Hipertensão Pulmonar

Ahipertensão pulmonar (HP) é definida como elevação na pressão arterial pulmonarmédia = 25 mmHg em repouso. Pode ser dividida em pré-capilar ou pós-capilar combase na pressão de oclusão da artéria pulmonar ou pressão arterial pulmonarwedge > 15 mmHg (PAPW). O aumento da PAPW tem correlação importante com apressão de ventrículo esquerdo (VE) e se correlaciona com causas cardíacas deHP.

A HP éclassificada em cinco categorias na classificação de 2013 do 5º SimpósioMundial de Hipertensão Pulmonar. A primeira categoria é HP por alterações navasculatura arterial pulmonar, sendo caracterizada por estreitamento dasartérias pulmonares de pequeno e médio portes, apresentando elevação na pressãoarterial pulmonar associada a alta resistência vascular pulmonar e pressõesnormais de enchimento ventricular esquerdo (pressão de oclusão da artériapulmonar = 15 mmHg). A HP arterial está associada a várias condições, incluindoHP primária, doença vascular do colágeno, doença cardíaca congênita, cirrosehepática com síndrome hepatopulmonar, vírus da imunodeficiência humana e drogase toxinas (catecolaminas e anorexígenos). Em pacientes nos quais nenhumaetiologia subjacente de HP pode ser identificada, a doença é referida comohipertensão arterial pulmonar idiopática.

O segundogrupo é o mais prevalente, que são as causas de HP associadas a doençascardíacas. As doenças cardíacas que podem causar HP incluem disfunçãoventricular esquerda sistólica ou diastólica e doença valvar.

O terceirogrupo é o de HP secundária a doenças pulmonares, que são divididas em váriosgrupos, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença pulmonarintersticial, doenças pulmonares com padrões mistos obstrutivos e restritivos, apneiado sono, distúrbios respiratórios, hipoventilação alveolar, exposição crônica agrandes altitudes e anormalidades de desenvolvimento pulmonar.

O quartogrupo de pacientes com HP é aquele com HP secundária a doença tromboembólicapulmonar. Nesses casos, a HP pode se desenvolver após um ou mais tromboembolismospulmonares que não são totalmente reabsorvidos. Essa entidade é conhecida como doençapulmonar tromboembólica crônica.

O últimogrupo é da HP que pode estar associada a outras condições com mecanismosobscuros, como a sarcoidose e a histiocitose pulmonar. Um tipo raro deetiologia da HP é a doença veno-oclusiva pulmonar, caracterizada por estreitamentodas pequenas vênulas pulmonares. Pacientes com doença veno-oclusiva pulmonarcomumente apresentam edema pulmonar quando tratados com terapias específicaspara HP. A Tabela 1 sumariza as principais causas de HP.

Assim,sumariamente, temos os cinco grupos:

1. hipertensãoarterial pulmonar (HAP);

2. hipertensãopulmonar devido a doença cardíaca esquerda;

3. hipertensãopulmonar devido a doenças pulmonares e/ou hipóxia;

4. hipertensãopulmonar devido a doença tromboembólica crônica;

5. hipertensãopulmonar com mecanismos multifatoriais pouco claros.

Tabela 1. Classificaçãode Hipertensão Pulmonar da Organização Mundial da Saúde (OMS)

Patogênese

O eventoinicial da HAP provavelmente envolve um insulto inicial ao endotélio pulmonarem pacientes com predisposição genética para desenvolver lesão vascularpulmonar. Esse dano endotelial altera o equilíbrio entre mediadoresvasoconstritores (como tromboxano e endotelina-1) e vasodilatadores, como óxidonítrico e prostaciclina, resultando em vasoconstrição pulmonar.

Avasoconstrição pulmonar pode não ser o evento principal, mas é um fatorimportante na patogênese da HAP. Além da vasoconstrição, ocorrem inflamação,trombose, proliferação celular, apoptose e fibrose, todos eventos que podemlevar à remodelação vascular pulmonar, sendo um processo irreversível. A permeabilidadevascular alterada, além de tromboses microvasculares, também influencia esse processo.

