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Trauma Torácico Parte 3 - Lesões Esofágicas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/09/2021

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Continuamos nossa discussão de trauma torácico, agora especificando as lesões de esôfago.

 

Perfuração Esofágica

 

A perfuração esofágica associada ao trauma ocorre principalmente nos traumas penetrantes por lesão direta, sendo mais comum no terço distal do órgão. Outros mecanismos comuns incluem traumas contusos de alta energia em região esternal ou epigástrica. Quando não identificada, a lesão em esôfago pode causar mediastinite e empiema.

A descrição clássica da perfuração esofágica com vômitos repetidos e intensos foi feita em 1724 por Boerhaave, e de 1724 a 1941 a ocorrência da síndrome de Boerhaave foi quase uniformemente fatal. Em 1941, o primeiro tratamento cirúrgico bem-sucedido para a síndrome foi descrito – um procedimento de drenagem. Em 1947, o primeiro reparo de uma ruptura de esôfago foi descrito. Desde então, com a melhora das técnicas cirúrgicas, além de outras medidas para manejo, houve redução da mortalidade para aproximadamente 20%.

A característica anatômica responsável pela morbidade e a alta mortalidade associada à perfuração esofágica é a falta de uma cobertura serosa esofágica que permita a perfuração em qualquer nível com acesso direto ao mediastino. Perfurações no esôfago superior ou cervical entram no espaço retrofaríngeo, onde os planos fasciais se estendem da base do crânio à bifurcação da traqueia. Perfurações no esôfago médio e no esôfago inferior entram diretamente no mediastino. Apenas a pleura mediastinal fina impede o livre acesso a toda a cavidade pleural, e essa barreira é comumente superada por drenagem e pela reação inflamatória exsudativa importante induzida pela mediastinite química e bacteriana. Quando a pleura mediastinal é penetrada, a pressão negativa gerada por esforços respiratórios tende a aumentar a contaminação, promovendo drenagem do trato gastrintestinal para o mediastino e o espaço pleural.

Quando a ruptura esofágica resulta de êmese forçada, como em casos de síndrome de Boerhaave, a fraqueza intrínseca do lado esquerdo do esôfago distal posterior é importante. Outras áreas do esôfago raramente são envolvidas na ruptura secundária ao vômito. O esôfago tem três áreas de estreitamento anatômico, que são o músculo cricofaríngeo próximo ao introito esofágico, o nível em que o esôfago cruza o brônquio principal esquerdo e o arco aórtico e a junção gastresofágica. Na ausência de doença esofágica preexistente (como carcinoma), é incomum que uma perfuração causada por um corpo estranho ocorra em qualquer lugar que não seja nesses três locais. Corpos estranhos podem causar perfuração por penetração direta, pressão ou necrose química.

As manifestações clínicas da rotura esofágica são semelhantes independentemente da etiologia. O sintoma mais confiável de uma lesão esofágica é uma dor pleurítica localizada ao longo do curso do esôfago que é exacerbada por engolir ou por flexionar o pescoço. A dor pode ser localizada no epigástrio, na área subesternal ou no dorso, geralmente piora com o tempo, pode migrar do abdômen superior para o tórax e costuma ser intensa. À medida que o processo infeccioso piora, a dor piora, e o paciente pode apresentar dispneia. Os pacientes podem apresentar instabilidade hemodinâmica muitas vezes sem outra causa aparente.

O ar de uma perfuração mediastinal pode envolver o coração e produzir o chamado “sopro de Hamman”, um sopro sistólico característico que representa a presença de ar no mediastino. Conforme o ar e o fluido se movem para o espaço pleural, sinais de hidropneumotórax ou empiema podem aparecer. Eventualmente, o ar migra para os tecidos subcutâneos, dissecando o pescoço, onde o enfisema subcutâneo pode se tornar evidente. Esse sinal clássico está presente apenas em aproximadamente 60% dos pacientes; no entanto, e na ausência de uma lesão traqueal, pode ocorrer em apenas 30%.

