Autor:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 27/06/2012
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Homem de 28 anos de idade, com lesão genital indolor papular há 10 dias, sem outras queixas. Qual é o diagnóstico diferencial?
Pacientes com lesão genital devem ser avaliados para doenças sexualmente transmissíveis que tendem a ocorrer juntas. Como é uma lesão ulcerada genital única indolor, a nossa principal hipótese diagnóstica é sífilis primária.
A sífilis primária é a lesão inicial da infecção pelo Treponema pallidum, usualmente na forma de úlcera indolor, também denominada de cancro. Já a sífilis secundária ocorre pela disseminação da infecção manifestando-se com exantema maculopapular pruriginoso difuso, que envolve classicamente palmas das mãos e solas dos pés, ou com lesão achatada também denominada de condiloma lata.
Em relação ao tempo de infecção, a sífilis pode ser considerada precoce (estágios da sífilis que ocorrem durante o 1º ano da infecção) ou latente (paciente com exame positivo para sífilis, mas que se mantém assintomático e com exame físico normal). A forma latente pode ainda ser dividida em precoce e tardia, sendo o marcador temporal desta divisão o período de 1 ano. Alguns autores preconizam dividir ainda o grupo de pacientes com sífilis latente como apresentando altos ou baixos títulos sorológicos.
Os casos de sífilis diminuíram muito nos EUA até a década de 1990, mas a partir de 2000 ocorreu um aumento progressivo, com 4,6 casos a cada 100.000 habitantes ao ano (antes eram 2,1). Nos EUA, ocorre ainda principalmente em negros e a maioria dos casos ocorre na região Sul dos EUA. O CDC estima que, em 2004, mais de 60% dos casos tenham ocorrido em homossexuais masculinos; neste grupo, se o paciente é HIV positivo, o risco é cerca de 70 a 80 vezes maior de apresentar a infecção. Os pacientes com HIV positivo representam 25% dos casos nos EUA.
O período de incubação dura, em média, 21 dias, variando de 3 a 90 dias, e a transmissão é direta. O Treponema pallidum, que é uma espiroqueta, penetra em pele erodida ou mucosa e se dissemina pelos vasos linfáticos e pela corrente sanguínea, podendo envolver praticamente todos os sistemas e órgãos. Outras formas de transmissão são materno-fetal e por transfusões sanguíneas.
O Ministério da Saúde classifica a sífilis da seguinte maneira:
sífilis adquirida recente (menos de 1 ano de evolução): primária, secundária e latente recente;
sífilis adquirida tardia (mais de 1 ano de evolução): latente tardia e terciária;
sífilis congênita recente (casos diagnosticados até o 2º ano de vida);
sífilis congênita tardia (casos diagnosticados após o 2º ano de vida).
Em 1 semana a 3 meses após a inoculação, forma-se um cancro no local da porta de entrada. Esse cancro ou pápula costuma ser indolor e ulcera depois, formando a lesão típica do cancro, com dimensões de 1 a 2 cm com margens elevadas e indurada. Pode haver dor à palpação desta lesão, que é rósea, de fundo limpo, sem fenômenos inflamatórios, com bordas infiltradas e duras. É acompanhada invariavelmente de adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla, a denominada adenopatia satélite. Esta adenopatia não é acompanhada de fenômenos inflamatórios na pele suprajacente aos linfonodos acometidos.
Estas lesões, também chamadas de cancro duro, tendem à cura espontânea, sem deixar cicatrizes.
O diagnóstico diferencial principal é com o cancroide que, ao contrário, apresenta lesão dolorosa, exsudativa, de bordas irregulares e base necrótica, que pode sangrar com facilidade. Tanto o cancro da sífilis como do cancroide podem ter linfonodos, mas neste último, a supuração dos gânglios pode ocorrer.
Apesar de a genitália ser o local mais comum da lesão, outros também podem ser acometidos, como faringe posterior, ânus e vagina. As lesões cicatrizam espontaneamente em 3 a 6 semanas.
Algumas semanas a meses após a lesão inicial, em geral 6 a 8 semanas após o aparecimento do cancro duro, pode ocorrer o secundarismo luético em cerca de 25% dos pacientes. Trata-se de doença sistêmica que eventualmente aparece em paciente sem história de lesão primária. Podem ocorrer diversos sintomas, como o rash. Trata-se de um exantema maculopapular pruriginoso difuso, com máculas ovaladas ou arredondadas, isoladas e/ou confluentes, também denominadas roséolas, levemente descamativas, que acometem todo o tegumento, particularmente as regiões palmoplantares (roséola sifilítica); estas lesões também são denominadas sifilides papulosas. As máculas classicamente envolvem as palmas das mãos e plantas dos pés, localização extremamente sugestiva de sífilis secundária. Este exantema costuma ser simétrico, às vezes envolvendo tronco e membros inferiores inteiramente. O rash pode tomar várias formas, exceto lesões vesiculares. As lesões mucosas podem ocorrer na cavidade oral, especialmente em língua e face interna dos lábios. Essas lesões são ricas em treponemas e muito contagiosas, podem ocorrer ainda lesões elevadas em platô, de superfície lisa, nas mucosas (placas mucosas).
