Autor:
Lucas Santos Zambon
Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.
Última revisão: 28/11/2016
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Paciente do sexo masculino, com 58 anos de idade, chega ao pronto-socorro apresentando rebaixamento de nível de consciência após cefaleia súbita. Na entrada, apresenta: Escala de Coma de Glasgow (ECG), 6; frequência cardíaca (FC), 110bpm; frequência respiratória (FR), 18cpm; pressão arterial (PA), 170 x 80mmHg; saturação de pulso de oxigênio (SpO2), 93% em ar ambiente. As Imagens 1 e 2 ilustram os achados tomográficos.
Imagem 1 – Tomografia computadorizada de crânio.
Imagem 2 – Tomografia computadorizada de crânio
Discussão
Verificam-se os seguintes achados na tomografia computadorizada (TC), feita sem contraste: há uma grande hemorragia subaracnóidea (HSA) que ocupa as fissuras inter-hemisférica e silviana, os sulcos corticais e as cisternas da base do crânio. Além disso, há sinais de inundação ventricular com material hemático no III e no IV ventrículos.
A HSA é um evento que tem potencialidade muito grande de gerar morte ou sequelas. A terapia apropriada depende, em parte, da gravidade da hemorragia. Dentre os fatores prognósticos mais importantes para HSA, na apresentação inicial, estão o nível de consciência à admissão, a idade do paciente e a quantidade de sangue na TC inicial.
O sistema de classificação proposto por Hunt e Hess, em 1968, é um dos mais utilizados. A escala foi criada como um índice de risco cirúrgico. O grau clínico inicial está correlacionado com a gravidade da hemorragia. Também é utilizada, na prática, a escala de Fisher, que é um índice de risco de vasoespasmo com base nos achados tomográficos. Os Quadros 1 e 2 apresentam, respectivamente, a Classificação de Hunt e Hess e a Classificação de Fisher.
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DE HUNT E HESS PARA PACIENTES COM HSA |
1. Dor de cabeça assintomática ou leve e ligeira rigidez de nuca. |
2. Forte dor de cabeça, rigidez do pescoço, sem déficit neurológico, exceto paralisia de nervos cranianos. |
3. Sonolência ou confusão, déficit neurológico focal leve. |
4. Estupor, hemiparesia moderada ou grave. |
5. Coma, postura em descerebração. |
Quadro 2
CLASSIFICAÇÃO DE FISHER PARA RISCO DE VASOESPASMO CEREBRAL EM PACIENTES COM HSA |
1. Sem sangue detectado. |
2. Lâmina fina de sangramento <1mm de espessura. |
3. Lâmina de sangramento >1mm de espessura. |
4. Hemorragia intracerebral, hemorragia intraventricular com ou sem sangramento difuso. |
1. Rosen DS, Macdonald RL. Subarachnoid hemorrhage grading scales: a systematic review. Neurocrit Care 2005; 2:110.
2. Takagi K, Tamura A, Nakagomi T, et al. How should a subarachnoid hemorrhage grading scale be determined? A combinatorial approach based solely on the Glasgow Coma Scale. J Neurosurg 1999; 90:680.
3. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980; 6:1.
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