Assim comona HAP, os mecanismos envolvidos no desenvolvimento de HP em pacientes comdoenças cardíacas ou pulmonares permanecem desconhecidos, e o motivo pelo qualalguns pacientes com disfunção de VE manifestam principalmente insuficiênciacardíaca direita é indeterminado. Anatomicamente, o ventrículo direito (VD) éuma estrutura de parede fina em forma decrescente que compartilha o septointerventricular com o VE. A parede livre do VD é altamente distensível eresponde prontamente a alterações na pré-carga. O VD, no entanto, é incapaz desuperar grandes alterações na resistência vascular pulmonar (RVP). Aumentosrepentinos na PAP podem resultar em dilatação do VD, aumento no consumo deoxigênio do VD, contratilidade do VD reduzida e movimento paradoxal do septointraventricular em direção ao VE, resultando em comprometimento da via desaída do VE. Elevações crônicas na resistência vascular periférica fazem comque o VD seja submetido a um processo de hipertrofia adaptativa. Elevaçõessustentadas da PAP causam crescimento induzido por cardiomiócitos do VD eproliferação de uma matriz extracelular à base de colágeno.

O mecanismofisiopatológico da HP em pacientes com doença pulmonar tromboembólica crônica tambémé pouco conhecido, ocorrendo após a resolução inadequada de um quadro detromboembolismo pulmonar (TEP). Representa uma condição crônica que só ocorre em3 a 4% dos pacientes após TEP agudo. Esses pacientes apresentam remodelaçãoimportante da vasculatura pulmonar, e o benefício da anticoagulação é incerto,mas alguns estudos sugerem um papel da tromboendarterectomia pulmonar empacientes com trombo em segmentos maiores das artérias pulmonares, embora nãoexista benefício em pacientes com comprometimento exclusivo da microvasculaturapulmonar.

Epidemiologia

Aprevalência de HAP idiopática e hereditária é estimada em 5 a 15 casos pormilhão de adultos. Em geral, a HP afeta todos os grupos etários, bem como ambosos sexos. A HAP primária é mais comum entre mulheres do que entre homens, com proporçãode 3: 1, envolvendo principalmente mulheres entre 20 e 50 anos de idade, emborapossa ocorrer em qualquer idade, e frequentemente as pacientes apresentamsobrepeso. Aproximadamente 7% de todos os casos de HAP são hereditários. Outrascausas de HP são mal determinadas, mas alguns estudos chegaram a encontrarprevalência de HP em até 50% dos pacientes com algumas doenças específicas. Umestudo sugeriu que ocorrem até 65.000 visitas ao departamento de emergência devidasa descompensação de HP.

Achados Clínicos

Em média,o diagnóstico de HP ocorre cerca de dois anos após o início dos sintomas. Acondição frequentemente é diagnosticada como asma, ansiedade ou depressão,porque se apresenta com sintomas respiratórios vagos. A queixa inicial maiscomum é dispneia, que ocorre em 60% dos pacientes. Outros sintomas comuns incluemdor torácica, descrita em cerca de 50% dos pacientes, que ocorre provavelmentedevido a déficit no suprimento de oxigênio para a região subendocárdica do VDou compressão do tronco da coronária esquerda, e síncope (8% dos pacientes),devido a insuficiência cardíaca relativa. A dor também piora com o esforço,assim como ocorre na angina de peito.

Sintomasmenos frequentes incluem tosse e hemoptise. Rouquidão pode ocorrer devido àcompressão do nervo laríngeo recorrente esquerdo por artérias pulmonaresaumentadas. Esse achado é denominado síndrome de Oetnner. Os pacientes podemainda apresentar fenômeno de Raynaud, saciedade precoce e anorexia. Outrossintomas são dependentes da etiologia da HP, e pacientes com DPOC podemapresentar broncoespasmo e aumento de expectoração, além dos sinais habituaisde cor pulmonale. Pacientes com fibrose pulmonar podem apresentar piorada dispneia e outros sintomas.

Ospacientes com HP frequentemente evoluem com um quadro de cor pulmonale, caracterizandouma síndrome de congestão venosa sistêmica. Nesses casos, os pacientes podemcursar com uma segunda bulha cardíaca hiperfonética e uma terceira ou quartabulha auscultada do lado direito, indicando alteração diastólica. Outros sinaiscomuns são elevação ventricular direita palpável e sopros de regurgitaçãotricúspide ou pulmonar. Sinais de insuficiência cardíaca direita, como edema demembros inferiores, hepatomegalia e distensão da veia jugular, são comuns. Acianose ocorre em 20% dos pacientes, resultado do baixo débito cardíaco ou um shuntda direita para a esquerda em pacientes com forame oval que patenteou estágiosavançados de doenças cardíacas congênitas. Pacientes com HP podem apresentar soproholossistólico de insuficiência tricúspide e elevação paraesternal palpávelsecundária à hipertrofia ventricular direita. Os pacientes podem aindaapresentar baqueteamento digital, possivelmente por presença de shunt.

