pode ser prejudicada quando não se encontra calcificado. A TCAR permite fazer a diferenciação entre espessamento, gordura extrapleural e lesões intrapulmonares. As alterações tomográficas associadas à asbestose são:
1. Espessamento intersticial intralobular.
2. Espessamento septal interlobular.
3. Linhas subpleurais de 1 a 10 cm, paralelas à pleura, que se encontram habitualmente com as linhas septais.
4. Bandas parenquimatosas de 2 a 5cm, que tocam a superfície pleural.
5. Vidro fosco: alterações que persistem quando há mudança de posição do paciente, correspondendo histologicamente a espessamento das paredes alveolares e comprometimento dos septos interlobulares. Possivelmente refletem alveolite.
6. Desarranjo lobular subpleural.
7. Bronquiolectasias ou bronquiectasias de tração.
8. Faveolamento, espaços císticos pequenos, menor do que 1 cm de diâmetro, com discreto espessamento de parede.
Ocasionalmente, exauridos os métodos diagnósticos não invasivos, a biópsia pulmonar poderá ser indicada, nas seguintes situações:
1. Alteração radiológica compatível com exposição, mas:
• com história ocupacional incaracterística ou ausente;
• com história de exposição a poeiras ou outros agentes desconhecidos;
• tempo de exposição insuficiente para causar as alterações observadas;
• aspecto radiológico discordante do tipo de exposição referida.
2. Em casos de disputas judiciais, após discordância entre, pelo menos, dois leitores devidamente familiarizados/credenciados[5] para interpretação radiológica da Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT. Nestes casos, recomenda-se a realização de TCAR, também interpretada por profissional experiente no método, antes da definição da biópsia pulmonar.
A biópsia pulmonar deve ser realizada em serviço capacitado e interpretada por patologista com conhecimento específico.
As provas de função pulmonar são indispensáveis na investigação das doenças ocupacionais respiratórias que afetam as vias aéreas, assim como no estabelecimento de incapacidade em pacientes com pneumoconiose. Em contraste com a asma ocupacional, as provas funcionais não têm aplicação no diagnóstico das pneumoconioses.
A espirometria é a forma de avaliação funcional mais corriqueira. É um exame rápido, de fácil execução e baixo custo. No âmbito ocupacional, as principais indicações são:
1. Avaliação de trabalhadores sintomáticos respiratórios.
2. Avaliação de disfunção e de incapacidade respiratória.
3. Seguimento longitudinal de trabalhadores expostos a riscos respiratórios.
Sua utilidade em avaliações individuais (clínicas) de trabalhadores que procuram atenção médica por queixas respiratórias é semelhante à prática clínica rotineira. A padronização da espirometria, nos itens referentes a equipamentos, técnica e técnicos, controle de qualidade e interpretação, deve obedecer aos critérios dos Consensos Brasileiros sobre Espirometria.
No âmbito ocupacional o “efeito do trabalhador sadio” é claramente presente em certos setores econômicos. Trata-se de um fenômeno de seleção que concentra trabalhadores com aptidões físicas necessárias para o desempenho de certas funções como, por exemplo, mineração de subsolo. Em geral, trabalhadores com função pulmonar alterada ou com queixas respiratórias tendem a não permanecer em funções de alta demanda física. Portanto, é comum o encontro de espirometrias normais em grupos expostos a riscos respiratórios e, mesmo, em portadores de pneumoconioses.
Algumas situações exigem uma maior sofisticação da exploração da função pulmonar, principalmente a avaliação da disfunção e incapacidade respiratória para fins de compensação previdenciária e reparações cíveis. O estudo da difusão de monóxido de carbono (CO) e a avaliação da capacidade de exercício destacam-se pela sua capacidade de melhor avaliar as queixas de dispnéia, nem sempre expressas por alterações espirométricas. Estes métodos normalmente estão disponíveis em serviços de referência em pneumologia.