A tríade de Mackler é clássica na perfuração esofágica. É constituída de enfisema subcutâneo, dor torácica e vômitos, sendo um achado específico; no entanto, é encontrada em menos de 50% dos casos.

A maioria das perfurações esofágicas é iatrogênica, mais comumente como uma complicação da instrumentação. O endoscópio rígido é o fator causal mais comum, particularmente quando a anestesia geral é utilizada. Embora o uso do endoscópio flexível tenha tornado essa complicação menos provável, o número total de perfurações aumenta conforme mais procedimentos são executados. Lesões tendem a ocorrer perto do esôfago cervical quando o endoscópio é inserido. Procedimentos endoscópicos muito vigorosos na presença de um agente corrosivo ou carcinoma também são causa comum de lesões iatrogênicas.

No departamento de emergência (DE), intubações nasotraqueais ou nasogástricas são as causas mais comuns de perfuração iatrogênica, com a perfuração geralmente ocorrendo no seio piriforme. O uso de uma via aérea obturadora de esôfago também foi associado com trauma esofágico ocasional, especificamente com perfuração esofágica, mas o Combitube laringotraqueal não parece estar associado a trauma esofágico grave.

Corpos estranhos podem causar lesão esofágica por laceração direta, por necrose de pressão ou durante a remoção endoscópica. Pequenas perfurações tendem a selar sem sequelas, mas necrose por pressão ou as lesões lacerantes fornecem amplo acesso ao mediastino.

Corpos estranhos geralmente se alojam no esôfago cervical. Em crianças menores de 4 anos, o estreitamento cricofaríngeo é o ponto usual de impactação de corpo estranho. Depois dos 4 anos, a maioria dos objetos passa por essa região e atravessa o resto do esôfago. Em adultos, impactação de corpo estranho, especialmente nos casos de episódios repetidos, levanta a possibilidade de estenose e justifica uma investigação maior.

Queimaduras cáusticas do esôfago ocorrem de forma intencional ou acidental com ingestão de ácido ou álcali. Existem dois picos de incidência: um de 1 a 5 anos de idade, quando pequenas quantidades ingeridas são suficientes para lesão, e na adolescência até a segunda ou a terceira décadas de vida, quando grandes quantidades de substância cáustica são ingeridas durante as tentativas de suicídio. Os sintomas dessas intoxicações incluem hematêmese, dificuldade respiratória, vômito ou a presença de lesões orofaríngeas no exame físico. A necrose de liquefação classicamente resultante de fortes queimaduras por álcali (pH > 12) tem maior probabilidade de causar perfuração esofágica do que a necrose de coagulação resultante de queimaduras por ácido forte (pH < 2). Indivíduos que ingerem substâncias alcalinas com pH menor que 11,5 raramente sustentam lesões mais graves do que queimaduras superficiais na mucosa. A ingestão de ácido causa danos com maior frequência no estômago do que no esôfago. A endoscopia nas primeiras 6 a 18 horas pode ser usada para determinar a extensão da lesão e orientar a terapia. A admissão hospitalar após ingestão significativa é a regra. Alguns autores sugerem que, no cenário de ingestão acidental em crianças e na ausência de sintomas, a endoscopia e a internação podem não ser indicadas.

Anormalidades radiográficas podem ser detectadas em até 90% dos pacientes com perfuração esofágica; essas alterações incluem pneumomediastino ou derrame pleural. O derrame pleural associado a perfuração esofágica geralmente é do lado direito em perfurações altas e do lado esquerdo em perfurações distais. Os pacientes podem ainda apresentar o “sinal do V”, que representa pneumomediastino ao redor de artérias no tórax e ocorre em 20% dos pacientes. As radiografias laterais da coluna cervical podem revelar ar ou fluido na área retrofaríngea, o que é característico de perfuração esofágica, mas também são encontrados quando as perfurações nas partes inferiores do esôfago liberam ar ou fluido que dissecam superiormente.

A esofagoscopia é comumente realizada para verificar a presença ou ausência de lesão esofágica. Avançar o endoscópio além da primeira queimadura no esôfago aumenta o risco de perfuração e é uma causa iatrogênica comum de perfuração esofágica.