Ospacientes podem apresentar colapso cardiovascular rápido. Assim, qualquerpaciente com hipertensão pulmonar que apresenta hipotensão, frequência cardíacadiminuída e extremidades frias deve ter monitorização próxima, e deve-seconsiderar a realização de medidas rápidas para reverter a instabilidadehemodinâmica.

Exames de Imagem e Exames Complementares

Aradiografia de tórax apresenta sombra arterial pulmonar hilar aumentada,congestão venosa pulmonar, vasculatura arterial periférica proeminente, bordadireita proeminente do coração, aumento do átrio direito (AD) e obliteração doespaço retroesternal, indicando hipertrofia ventricular direita. O alargamentodas câmaras cardíacas direitas costuma ser evidente, e derrame pleural podeocorrer ocasionalmente. A radiografia de tórax pode ser normal em 6% dospacientes.

Atomografia computadorizada do tórax pode ser útil na avaliação do paciente comsuspeita de HP. O aumento e a hipertrofia do VD e o aumento da artéria pulmonarprincipal acima de 30 mm são altamente sugestivos de HAP. Um estudo mostrou queo diâmetro transversal máximo da artéria pulmonar principal for maior que odiâmetro da aorta torácica ascendente proximal. Existe um valor preditivopositivo de 96% para o diagnóstico de HP.

Odiagnóstico de HP é comumente sugerido por ecocardiograma (ECG), que é um bommétodo de rastreamento, mas não faz diagnóstico definitivo. Um ECG com medidade pressão arterial pulmonar > 35 mmHg tem correlação razoavelmente boa compresença de HP no cateterismo de coração direito. O ECG transtorácico podeainda mostrar dilatação do VD e do AD, diminuição da contratilidade do VD eregurgitação tricúspide. Em certas ocasiões, o ECG pode identificar doençascardíacas congênitas, como defeitos do septo atrial ou ventricular que podem levara HP. Sinais adicionais de disfunção ventricular direita incluem diâmetrodiastólico final do VD > VE maior que 1 usando a visão apical de 4 câmaras, diâmetrodiastólico final do VD superior a 30 mm ou perda de colapso da veia cavainferior com a inspiração. Com doença avançada, o septo interventricular podeparadoxalmente se desviar em direção ao VE. O derrame pericárdico e odeslocamento septal são considerados achados ecocardiográficos tardios na HPgrave e indicam mau prognóstico.

Os examesrotineiramente solicitados para estabelecer a etiologia da HP incluem exameslaboratoriais, teste de função pulmonar, ECG, cintilografia pulmonar deventilação/perfusão e cateterização da artéria pulmonar. Testes laboratoriais incluemhemograma completo, exames metabólicos, sorologia para HIV, exames reumatológicose função hepática.

Os exameslaboratoriais ajudam a identificar as condições associadas com HAP, comoesclerose sistêmica, lúpus eritematoso sistêmico e doença mista do tecido conectivo.A gasometria arterial não é rotineiramente realizada em pacientes com HP, mas frequentementemostra graus leves de hipoxemia e hipocapnia, exceto em pacientes com doençapulmonar ventilatória. Anormalidades gasométricas ocorrem devido ao shuntda direita para a esquerda através de um forame oval patente, diminuindo oxigenaçãovenosa mista (devido a baixo índice cardíaco), e desequilíbrios naventilação/perfusão. Em pacientes com piora aguda dos sintomas, é recomendadono DE realizar dosagem de enzimas cardíacas (troponina I, creatinafosfoquinase), peptídeo natriurético do tipo B (BNP), painel metabólicocompleto e lactato sérico.

Os testesde função pulmonar são úteis para identificar doença obstrutiva ou restritivasignificativa das vias aéreas. Dessa forma, pacientes com DPOC podem apresentardiminuição de VEF1, assim como pacientes com fibrose pulmonar apresentam umpadrão restritivo. A anormalidade mais comum em testes de função pulmonar empacientes com HP é baixa capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCO), associadaa mecânica pulmonar relativamente normal.

Um ECG podeter achados que incluem:

- desvio doeixo para a direita;

- onda Ralta e onda S pequena, com razão R/S maior que 1 em V1;

- complexoqR ou padrão rSR ' em V1;

- inversõesda onda T nas derivações anterosseptais/inferiores;

- onda Sgrande e onda R pequena, com razão R/S menor que 1 em V5 ou V6; - ampliação do ADem II, III e aVF;

- S1Q3T3.