Outra lesão cutânea que pode ocorrer é o condiloma lata ou plano, que é uma lesão papilomatosa cinza encontrada nas regiões intertriginosas. Como a região anal é extremamente úmida, as lesões sofrem maceração de sua superfície, com formação de pápulas hipertróficas também ricas em treponemas.
Os sintomas sistêmicos incluem febre baixa, mal-estar, anorexia, mialgias e perda de peso. Linfadenomegalia costuma ocorrer na forma de micropoliadenopatia generalizada não inflamatória e indolor com os linfonodos apresentando consistência de borracha; na maioria dos casos, há envolvimento das cadeias cervical posterior, axilar e inguinais. O achado de linfonodos epitrocleares é sugestivo do diagnóstico.
Alopecia também pode ocorrer, em geral em forma de placas principalmente no couro cabeludo, a chamada alopecia em clareira, envolvendo sobrancelhas e região da barba; é reversível com o tratamento.
Lesões viscerais ocorrem em cerca de 2% dos pacientes com sífilis secundária, com comprometimento gástrico simulando linfoma com infiltração extensa, hepatites e, sobretudo, colestase evidenciada por aumento de enzimas canaliculares. Outra manifestação possível é a síndrome nefrótica, principalmente na forma de glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite por imunocomplexos, eventualmente com crescentes, mas tendem a ser transitórias ou melhoram com o tratamento da sífilis. Ainda podem ocorrer miosites, sinovites, osteítes, periostites, neurite de auditivo, labirintite sifilítica, anormalidades oculares como uveíte anterior ou posterior frequentemente granulomatosa e com coriorretinite multifocal; pode ainda ocorrer necrose retinal e neurite óptica. As uveítes podem ocorrer ainda na sífilis terciária. Eventualmente, alterações liquóricas podem ocorrer nos estágios iniciais da doença.
É a forma da sífilis adquirida na qual não se observam sinais e sintomas clínicos e, portanto, tem o seu diagnóstico feito por meio de testes sorológicos. Sua duração é variável e seu curso pode ser interrompido por sinais e sintomas da forma secundária ou terciária.
Surge após períodos extremamente variados de latência, podendo ocorrer em até 25 a 40% dos pacientes. Clinicamente, o quadro dermatológico se caracteriza por lesões nodulares, nódulo-ulceradas e gomas, isto é, lesões granulomatosas que podem ocorrer em pele, ossos e órgãos internos. Quando ocorrem nas mucosas, as lesões podem produzir alterações na língua, constituindo a glossite intersticial crônica, podendo ainda provocar perfurações no palato e, destruição do septo nasal cartilaginoso e de áreas ósseas adjacentes. As lesões ainda podem ser serpiginosas, mas têm se tornado menos frequentes com o uso da penicilina.
A sífilis cardiovascular representa uma incidência de 10%. Suas principais manifestações são insuficiência aórtica, aneurismas de aorta torácica e abdominal, que raramente evoluem com dissecção, e estenose do óstio da coronária, resultando em quadros de angina. O aparecimento é tipicamente insidioso e ocorre de 15 a 30 anos apos a infecção inicial do paciente.
A neurossífilis representa uma incidência de 8%, podendo ser assintomática ou apresentar quadros de meningite sifilítica aguda, encefalomalacia manifestando-se afasias e hemiplegias, tabes dorsalis e demência paralítica. A neurossífilis precoce não apresenta sinais de doença e o diagnóstico se baseia no líquido cefalorraquidiano com pleiocitose e VDRL positivo. Os pacientes podem apresentar meningite sintomática com sintomas clássicos de irritação meníngea, podendo ainda apresentar lesões isquêmicas em coluna vertebral. Outra forma de acometimento é a sífilis neurovascular, com aparecimento de arterite que pode apresentar-se como AVC isquêmico. Pacientes com formas tardias de neurossífilis podem apresentar quadro demencial progressivo associado ao aparecimento de paresias, disartria, tremores e, em alguns casos, pupilas de Argyl-Robertson, mais comuns na tabes dorsalis.
