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Enxaqueca

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/07/2019

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A palavra cefaleia se aplica a todo processo doloroso referido no segmento cefálico, e que pode se originar tanto nas estruturas faciais quanto nas estruturas cranianas. A cefaleia representa um dos sintomas mais frequentemente referidos na prática clínica. Estima-se que 98% das mulheres e 95% dos homens irão sofrer, pelo menos, um episódio significativo de cefaleia durante a vida.

A cefaleia é, ainda, uma das maiores causas de procura de atendimento médico, sendo que cerca de 70% dos pacientes têm como intuito descartar um diagnóstico de maior gravidade em detrimento da preocupação com a melhora da dor. Uma cefaleia é chamada de primária quando não é causada por alterações estruturais do encéfalo ou do crânio. As cefaleias primárias compreendem cerca de 90% dos casos e são divididas em quatro grupos:

                Enxaqueca

                Cefaleia tensional

                Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigêmino-autonômicas

                Outras cefaleias primárias

 

Já as cefaleias secundárias, que são bem menos frequentes (cerca de 10% do total) são as que mais preocupações provocam, pois podem ter causas graves. A Enxaqueca ou migrânea é uma forma de cefaleia primária recorrente que afeta até 18% das mulheres americanas e 9% dos homens americanos, levando a, pelo menos, 1,2 milhão de visitas ao departamento de emergência (DE) dos EUA anualmente, o número real é, provavelmente, bem maior porque muitos pacientes com Enxaqueca recebem códigos diagnósticos de cefaleia inespecífica.

A prevalência anual da migrânea no Brasil é estimada em 15,8%, acometendo 22% das mulheres e 9% dos homens, e o pico de incidência acontece entre 30 e 40 anos. A migrânea é uma das principais causas de incapacidade funcional entre as doenças crônicas.

 

Fisiopatologia

 

A gravidade da Enxaqueca é avaliada pela frequência com que interrompe a vida do paciente, variando de mínima a grave. Em uma extremidade desse espectro, estão os pacientes que têm cefaleias ocasionais, os quais são tratados de forma rápida e eficaz com analgésicos comuns. Do outro lado, estão os com Enxaqueca crônica. Eles têm cefaleia durante muitos dias, e o seu trabalho e vida social são prejudicados significativamente.

A aura é um dos vários fenômenos neurológicos reversíveis que precedem a cefaleia e se resolvem, em geral, completamente; são visuais ou sensoriais, embora possam envolver a função motora ou a fala. Pacientes com Enxaqueca, frequentemente, relatam fenômenos neurológicos, incluindo tontura, distúrbios sensoriais e sintomas visuais durante o ataque agudo.

O pródromo de Enxaqueca é uma constelação de sintomas que precedem o ataque de Enxaqueca aguda por vários dias e incluem mudanças no humor, estado de alerta e apetite. A alodinia, uma alteração da nocicepção com desconforto com estímulos sensoriais tipicamente não nocivos (como escovar o cabelo ou raspar o rosto), sendo percebidos como dolorosos, desenvolve-se com o aumento da duração da Enxaqueca. Acredita-se que isso indique o envolvimento de estações retransmissoras sensoriais do sistema nervoso central de alta ordem, notadamente o tálamo.

Acredita-se que a Enxaqueca seja uma forma de dor de cabeça de origem vascular. Estudos avançados de imagem não suportam essa descrição, e indicam que a migrânea é um distúrbio neurológico que envolve um processamento nociceptivo disfuncional que pode cursar com progressiva sensibilização central, gerando a migrânea crônica. As vias sensoriais ativadas anormalmente transformam estímulos não nocivos em cefaleia, fotofobia, fonofobia e osmofobia. A depressão alastrante cortical, uma onda lenta de despolarização do cérebro, está subjacente à aura da Enxaqueca, mas não foi claramente demonstrada em pacientes com Enxaqueca sem aura.

 

Diagnóstico

 

A Enxaqueca é um diagnóstico clínico. Atualmente, não existem exames laboratoriais ou de imagem disponíveis para confirmar esse diagnóstico. A Classificação Internacional de Cefaleias da International Headache Society é usada para padronizar o diagnóstico tanto para pesquisas quanto para a prática clínica. Os critérios específicos para a Enxaqueca podem ser difíceis de serem aplicados durante um ataque agudo severo.

O Quadro 1 apresenta os critérios diagnósticos para Enxaqueca:

 

Quadro 1

 

Critérios Diagnósticos para Enxaqueca

A. Pelo menos, 5 crises preenchendo critérios B?D.

B. Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.

C. A cefaleia tem, no mínimo, duas das seguintes características:

1.               Localização unilateral

2.               Qualidade pulsátil

3.               Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)

4.               Agravamento por atividade física

D. Durante a cefaleia há, no mínimo, um dos seguintes sintomas:

1.               Náuseas e/ou vômitos

2.               Fotofobia e fonofobia

E. Há, no mínimo, um dos seguintes fatores:

1.  História e exames físico e neurológico não sugestivos de cefaleias secundárias.

2.           História e/ou exame físico e/ou neurológico sugestivos de tais distúrbios, mas que são afastados por investigação apropriada.