O diagnóstico de uma pneumoconiose e alterações pleurais pelo asbesto baseiam-se na tríade:
a. História ocupacional compatível[6]6.
b. Tempo de latência compatível.
c. Alterações de imagem compatíveis.
São consideradas alterações de imagem compatíveis:
• Raio X de tórax com leitura radiológica =1/0 (as características radiológicas estão descritas no subitem 4.2.3 e no Anexo B) e/ou presença de alterações pleurais.
• Tomografia computadorizada de alta resolução com alterações compatíveis com a exposição referida. Nos casos de exposição à sílica, poeiras mistas e poeiras de carvão, assim como algumas poeiras não fibrogênicas as alterações típicas consistem na presença de nódulos centrolobulares, de densidade e profusão variáveis, e presença de nódulos ao longo do interstício axial do pulmão. Consideram-se alterações tomográficas definitivas de fibrose pela exposição ao asbesto: a presença de bronquiolectasias ou bronquiectasias de tração e o faveolamento. Caso estas alterações não estejam presentes, é necessário que haja pelo menos três tipos de alterações (1 a 6), descritas no subitem 4.2.3, em mais de um nível de corte e bilaterais. Casos de alterações unilaterais compatíveis com fibrose são raros, merecendo avaliação mais detalhada.
O diagnóstico de um caso de pneumoconiose e/ou doença pleural pelo asbesto pressupõe, portanto, a integração da história ocupacional, tempo de exposição e latência compatíveis e a leitura radiológica conforme os critérios da Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconiose/2000 da OIT. A interpretação da radiografia de tórax deverá ser feita por um profissional médico previamente submetido a uma capacitação/treinamento. Para confirmação da alteração radiológica compatível, será indispensável que, além do treinamento, o leitor tenha à sua disposição o jogo das radiografias padrão da OIT, a fim de poder fazer as leituras radiológicas comparativas e classificar as radiografias conforme os critérios estabelecidos.
Em relação à tomografia computadorizada de alta resolução de tórax, tendo em vista o custo do exame, deve ser feita em local que seja garantida a boa qualidade técnica do exame e a capacitação do profissional responsável pela interpretação das imagens obtidas[7].
As indicações de biópsia pulmonar estão sumarizadas no subitem 4.2.4. Deve ser garantido que a interpretação dos resultados seja feita por serviços de anatomia patológica de referência e por patologistas experientes na leitura de lâminas com suspeita de pneumoconiose.
A hierarquização do diagnóstico leva em conta a capacidade de resolução do sistema de saúde. É possível que, em determinados locais, o diagnóstico final possa ser feito em Unidades de Atenção Básica. Quando não houver possibilidades de obtenção de exames radiológicos de boa qualidade e leitores treinados, o paciente deve ser encaminhado para uma unidade de referência secundária ou terciária.
Para todas as pneumoconioses existe indicação obrigatória de afastamento da exposição que a causou.
Tratamento medicamentoso está indicado somente nas pneumoconioses com patogenia relacionada à resposta de hipersensibilidade, como a pneumopatia pelo cobalto, a pneumopatia pelo berílio e as pneumonites por hipersensibilidade. Nestes casos, além do afastamento obrigatório e definitivo da exposição, a corticoterapia prolongada está indicada.
Nos casos de pneumoconioses não fibrogênicas, o afastamento pode produzir eventualmente uma redução da intensidade das opacidades radiográficas.
As co-morbidades associadas à pneumoconiose devem ter o tratamento embasado nos consensos atuais de manejo, como a DPOC, a tuberculose e o câncer de pulmão. Um percentual variável de pacientes com pneumoconioses fibrogênicas pode evoluir para insuficiência respiratória crônica. O monitoramento regular da oxemia levará à indicação correta de oxigenioterapia nesses pacientes. Não há indicação de uso de corticosteróides nas pneumoconioses fibrogênicas, mesmo nos casos com evolução progressiva independente do afastamento da exposição.