O desviodo eixo direito é observado em quase 80% dos pacientes com HP. O ECG podedetectar sinais de isquemia do VD e presença de qualquer arritmia. Taquicardiassupraventriculares, como fibrilação atrial, flutter atrial e taquicardiapor reentrada nodal, são as arritmias mais comuns observadas nesses pacientes.A fibrilação atrial é uma arritmia particularmente maligna em pacientes com HPe está associada a taxa de mortalidade maior que 80%.

Um testenão invasivo especialmente útil nesses pacientes é a cintilografia pulmonar deventilação/perfusão, ou a angiotomografia pulmonar, que ajuda a descartar adoença pulmonar tromboembólica crônica, cujo tratamento é a tromboendarterectomianos pacientes com doença localizada nas artérias pulmonares principal, lobaresou segmentares, ou angioplastia pulmonar com balão nos pacientes com doençadistal. Em pacientes com HP, a cintilografia de ventilação/perfusão pode ser normalou mostrar apenas defeitos de perfusão subsegmentares irregulares. Nos pacientescom doença pulmonar tromboembólica pulmonar, podemos verificar defeitos deperfusão segmentar, mas a confirmação da suspeita de obstruções vascularespulmonares com angiografia pulmonar é necessária.

Ocateterismo cardíaco direito é necessário para confirmar o diagnóstico commedida direta da pressão arterial. É preciso verificar a pressão arterialpulmonar de oclusão para determinar se a HP é pré ou pós-capilar. O teste devasorreatividade pulmonar geralmente é realizado usando-se óxido nítrico inalatório,e diminuição significativa na pressão média da artéria pulmonar durante ainalação do óxido nítrico pode dar suporte para o uso a longo prazo debloqueadores dos canais de cálcio ou sildenadil como tratamento para HP.

Classificação e Prognóstico

A HAP apresentaprognóstico geralmente ruim. Sem terapia, apenas 33% dos pacientes estão vivos cincoanos após o diagnóstico de HP. Com tratamento, a sobrevida em cinco anos é emtorno de 65%. A classificação da New York Heart Association (NYHA) é geralmenteaplicada para determinar a gravidade da HP e consiste no seguinte:

Classe I: pacientescom HP, mas sem limitação das atividades físicas. Atividades físicas habituais nãocausam dispneia ou fadiga excessiva, dor torácica ou pre´-síncope.
               Classe II: pacientes comHP que apresentam discreta limitação das atividades físicas. Esses pacientes seencontram confortáveis ao repouso, mas, com as atividades físicas habituais, apresentamdispneia ou fadiga excessiva, dor torácica ou pre´-síncope.

Classe III:pacientes com HP que apresentam limitação das atividades físicas. Esses pacientesestão confortáveis ao repouso, mas esforços menores que as atividades físicashabituais causam dispneia ou fadiga excessiva, dor torácica ou pre´-síncope.

Classe IV:pacientes com HP com incapacidade para realizar qualquer atividade física semsintomas. Esses pacientes manifestam sinais de falência ventricular direita.Dispneia ou fadiga podem estar presentes ao repouso, e o desconforto aumentacom qualquer esforço realizado.

Existemvários marcadores que indicam mau prognóstico (mortalidade no primeiro ano apóso diagnóstico superior a 10%). Esses marcadores incluem sinais clínicos deinsuficiência cardíaca direita, síncope, classe funcional III ou IV, distânciade caminhada de 6 minutos inferior a 165 metros, peptídeo natriurético cerebral(BNP) > 1.400 ng/L, teste de exercício cardiopulmonar com um pico de VO2 menorque 11 mL/min/kg (menor que 35% do previsto) e relação VE/VCO2 slope de 45 oumaior, ECG com AD aumentado e/ou derrame pericárdico e cateterismo de coraçãodireito mostrando alta pressão atrial direita (>= 15 mmHg), índice cardíacobaixo (menos de 2,0 L/min/m2) ou diminuído, oxigenação sanguínea da artériapulmonar (SvO2) < 60%.

Asdiretrizes brasileiras de hipertensão pulmonar de 2014 consideram para prognóstico,além da classificação da NYHA, os seguintes fatores:

- Teste decaminhada de 6 minutos: o prognóstico é pior quando a dista^ncia percorrida e´menor ou igual a 250 m antes do tratamento ou menor que 380 m apo´s três mesesde tratamento.