Exames com contraste com sulfato de bário podem identificar pequenas perfurações esofágicas, mas podem causar reação inflamatória se atingirem o mediastino; assim, soluções de contraste solúveis em água, como gastrografin, podem ser mais seguras.

O trauma raramente evolui com uma lesão isolada. Lesões cervicais esofágicas são comuns por causa da falta de proteção pelo tórax ósseo, e a traqueia é o local mais comumente associado de lesão. Em alguns casos, a lesão esofágica pode não ser identificada em virtude da apresentação dramática de um paciente com lesão traqueal. Os sintomas típicos observados em lesões esofágicas cervicais incluem dor cervical, disfagia, tosse, alterações na voz e hematêmese. Os achados físicos podem incluir dor cervical, crepitação ou estridor. Em uma grande série de casos, a maior causa de morte nesses pacientes foi o comprometimento das vias aéreas. A maioria desses casos foi tratada com intubação com indução de sequência rápida, mas em 12% dos pacientes foi necessária cricotireoidostomia.

Em pacientes estáveis, o esofagograma pré-operatório com agente solúvel em água deve preceder qualquer endoscopia. A radiografia de tórax e pescoço e a TC também podem ser usadas para diagnosticar a perfuração esofágica. A endoscopia flexível à beira do leito de emergência é o teste de escolha para confirmar achados negativos na esofagografia (especialmente no cenário de trauma penetrante). O reparo cirúrgico é indicado na maioria das lesões e deve ser feito o mais rápido possível para evitar o desenvolvimento de fístula, mediastinite ou formação de abscesso.

Ruptura esofágica espontânea, ruptura pós-êmese ou síndrome de Boerhaave são expressões sinônimas. Essa lesão esofágica está associada a mau prognóstico, porque as forças necessárias para ruptura do esôfago resultam em maciça e instantânea contaminação mediastinal. O esôfago distal é o local habitual de lesão, com laceração longitudinal ocorrendo na região posterolateral esquerda. Mais de 80% dessas lesões ocorrem em homens de meia-idade que ingeriram álcool e grandes refeições. Aumentos da pressão intra-abdominal resultantes de trauma contuso, convulsões, partos, entre outras situações, podem causar essa lesão. Em pacientes com síndrome de Boerhaave clássica, os vômitos são seguidos por forte dor torácica, enfisema subcutâneo e instabilidade hemodinâmica.

A endoscopia pode ajudar a estabelecer a presença ou ausência de perfuração esofágica. O tamanho e a localização da perfuração e a habilidade do endoscopista são fatores importantes na performance diagnóstica do exame. Se o diagnóstico permanecer em dúvida, um esofagograma deve ser realizado. A TC helicoidal com contraste oral foi relatada como um método mais seguro e rápido para o diagnóstico. Algumas das anormalidades que podem ser vistas na TC incluem ar extraluminal, fluido periesofágico, espessamento esofágico e contraste extraluminal.

O tempo é crucial para minimizar a mortalidade e a morbidade dessa condição. Se o diagnóstico for fortemente sugerido ou confirmado, o manejo deve incluir antibióticos de amplo espectro (cobrindo a flora oral), reposição volêmica e manutenção das vias aéreas. Uma avaliação cirúrgica de emergência deve ser solicitada, porque o prognóstico piora com o passar do tempo, com mortalidade quase dobrando nas primeiras 12 horas. Embora a terapia cirúrgica seja padrão, alguns pacientes são manejados apenas com o suporte clínico. Nesses casos, o paciente é colocado em nutrição parenteral e uso de antibióticos de amplo espectro. O uso de sondas nasogástricas deve ser desencorajado, porque pode aumentar o refluxo gastresofágico e piorar a contaminação do mediastino.

 

Bibliografia

 

1-Raja AS. Thoracic Trauma. Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2-Tintinalli's emergency medicine: A comprehensive study guide (Eighth edition.), cap. 164. New York: McGraw-Hill Education, ISBN 978-0-07-183704-0, MIHD 0-07-183704-3.

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