A tabes dorsalis é uma doença que acomete a coluna posterior da medula e as raízes dorsais. Ocorre em média após 20 anos da infecção inicial, embora alguns casos ocorram em poucos anos. Os pacientes apresentam quadro de ataxia e dores lancinantes de curta duração. As pupilas de Argyl-Robertson não respondem à luz, são pequenas, contraem normalmente, dilatam parcialmente com colírios midriáticos e não dilatam com estímulos dolorosos. Esses pacientes ainda apresentam diminuição de reflexos em membros inferiores, alteração de sensações vibratórias e da propriocepção.
As principais manifestações da neurossífilis são:
mudanças de personalidade, labilidade emocional, descuido com aparência;
delírio, ilusões;
alteração de memória e raciocínio;
fala embotada;
pupilas pequenas e não reativas à luz (pupilas de Argyl-Robinson);
visão tubular com perda de visão periférica com destruição do nervo óptico;
reflexos hiperativos;
perda de expressão facial por envolvimento dos pares cranianos VII e VIII;
em caso de envolvimento do corno posterior da medula (tabes dorsalis): marcha com base alargada, marcha talonante, parestesias, incontinência vesical e intestinal, perda de sensibilidade posicional e vibratória, impotência.
O diagnóstico costuma ser indireto, pois raramente há visualização por campo escuro. A seguir, os exames serão especificados.
Este exame exige técnica específica de coleta para microscopia em campo escuro. Indicado para material de lesão ulcerada suspeita, material do condiloma plano e das placas mucosas da fase secundária. A sensibilidade é de 70 a 95%, mas é um exame pouco utilizado atualmente.
É realizada pordois métodos: impregnação pela prata de Fontana e por Giemsa. Essa pesquisa também pode aumentar o desempenho do exame em campo escuro.
Os testes não treponêmicos são baseados na presença de reatividade do soro a um antígeno cardiolipina-lecitina. O principal deles o VDRL.
Provas de floculação (VDRL)
O teste mensura anticorpos IgG e IgM. O VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e a reação de Wasserman ou sua variante RPR (Rapid Plasm Reagin) são exames qualitativos e quantitativos importantes para o diagnóstico e o seguimento pós-terapêutico, devendo ser solicitados sempre que se suspeitar do diagnóstico de sífilis, podendo ser utilizado em qualquer fase, para todos os pacientes portadores de DST e na rotina do pré-natal. O VDRL torna-se reativo a partir da 2ª semana após o aparecimento do cancro (sífilis primária) e, via de regra, está mais elevado na fase secundária da doença. Os títulos começam a diminuir a partir do 1º ano de evolução da doença. Instituído o tratamento correto, espera-se uma queda para 1/4 dos valores iniciais em 6 meses, e a maioria dos casos apresenta negativação entre 9 e 12 meses, podendo, permanecer ainda com títulos baixos por longos períodos ou até por toda a vida; é o que se denomina "memória" ou "cicatriz" sorológica.
Assim, títulos baixos podem significar doença recente ou muito antiga, tratada ou não. A anamnese, o exame físico e a repetição periódica dos testes não treponêmicos (dois títulos baixos em intervalo de 30 dias excluem sífilis recente) ou a realização de provas de sorologia treponêmica qualitativas ajudam a esclarecer dúvidas. As provas treponêmicas, se negativas, excluem sífilis em atividade; se positivas, a dúvida pode permanecer, sendo recomendável, então, repetir o tratamento.
Pacientes com 3 dosagens com títulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a 1/8), sem qualquer indício de reinfecção, provavelmente apresentam "memória" sorológica. O paciente pode receber alta e deve ser avisado que, por muito tempo ou até por toda a vida, apresentará sorologia não treponêmica reativa.
Provas de fixação de complemento (Wasserman)
Possui as mesmas características do VDRL. Reações falso-positivas podem ocorrer nas seguintes situações:
infecções virais e vacinações;
hanseníase;
malária;
calazar;
tripanossomíases;
doenças autoimunes (lúpus eritematoso, dermatomiosite etc.).
Reações falso-positivas no líquido cefalorraquidiano podem ocorrer em:
neurotuberculose;
hemangiomas meníngeos;
tumores cerebrais.
Servem para confirmação do diagnóstico:
TPI (prova de imobilização do treponema);
RPCF (prova de fixação de complemento com proteína de Reiter);
FTA-ABS (Fluorescent Treponema Antigen Absorvent);
MHA-PP (micro-hemaglutinação para Treponema pallidum): apresenta sensibilidade semelhante ao FTA-ABS, mas sua execução é tecnicamente mais simples.