- Cateterismocardi´aco: progno´stico pior se a pressa~o do a´trio direito (PAD) > 12 mmHge índice cardíaco < 2 L/min/m2.

- Ecocardiograma:prognóstico pior se a´rea do a´trio direito (AD) > 27 cm2, i´ndice deexcentricidade do VE acima de 1,2 e presenc¸a de derrame perica´rdico. Apressa~o sisto´lica da arte´ria pulmonar (PSAP) na~o e´ considerada fatorpreditivo independente do progno´stico, embora pacientes com valores maiores depressão arterial pulmonar em cateterismo cardíaco costumem apresentar piorevolução.

Umacalculadora de risco baseada no registro para avaliar antecipadamente e ajudarno manejo da HAP a longo prazo (REVEAL) mostrou valor prognóstico em pacientescom HAP. A calculadora de pontuação REVEAL é composta de 12 elementos,incluindo idade, sexo, classe funcional, tipo de HP, caminhada de 6 minutos, difusãode monóxido de carbono pulmonar (DLCO), presença de derrame pericárdico no ECG,parâmetros hemodinâmicos, função renal e os níveis plasmáticos de BNP. Aclassificação REVEAL é complexa e pode ser realizada on-line em diferentes sites,incluindo www.mdcalc.com.

Análises detrês registros de pacientes com HP demonstraram melhor prognóstico com osseguintes parâmetros:

- classe funcionalI ou II da NYHA/OMS;

- distânciade caminhada de 6 minutos maior que 440 m;

- pró-BNP< 300 ng/mL;

- pressão atrialdireita < 8 mmHg;

- índice cardíacode 2,5 L/min/m2 ou maior;

- SvO2acima de 65%.

Manejo

Otratamento de pacientes com HP é focado em alcançar o maior número deparâmetros de baixo risco, pois a melhora desses parâmetros é associada a melhorprognóstico. Durante as últimas três décadas, o tratamento melhorouconsideravelmente, e as opções de tratamento atuais incluem o uso de bloqueadoresde canais de cálcio, prostanoides, antagonistas do receptor de endotelina, inibidoresda fosfodiesterase-5 e estimuladores guanilciclase.

Uma metanálisemostrou que a terapia combinada com esses agentes em pacientes com HP reduz apiora clínica, mas seus benefícios são menos claros quando adicionados aterapias específicas para HP. O papel da anticoagulação na HP é pouco claro, e elapode não ser benéfica.

Aoxigenioterapia suplementar deve ser usada para manter a saturação de oxigênio superiora 90%. Uma vez que a hipoxemia é uma das principais causas de vasoconstriçãopulmonar, em pacientes com sintomas de HP apesar de SaO2 > 90% o uso dealvos de SaO2 maiores, como 94-98%, pode ser procurado, mas com benefíciocontroverso, lembrando ainda que pacientes com distúrbios da ventilação, comoDPOC, podem apresentar complicações como narcose com uso de alvos maiores deSaO2.

Diuréticossão indicados para sobrecarga de volume, e digoxina pode ser indicada agudamentepara pacientes com insuficiência cardíaca direita refratária. Entretanto,deve-se lembrar que pacientes com HP agudamente descompensada, como TEP, podemapresentar disfunção de VD com colapso cardiovascular. Nesses casos, o aumentode pré-carga de VD com alíquotas de salina de 250 a 500 mL pode melhorar a performancehemodinâmica do coração direito.

A gestaçãoé geralmente contraindicada em mulheres com HP, pois pode aumentar asnecessidades de débito cardíaco e causar descompensação nessas pacientes; assim,é importante aconselhamento em mulheres em idade fértil.

Os bloqueadoresdos canais de cálcio devem ser considerados apenas em pacientes com HP que têm respostahemodinâmica definida a um vasodilatador de ação curta durante o cateterismocardíaco direito. Considerando que a meia-vida dessas medicações é muito curta,com duração de segundos, e efeitos colaterais mínimos, o óxido nítrico inalatórioé utilizado rotineiramente para testar a vasorreatividade pulmonar. O óxidonítrico é geralmente administrado por máscara ou cânula nasal em 10 a 40 partespor milhão (ppm) por 2 a 5 minutos. Protocolos para o uso de óxido nítricovariam de acordo com cada instituição. Pode-se usar 40 ppm de óxido nítricofornecido no ar ambiente (ou a fração de oxigênio inspirado necessária paramanter saturação de oximetria de pulso maior que 90%) por 5 minutos. Outrosautores recomendam utilizar 40 ppm de óxido nítrico combinado com 100% deoxigênio. Agentes alternativos incluem epoprostenol intravenoso, adenosinaintravenosa ou iloprost inalado. Infelizmente, apenas uma pequena fração dospacientes com HP apresenta vasorreatividade pulmonar e se beneficia da terapia alongo prazo com bloqueadores dos canais de cálcio orais.