A tuberculose é uma complicação freqüente em trabalhadores expostos à sílica. Existe um risco aumentado de adoecimento, mesmo em expostos não silicóticos. As taxas de cura da tuberculose em silicóticos não complicados são semelhantes à tuberculose na população geral. Não há normatizações específicas de tratamento da silicotuberculose pelo Ministério da Saúde, no Brasil. Também não há normas específicas em relação à quimioprofilaxia em reatores fortes expostos à sílica ou com silicose. Porém, é plenamente justificável que estes devam ser considerados como grupo de risco e candidatos à quimioprofilaxia.
As atividades de prevenção e controle das pneumopatias ocupacionais enquadram-se nos princípios que fundamentam as ações executadas para doenças ocupacionais, como as ações de higiene industrial, que tentam modificar o ambiente ocupacional tornando-o mais salubre, ações educativas e ações de controle médico da população trabalhadora exposta.
A prevenção primária, como o próprio nome indica, deve ser a preocupação essencial e primeira no esquema de prevenção de pneumopatias ocupacionais. Diversas são as medidas de higiene industrial que, auxiliadas pela engenharia de produção, podem levar ao controle de situações de risco inalatório na geração e disseminação de aerossóis. Essas medidas vão desde a simples umidificação do ambiente com lavagem constante do piso, evitando o levantamento secundário de poeira já sedimentada, e aspersão de névoas de água nos pontos de produção de poeira. Duas medidas clássicas nesse tipo de controle são a exaustão localizada, que deve ser instalada contra o fluxo inalatório do trabalhador em seu posto de trabalho, e a ventilação geral do ambiente como um todo.
Outras medidas básicas de higiene industrial são o enclausuramento total ou parcial do processo produtor de poeiras, com operação externa, tentando isolar processos poluidores, e mudanças de layout. A substituição de matérias-primas/produtos são medidas de prevenção de grande importância, como o uso de outros abrasivos em operações de jateamento com areia e a utilização de fibras alternativas em produtos de cimento-amianto, materiais de fricção e outros.
Produtos substitutos devem ter um perfil de toxicidade conhecida para não se incorrer na substituição de determinados riscos por outros similares. As emanações industriais para o exterior devem ser submetidas a processos que minimizem ou eliminem suas repercussões para o meio ambiente e para as populações vizinhas[8].
A proteção respiratória individual deve ser utilizada em operações em que as medidas de proteção respiratória coletivas são insuficientes para o controle de exposição inalatória. O uso de respiradores deve ser adequado ao tipo de aerossol gerado e fazer parte de um Programa de Proteção Respiratória. Os respiradores devem ser de boa qualidade, eficiência, apresentar boa adaptação ao rosto do trabalhador, ter manutenção periódica, limpeza e reposição de filtros, quando necessário.
Lavagem de roupas contaminadas contendo poeira deve ser feita pela empresa para evitar o risco de contaminação de seus familiares.
Ações educativas são de fundamental importância na prevenção primária e secundária das pneumoconioses. Não é raro o desconhecimento do risco em ambientes de trabalho com risco inalatório de exposição a poeiras. Informações sobre riscos envolvidos nos diferentes processos produtivos devem ser prioritárias, tanto para empregadores como para trabalhadores. Programas preventivos dentro de empresas terão maior chance de sucesso com a ativa participação dos segmentos envolvidos.
Baseado em princípios de screening , o controle médico procura identificar a doença em seu estado latente, quando algum tipo de intervenção possa sustar, reverter ou diminuir a velocidade de instalação e progressão de condições fisiológicas anormais. A aplicação de rotinas padronizadas, como o questionário de sintomas respiratórios, exame físico, radiogramas e espirometria periódicos, visam identificar estes casos. O controle médico, nesse sentido, apesar de ser denominado “secundário”, serve como fonte privilegiada de informações que alimentam o controle “primário” de higiene industrial, indicando necessidades de mudanças no processo produtivo, proteção coletiva, como enclausuramento, ventilação e exaustão e uso de equipamentos de proteção individual, em situações mais específicas de exceção.