3.          Tais distúrbios estão presentes, mas as crises de Enxaqueca não ocorreram pela primeira vez em clara relação temporal com esses distúrbios.

 

 

O chamado ID-Enxaqueca é um instrumento de triagem de 3 itens que foi validado para o diagnóstico de especialistas em ambiente ambulatorial, mas que parece apropriado para pacientes no DE com cefaleias recorrentes. Alguns autores questionam a necessidade de estabelecer um diagnóstico específico de cefaleia primária entre os pacientes com DE devido à observação de que outras cefaleias primárias como a cefaleia do tipo tensional respondem a muitos dos mesmos medicamentos que a Enxaqueca, incluindo os triptanos, antidopaminérgicos e os anti-inflamatórios não esteroidais (Aines).

Com exceção de um teste de gravidez, que pode ser usado para orientar o tratamento, é improvável que testes laboratoriais de rotina contribuam para o manejo clínico e não devem ser solicitados. Da mesma forma, a neuroimagem não é indicada para pacientes que apresentam uma exacerbação típica da Enxaqueca. Não se sabe se os pacientes que apresentam uma cefaleia um pouco diferente da Enxaqueca típica necessitam de neuroimagem. Esses últimos podem apresentar uma Enxaqueca que não responde como habitualmente à medicação padrão, ou que é mais longa ou mais intensa do que o habitual, ou que ocorre em um local diferente do habitual.

Ainda assim, se não houver red flags típicas (thunderclap, achados neurológicos focais, febre, traumatismo craniano ou estado mental alterado), esses pacientes apresentam baixo risco de achados patológicos. São considerados sinais de alarme, em que se deve levar em consideração a realização de exames de imagem:

                Mudança evidente do padrão em cefaleia crônica

                Cefaleia de início súbito e intensa (thunderclap) ou primeiro episódio de cefaleia intensa

                Suspeita de imunossupressão, neoplasia ou presença de coagulopatias

                Início após os 40 anos de idade

                Presença de achados neurológicos como déficit focal, papiledema, rebaixamento do nível de consciência e convulsão

 

As decisões sobre neuroimagem são comumente postergadas até depois do tratamento. Para muitos pacientes, o tratamento bem-sucedido fornece uma perspectiva melhor sobre a similaridade da cefaleia com episódios anteriores do paciente. Isso não quer dizer que a resposta ao tratamento possa excluir uma causa maligna de cefaleia.

 

Tratamento

 

A maioria dos pacientes que procura o DE por Enxaqueca apresenta uma crise refratária. Na unidade de emergência, deve-se, de preferência, escolher medicações passíveis de administração parenteral não só pela rapidez de ação, como também pela presença frequente de vômitos e náuseas. Sempre que possível, o tratamento deve ser realizado em ambiente calmo e com pouca luminosidade.

Em alguns casos, pode haver até necessidade de hospitalização para hidratação endovenosa se o paciente estiver muito prostrado, como costuma acontecer no estado de mal enxaquecoso. Três classes de medicamentos surgiram como tratamento parenteral de primeira linha da Enxaqueca aguda: os antidopaminérgicos, os triptanos e os Aines.

Durante as últimas três décadas, surgiram fortes evidências clínicas para apoiar o uso de antidopaminérgicos como monoterapia para a Enxaqueca aguda. Esses medicamentos não servem apenas para náuseas e gastroparesia associadas à Enxaqueca, mas também ajudam a aliviar a própria dor de cabeça aguda. Isso vale para vários tipos de antidopaminérgicos, incluindo metoclopramida, proclorperazina, droperidol e haloperidol.

O uso de antieméticos é possível mesmo nas crises sem vômitos, pois melhora a gastroparesia que acompanha a Enxaqueca, aumentando a absorção oral dos analgésicos. Podem ser utilizadas a metoclopramida, 10mg, EV/IM, ou a domperidona, 10mg, IM/VO; a metoclopramida tem baixo risco na gestação, devendo ser sempre considerada como terapia parenteral de escolha em gestantes. Os analgésicos comuns podem ser utilizados, com a preferência pela dipirona endovenosa na dose inicial de 500mg a 2g.

Embora altamente eficazes, os antidopaminérgicos intravenosos são acompanhados por sintomas extrapiramidais, mais comumente acatisia e agitação, que podem ocorrer em até um terço dos pacientes que recebem esses medicamentos. A acatisia, em geral, é de curta duração, mas é desconfortável, e os pacientes que apresentam acatisia preferem não receber a mesma medicação antidopaminérgica novamente. Alguns usam uma estratégia de profilaxia da acatisia pela coadministração de difenidramina, um anticolinérgico, mas a maioria dos autores não recomenda seu uso profilático.

Em pacientes com sintomas de acatisia, esta pode ser tratada com difenidramina ou midazolam. As reações distônicas são relativamente incomuns. A discinesia tardia, um distúrbio motor involuntário irreversível, nunca foi relatada após uma dose isolada de antidopaminérgico. A maioria dos Aines é efetiva no tratamento da Enxaqueca, pois reduz a inflamação neurogênica perivascular.