Pacientescom HP com etiologias diferentes da HAP primária, idiopática, hereditária ouinduzida por anorexígenos geralmente não apresentam vasorreatividade pulmonar, e,mesmo se o teste for positivo, eles não respondem a longo prazo ao uso debloqueadores dos canais de cálcio.

Váriosprostanoides estão atualmente disponíveis para o tratamento de pacientes com HPgrave, incluindo epoprostenol, treprostinil e iloprost. Um agonista do receptorde prostaciclina IP seletivo oral, o selexipag, recebeu aprovação da Food andDrug Administration (FDA) para o tratamento de HP causada pela HP primária.

Oepoprostenol é administrado por infusão intravenosa contínua, melhorando acapacidade de exercício, variáveis hemodinâmicas e até mesmo sobrevida nessespacientes. Os efeitos colaterais comuns incluem cefaleia, rubor, dor namandíbula, diarreia, náusea, erupção cutânea e dor musculoesquelética. Ascomplicações relacionadas ao cateter incluem infecção e trombose.

Outro prostanoide,o treprostinil, tem meia-vida mais longa e é utilizado por via subcutânea,intravenosa, inalatória ou oral. Além dos efeitos colaterais observados com oepoprostenol, os pacientes recebendo treprostinil por via subcutânea tambémpodem ter dor no local da infusão (geralmente no abdômen). O treprostinil inalatórioé iniciado em 3 inalações, 4 vezes ao dia, e, se tolerado, a dose é aumentada para3 inalações a cada 1 a 2 semanas, até 9 inalações, 4 vezes ao dia. Os efeitoscolaterais incluem tosse, dor de garganta e maior risco de desenvolver doençasgastrintestinais.

Oselexipag oral reduz a progressão da doença e o risco de hospitalizações pelaHP, principalmente se combinado com outras terapias para HP. O selexipag oraltambém está associado a efeitos colaterais gastrintestinais.

O iloprosté um análogo da prostaciclina administrado por inalação. Devido à duraçãorelativamente curta da ação, o iloprost deve ser tomado em 1 a 2 inalações, de 6a 9 vezes por dia.

Os efeitoscolaterais comuns dos prostanoides inalatórios incluem tosse,

rubor e cefaleiaPara evitar interrupções no tratamento em caso de mau funcionamento doequipamento, os pacientes em uso de prostanoides intravenosos ou inalados devemter fácil acesso a uma bomba de infusão ou sistema de inalação,respectivamente.

Osantagonistas da endotelina representam outra classe de medicamentos disponíveispara o tratamento da HAP. Eles incluem bosentan, ambrisentan e macitentano. O bosentanmelhora a distância da caminhada, variáveis hemodinâmicas ??e classe funcionalem pacientes com HP. O principal efeito colateral da medicação é o aumentoassintomático de transaminases hepáticas, o que requer monitoramento da funçãohepática pelo menos mensalmente em todos os pacientes.

Ambrisentane macitentan são medicamentos utilizados uma vez ao dia que não requerem dosagemmensal das transaminases. Todos os antagonistas dos receptores de endotelinasão teratógenos potentes.

O sildenafil,um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), reduz a pressão arterial pulmonare é eficaz no tratamento da HP. O tadalafil é um PDE5 de longa ação que éadministrado uma vez ao dia e, como o sildenafil, também melhora os desfechosna HP. Esses medicamentos são geralmente bem tolerados; raramente, os pacientespodem ter perda visual ou auditiva, priapismo e hipotensão.

O riociguatestimula diretamente a guanilciclase, aumentando sua sensibilidade ao óxidonítrico. Ele é usado para o tratamento de pacientes com HP e doençatromboembólica pulmonar crônica que não são candidatos a tromboendarterectomiapulmonar ou em quem a HP persiste ou recorre após cirurgia detromboendarterectomia. Esse medicamento está associado a toxicidade fetal; portanto,em mulheres em idade fértil, é recomendado evitar a gestação.