Os tipos de exames complementares e sua periodicidade devem ser baseados na literatura especializada e no bom senso clínico. A edição atual da NR-7 da CLT trouxe modificações de importância que permitem uma maior liberdade na elaboração de programas preventivos, estimulando o instrumental epidemiológico. A periodicidade anual ou maior para a realização de radiogramas de tórax em ambientes com risco inalatório para poeiras, contido em diversas normas nacionais e internacionais, pode não ser cientificamente embasado, quando se conhece, por exemplo, o tempo médio de latência para o aparecimento de certas pneumoconioses como a silicose e a asbestose. Mesmo no caso de poeiras fibrogênicas, a proposta de realização de radiogramas de tórax anuais somente terá sentido de detecção precoce de casos após alguns anos de exposição, exceto nos casos que demonstrem clinicamente curso atípico, especialmente na suspeita de silicose aguda ou subaguda. Porém, para fins trabalhistas, as empresas que se enquadram no risco de exposição a poeiras minerais devem cumprir as instruções contidas na NR7.
Ainda em relação à prevenção secundária, devemos lembrar do risco aumentado de tuberculose em indivíduos expostos à sílica, mesmo que estejam afastados da exposição, assim como do risco aumentado de câncer de pulmão em trabalhadores expostos ao asbesto e à sílica. Dados que levam à suspeição de silicotuberculose são uma rápida progressão de lesões, formação de cavitações, conglomerados e grandes opacidades, além dos sintomas constitucionais como astenia, emagrecimento e febrícula persistente.
Em 1996, a International Agency for Research on Cancer (Iarc) classificou a sílica como grupo I, ou seja, substância descrita como carcinogênica para humanos. Há um excesso de risco em expostos à sílica, predominantemente em silicóticos crônicos. Indivíduos expostos ao asbesto sem acometimento pleural ou parênquimatoso apresentam maior risco de desenvolverem neoplasias, comparados com não expostos, constituindo-se em grupo de risco, devendo ser objeto de monitoramento.
A presença de espessamento pleural e/ou abestose está associada a um maior risco para neoplasias, provavelmente por refletir uma carga maior de exposição, apesar de não haver limites de tolerância seguros para substâncias cancerígenas.
Os casos diagnosticados devem ser tratados como “casos sentinela”, devendo ser devidamente notificados e desencadear ações integradas de vigilância, com o objetivo de se detectar outros casos ainda não diagnosticados dentro do ambiente gerador da doença, e adoção de medidas de prevenção e proteção aos trabalhadores expostos, conforme descrito no item 4.4.
Como regra geral, trabalhadores com pneumoconiose devem ser afastados da exposição que gerou a doença, pois a exposição continuada leva a um agravamento do quadro. Entretanto, recomenda-se que o profissional responsável pela orientação tenha bom senso no sentido de avaliar se a atividade e as condições que geraram a doença persistem no momento de se estabelecer a conduta. É possível que a exposição não ocorra, por mudança de processo ou por medidas preventivas de total efetividade.
As pneumoconioses são doenças de notificação compulsória no Sistema Único de Saúde, independentemente de seu vínculo de trabalho. Em trabalhadores do mercado formal implicam, também, em notificação por meio de Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), que é um documento do Ministério da Previdência e Assistência Social. A CAT pode ser emitida pela empresa, pelo sindicato ou por qualquer profissional de saúde envolvido no processo de investigação do caso. Com este documento, o trabalhador afetado será submetido a uma perícia médica pelo INSS para avaliação do “nexo causal” e “incapacidade”, critérios utilizados no julgamento de direito a benefício previdenciário. A “incapacidade” diferencia-se da “disfunção”, de acordo com as definições abaixo:
• Disfunção: é a redução da função do sistema respiratório, sendo habitualmente avaliada por testes de função pulmonar em repouso e exercício e por questionários de avaliação de sintomas, notadamente a dispnéia. É tarefa primariamente médica.