Na unidade de emergência, a preferência pela via parenteral favorece o uso do diclofenaco, 75mg, IM, do cetoprofeno, 100mg, IM, e do piroxicam, 40mg, IM. O tenoxicam tem a vantagem da possibilidade de administração, tanto EV como IM, na dose de 20 a 40mg. As contraindicações dos Aines são bem conhecidas, como a úlcera péptica e a insuficiência renal.

O cetorolaco é a medicação parenteral específica mais utilizada para o tratamento de Enxaqueca nos EUA, embora estudos de alta qualidade que suportem seu uso sejam escassos. O cetorolaco pode ser combinado com qualquer um dos antidopaminérgicos ou os triptanos, uma estratégia que é atraente, embora não tenha sido submetida a ensaios clínicos.

Os triptanos são agonistas da serotonina do receptor que, durante os últimos 30 anos, revolucionaram o tratamento ambulatorial da Enxaqueca. Embora originalmente desenvolvidos como vasoconstritores, esses medicamentos diminuem a transmissão nociceptiva trigeminal. O sumatriptano é o único triptano parenteral disponível, e os estudos demonstram um número necessário para tratar de 2,5 pacientes comparados ao placebo para alívio significativo da cefaleia no DE e um tempo médio para alívio de cefaleia de 34 minutos, o que permitiria fácil medicação e rápida alta desses pacientes.

Infelizmente, o sumatriptano apresenta vários efeitos adversos desagradáveis, incluindo dor torácica, rubor e piora da cefaleia. Além disso, dois terços dos pacientes que recebem sumatriptano relatam a recorrência da cefaleia em 24 horas. Em estudos comparativos, os antidopaminérgicos intravenosos foram mais eficazes e mais bem tolerados do que o sumatriptano subcutâneo. A dexametasona parenteral é eficaz no alívio da recorrência de cefaleia moderada ou grave dentro de 72 horas da alta. A sua indicação é em pacientes com história de recidiva precoce ou crise prolongada. A formulação mais estudada é a dexametasona, 8?12mg, IV.

A ketamina e propofol parecem funcionar de forma aguda, mas não está clara a evolução a médio prazo. O magnésio não demonstrou consistentemente benefícios. A di-hidroergotamina, um medicamento mais antigo, foi suplantada principalmente pelo sumatriptano. O ondansetron parenteral e outros antagonistas dos receptores da serotonina não foram bem estudados na Enxaqueca aguda e não devem ser utilizados.

Fluidos intravenosos são comumente utilizados para Enxaqueca aguda, mas não está claro se são benéficos. A reposição volêmica é mais reservada para pacientes com sinais evidentes de desidratação. Por serem geralmente bem tolerados, vários bloqueios nervosos podem ser tentados para tratar a Enxaqueca aguda. O tratamento adjuvante com bloqueio anestésico dos nervos occipital maior e menor, uni ou bilateralmente, realizado com lidocaína 2%, é uma alternativa, ainda que sem validação de estudos prospectivos controlados.

Os opioides parenterais são comumente utilizados no tratamento da Enxaqueca nos EUA. Em cerca de 50% dos casos de Enxaqueca no DE, são utilizados opioides. Estudos de baixa qualidade têm ligado o uso, no DE, de opioides parenterais a uma variedade de desfechos negativos, incluindo repetidas consultas de emergência e menor responsividade aos triptanos.

Independentemente de essas associações serem verdadeiras, os opioides parecem menos eficazes a alcançar as metas de dias sem cefaleia sustentada e retorno ao trabalho; portanto, não devem ser oferecidos como terapia de primeira linha para pacientes que se apresentam no DE com Enxaqueca aguda e sem contraindicações para outras terapias.

Deve-se considerar uma consulta com a equipe de neurologia ou equipe de manejo da dor em pacientes com Enxaqueca crônica, cefaleia por uso excessivo de medicação concomitante ou frequentes visitas de emergência para Enxaqueca. A admissão no hospital é apropriada para pacientes com dor persistente ou aqueles que são incapazes de tolerar líquidos por via oral. Dois terços dos pacientes que procuram o DE com Enxaqueca apresentam cefaleia durante as 24 horas após a alta. Muitas desses episódios são prejudiciais à funcionalidade ou severas em intensidade.

O uso de naproxeno, 500mg, ou sumatriptano, 100mg, é indicado no tratamento da cefaleia pós-alta. Medicamentos preventivos, como os ß-bloqueadores como propranolol e metoprolol, ou o antiepilético topiramato, são considerados para pacientes que sofrem durante vários dias ou têm mais de uma Enxaqueca por semana.

 

Bibliografia

 

1-Friedman BW. Managin Migraine. Ann Emerg Med 2017; 69: 202-207.

2- Gelfand AA, Goadsby PJ. A Neurologist’s Guide to Acute Migraine Therapy in the Emergency Room. The Neurohospitalist. 2012;2(2):51-59. doi:10.1177/1941874412439583.

3- Speciali JG, Kowacs F, Jurno ME, et al. Protocolo Nacional Para Diagnóstico E Manejo Das Cefaleias Nas Unidades De Urgência Do Brasil -2018. 2

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