O papel daseptostomia atrial por balão no tratamento de pacientes com HP é incerto. Aseptostomia pode ser benéfica no cenário de doença grave com síncope recorrentee/ou insuficiência cardíaca direita apesar da terapia médica máxima. O shuntno nível atrial aumenta a saída sistêmica e descomprime o AD e o VD, atenuandoos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita. A septostomia atrialpor balão é um procedimento de alto risco e deve ser realizado apenas em centrosespecializados.

Otransplante pulmonar é indicado em pacientes com HP grave refratária à terapiamedicamentosa. Os pacientes que se submetem ao transplante de pulmão têm diminuiçãoimediata da pressão da artéria pulmonar e melhora rápida na função cardíacadireita. A mortalidade perioperatória com o transplante pulmonar é maior na HP,mas, após o período pós-operatório imediato, os pacientes geralmente têm respostaexcelente, com melhora drástica nos sintomas e na qualidade de vida.Infelizmente, a indicação do transplante pulmonar é frequentemente tardia, emuitas vezes os pacientes são candidatos ruins ao procedimento devido às comorbidadesassociadas.

Agentesalternativos ao uso de nitratos incluem epoprostenol intravenoso, adenosinaintravenosa ou iloprost inalado. Infelizmente, apenas uma pequena fração dospacientes com HP se beneficia da terapia de longo prazo com bloqueadores doscanais de cálcio orais.

Pacientescom HP com outras etiologias da HAP primária, hereditária ou induzida poranorexígenos geralmente não apresentam vasorreatividade pulmonar e, mesmo nospoucos casos com vasorreatividade, respondem mal à terapia com bloqueador docanal de cálcio a longo prazo.

Váriosprostanoides estão atualmente disponíveis para o tratamento de pacientes com HPgrave, incluindo epoprostenol, treprostinil e iloprost. Um agonista do receptorde prostaciclina IP seletivo oral, o selexipag, recebeu aprovação para otratamento da HP.

Empacientes com descompensação aguda da HP no departamento de emergência, algumasmedidas são recomendadas:

- otimizaro status volêmico (pré-carga do VD);

- otimizara função sistólica do VD;

- utilizarmedicamentos inotrópicos, se necessário;

- manter oritmo sinusal;

- manterperfusão adequada da artéria coronária direita;

- utilizarmedicações vasopressoras que reduzem a pós-carga do VD;

- manteroxigenação adequada;

- evitarhipercapnia e acidose;

- utilizarmedicações vasodilatadoras pulmonares.

Aavaliação do volume intravascular e a ressuscitação volêmica podem serdesafiadoras no paciente com HP, porque tanto a hipovolemia quanto ahipervolemia podem ser prejudiciais. O objetivo da ressuscitação hídrica nessespacientes é garantir a pré-carga adequada, mas não excessiva, do VD. A maioriados pacientes com HP tem pressão venosa central elevada no início do estudo,mas pode aumentar seu débito cardíaco com administração adicional de volume.

Para opaciente hipotenso, ou aparentemente hipovolêmico, deve-se administrar um bólusde 250-500 mL de uma solução isotônica de cristaloide, e o paciente deve serreavaliado após o uso deste. Deve-se evitar uso de alíquotas maiores, pois sãopacientes que rapidamente podem desenvolver congestão, sendo necessário um finoequilíbrio entre a reposição volêmica e o aparecimento de congestão pulmonar.

Ainsuficiência do VD ocorre mais pelo aumento da pós-carga do que pela depleçãode volume. Muitos pacientes instáveis com HP hipervolêmicos requerem o inícioprecoce de vasopressores e medicamentos inotrópicos, em vez de bólus de fluidosrepetidos. Uma vez que eles se tornam hemodinamicamente estáveis, essespacientes necessitam de diurese ou início da terapia de ultrafiltração.

Além daotimização da pré-carga, é crucial otimizar a função sistólica do VD nopaciente grave. Isso pode ser conseguido com o uso de medicamentos inotrópicos.Os dois medicamentos inotrópicos mais usados são dobutamina e milrinona. Adobutamina é o agente inotrópico preferido. Apresenta ação beta1-agonistaseletiva, que aumenta a contratilidade do miocárdio e reduz a resistênciavascular pulmonar e sistêmica. Se houver evidência de insuficiência cardíacadireita, como níveis elevados de BNP ou sinais de má perfusão de órgãos-alvo,uma infusão de dobutamina deve ser iniciada a 2 mcg/kg/min e titulada a ummáximo de 10 mcg/kg/min, desde que o paciente não esteja hipotenso e a pressãoarterial média seja superior a 65 mmHg. Em doses superiores a 10 mcg/kg/min, adobutamina aumenta a RVP e produz taquicardia e está associada a aumento damortalidade. A milrinona, um inibidor da fosfodiesterase, aumenta acontratilidade e a concentração intracelular de cálcio. Foi demonstrado que a milrinonaaumenta a função ventricular direita e diminui a resistência vascularsistêmica, mas pode causar hipotensão, requerendo a administração de ummedicamento vasopressor.