• Incapacidade: é o efeito global da disfunção na vida do paciente expressa pela impossibilidade de realizar adequadamente uma tarefa, no trabalho ou na vida diária, devido à disfunção. A incapacidade não é relacionada apenas a condições médicas, mas envolve fatores mais complexos, tais como idade, sexo, antropometria, educação, condição psicológica, socioeconômica e tipo de requerimento energético da ocupação, constituindo-se numa atribuição médico-administrativa.
O diagnóstico de uma pneumoconiose necessita ser acompanhado de incapacidade para a tarefa ou necessidade de mudança de função, para que o trabalhador faça jus ao benefício previdenciário. Entretanto, mesmo sem disfunção, a existência da doença é suficiente para que o trabalhador ajuíze uma ação por danos físicos na justiça comum.
Os trabalhadores portadores de pneumoconioses, além dos procedimentos de afastamento da exposição, notificação e administrativos previdenciários, quando de direito (trabalhadores formais), devem ser acompanhados periodicamente por exames clínicos e de imagem, além de, quando possível, avaliação funcional por espirometrias bienais. Deverá também ser garantido o atendimento e a realização dos exames complementares sempre que a situação clínica do paciente assim desejar (aparecimento de sintomas, episódios de descompensação, associação com outras patologias).
Todos os casos de pneumoconioses são passíveis de notificação compulsória, segundo os parâmetros da Portaria GM/MS 777, de 28 de abril de 2004.
Todos os casos de pneumoconioses devem ser comunicados à previdência social, por meio da emissão da Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT) ao INSS.
Consta no documento:
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[1] Este protocolo trata especifi camente do agravo “pneumoconiose”. Entretanto, é importante lembrar que a exposição à sílica associa-se a um risco aumentado de tuberculose, limitação crônica ao fluxo aéreo, doenças auto-imunes, incluindo glomerulopatias, e câncer de pulmão (Grupo 1 do IARC).
[2] Ocasionalmente, mineiros de carvão podem desenvolver silicose, em funções como de furador de frente e furador de teto, devido à exposição a poeiras com alto conteúdo de sílica cristalina.
[3] A exposição ao asbesto associa-se também à limitação crônica ao fluxo aéreo, câncer de pulmão e mesotelioma de pleura e peritôneo. Estas doenças não serão abordadas neste protocolo.
[4] Lembrar que operações de acabamento em peças fundidas podem levar à inalação de poeiras com alto conteúdo de sílica, presente nos moldes de peças metálicas, associada à exposição a poeiras de abrasivos.
[5] Leitor familiarizado/credenciado signifi ca que o profi ssional passou por um treinamento específico em leitura radiológica de pneumoconioses, por meio de curso de leitura radiológica de pneumoconioses comprovado de, no mínimo, 20h (familiarizado) ou por uma certifi cação válida (Leitor B do National Institute for Occupational Safety and Health e/ou outras formas de credenciamento que vierem a ser adotadas) (credenciado)
[6] Casos de doença pleural pelo asbesto podem não ter história ocupacional compatível, por serem gerados por exposição inadvertida. O mesmo pode ocorrer, com raridade, em casos de asbestose.
[7] Recomenda-se, sempre que possível, que a TCAR seja solicitada nas seguintes condições:
a. Exposição ao asbesto com história de exposição e tempo de latência compatível com asbestose e radiografia com interpretação 0/1 ou 1/0.
b. Exposição a poeiras minerais que não o asbesto, com história de exposição e tempo de latência compatíveis com pneumoconiose, presença de sintomas respiratórios, alterações espirométricas e radiografia 0/0 ou 0/1.
c. A interpretação da TCAR deve ser feita, obrigatoriamente, por profissional familiarizado com as alterações tomográficas decorrentes da exposição a poeiras minerais.
[8] Por meio da Portaria n.º 99/04, de 19 de outubro de 2004 (BRASIL, 2004), fica proibido o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou úmida como abrasivo, a vigorar 90 (noventa) dias após a sua publicação, portanto a partir de 19/1/05.
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