Além deadministrar medicamentos inotrópicos, é importante manter o ritmo sinusal. Arritmias,como fibrilação atrial e flutter atrial, podem prejudicar a funçãosistólica do VD e ter efeitos desastrosos.

Parapreservar o fluxo sanguíneo da artéria coronária direita e prevenir a isquemiado VD, é essencial manter a pressão arterial média acima da pressão arterialpulmonar. Pouco foi publicado quanto ao uso de medicamentos vasopressores específicosno cenário da HP. No entanto, para pacientes hipotensos com pressão arterialmédia abaixo de 65 mmHg, a noradrenalina é o vasopressor de escolha, poismelhora a função ventricular direita por meio de aumentos na resistência vascularsistêmica e no débito cardíaco. O estudo de DeBacker e colaboradores demonstrouque, comparado à dopamina, o uso de noradrenalina em pacientes com choquecardiogênico foi associado a menor mortalidade.

A doseinicial de noradrenalina é de 0,05 mcg/kg/min. A dopamina deve ser usada comcautela nesses pacientes, pois está associada a aumento da incidência detaquiarritmias em comparação com outros vasopressores. A fenilefrina deve serevitada, pois aumenta a pressão arterial pulmonar média e a RVP, piorando afunção sistólica do VD. Alguns autores recentemente têm advogado o uso devasopressina como vasopressor devido a um potencial benefício de diminuir a RVP,mas não existem estudos para validar o uso rotineiro nesses pacientes.

Hipoxemiae hipercapnia prolongadas são precipitantes comuns de aumento da RVP. Deve-se utilizaroxigênio suplementar para manter a saturação arterial de oxigênio acima de 90%,mas manter níveis superiores não apresenta benefícios provados. Em pacientescom hipoventilação e DPOC, o alvo de oxigenação é saturação entre 88 e 92%.

Todas astentativas devem ser feitas para evitar intubação endotraqueal e ventilaçãomecânica. O início da ventilação com pressão positiva nesses pacientes pode terefeitos hemodinâmicos negativos, aumentando a RVP e reduzindo o retorno venoso.Se for necessária ventilação mecânica, recomenda-se o uso de ventilação pulmonarprotetora para evitar lesões pulmonares. A hipercapnia permissiva deve serevitada, porque pode aumentar a RVP em aproximadamente 50% e a pressão arterialpulmonar média em aproximadamente 30%. As pressões de platô devem sermonitoradas com frequência, com a meta de pressão do platô menor que 30 cm H2O.Pressões excessivas no platô podem causar compressão direta da vasculaturapulmonar, aumentando ainda mais a RVP.

As configuraçõesiniciais sugeridas do ventilador para pacientes com hipertensão pulmonar são:

- Volumecorrente: 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal.

- Frequênciarespiratória: utilizar uma frequência que aproxime a ventilação minuto da linhade base, não excedendo 35 respirações/min, evitando hipercapnia.

- Pressãoexpiratória final positiva (PEEP): 3 a 8 cm H2O.

- Fraçãode oxigênio inspirado (FIO2): nível mínimo para manter a saturação arterial deoxigênio (SpO2) acima de 90%.

- Evitarhipercapnia permissiva no paciente com hipertensão pulmonar ventiladamecanicamente.

- Manterpressões de platô inferiores a 30 cm H2O no paciente com hipertensão pulmonarventilada mecanicamente.

Vasodilatadorespulmonares raramente são administrados a pacientes hemodinamicamente instáveis?? com HP no departamento de emergência. Seu uso se resume a casos de exceção empacientes nos quais já foi demonstrada vasorreatividade pulmonar.

Bibliografia

1-TonelliAR, Dweik RA. Pulmonary VascularDisease in Egan Fundamentals of Respiratory Care 2020.

2-Matu A. Pulmonary Hypertension in CardiovascularEmergencies 2019.

3-Wilcox SR, Kabrhel C, Channik RN. PulmonaryHypertension and right ventricular failure in the emergency department. AnnEmerg Med 2015, 66(6).

4-Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R,et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol2013; 62:D42.

5-Ministério da Saúde. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Pulmonar2014.

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