Os testes treponêmicos feitos por imunofluorescência, como o FTA-ABS e o MHATP, são qualitativos e importantes para confirmar a infecção. Em geral, tornam-se reativos a partir do 15º dia da infecção. Os anticorpos treponêmicos tendem a permanecer no soro por mais tempo que os anticorpos não treponêmicos ou lipídicos, e a diminuição de títulos, quando respondem à terapêutica, é muito mais lenta, de modo que não servem para o acompanhamento. Podem ocorrer resultados falso-positivos em algumas situações, como: hanseníase, malária, mononucleose, leptospirose e lúpus eritematoso sistêmico.
O primeiro passo é confirmar se o paciente tem sífilis ou não, pela presença de testes não treponêmicos e treponêmicos positivos, que ocorrem em virtualmente todos os casos de neurossífilis recente, mas podem ser negativos em tabes dorsalis e outras formas tardias. O diagnóstico pode ser confirmado com a punção liquórica, com o VDRL no líquido cefalorraquidiano sendo considerado o teste padrão-ouro, embora seja um exame ainda imperfeito, pois não é muito sensível e pode apresentar falso-positivos em pacientes que sangram com a punção. Já o FTA-ABS é muito sensível, mas pouco específico e pode ser usado como exame confirmatório.
lesões de herpes simples genital;
cancro mole;
lesões iniciais do linfogranuloma venéreo;
donovanose;
leishmaniose tegumentar americana;
síndrome de Behçet.
exantemas por drogas e por infecções virais (rubéola e sarampo);
pitiríase rósea de Gibert;
formas de psoríase e líquen plano;
linfomas;
hanseníase;
sarcoidose;
líquen plano oral;
leucoplasias;
condiloma acuminado;
alopecia areata/tricotilomania.
Penicilina benzatina 2.400.000 UI intramuscular profunda (2 doses, com intervalo de 1 semana entre elas, uma em cada glúteo).
Nos casos de alergia à penicilina, os esquemas alternativos recomendados são:
doxiciclina: 100 mg via oral, a cada 12 horas, por 15 dias;
tetraciclinas: 500 mg via oral, a cada 6 horas, por 15 dias;
eritromicina: 500 mg via oral, a cada 6 horas, por 15 dias;
ceftriaxona: 250 mg/dia, intramuscular, por 10 dias.
Penicilina benzatina 7.200.000 UI intramuscular profunda, administrada em 3 doses de 2.400.000 UI/semana.
Nos casos de alergia à penicilina:
doxiciclina: 100 mg via oral, a cada 12 horas, por 4 semanas;
tetraciclina: 500 mg via oral, a cada 6 horas, por 4 semanas;
eritromicina: 500 mg via oral, a cada 6 horas, por 4 semanas.
Penicilina cristalina aquosa: 12 a 24 milhões U endovenosa, a cada 4 horas, por 10 a 14 dias.
Deve-se acrescentar que, após a dose terapêutica inicial, em alguns casos, pode surgir a reação febril de Jarisch-Herxheimer, com exacerbação das lesões cutâneas, geralmente exigindo apenas cuidados sintomáticos; ocorre involução espontânea em 12 a 48 horas. Essa reação não justifica a interrupção do esquema terapêutico, pois ela não significa hipersensibilidade à droga, porém, todo paciente com sífilis submetido à terapêutica penicilínica deve ser alertado quanto à possibilidade de desenvolver tal reação.
Observação: em mulheres grávidas alérgicas, a melhor conduta é fazer a dessensibilização, pois o único tratamento que sabidamente evita infecção congênita é o uso da penicilina.
A infecção pelo T. palidum torna o exame sorológico específico (FTA-Abs e MHA-TP) positivo por toda a vida. Uma resposta considerada adequada sãotítulos 3 a 4 vezes menores em 3 meses ou quase negativos em 1 ano.
Portanto, este paciente apresenta sífilis primária provável. O tratamento será realizado com penicilina benzatina 2.400.000 U intramuscular em 2 doses, com intervalo de 7 dias.
A benzilpenicilina G possui 3 apresentações: cristalina, procaína e benzatina.
O espectro de ação inclui bactérias gram-positivas não produtoras de penicilinase (estreptococos, corinebactérias), cocos gram-negativos (Neisseria meningitidis), bactérias anaeróbias (exceto Bacteroides fragilis) e espiroquetas. Por causa da instabilidade em pH ácido, não há apresentação oral destes compostos.
A penicilina cristalina (sódica/potássica) é administrada por via parenteral (endovenosa), possui meia-vida de aproximadamente 30 minutos, índice de ligação proteica em torno de 50%, com excreção renal (70%) e hepática (25%). Do total da dose administrada, 5 a 10% ultrapassa a barreira hematoliquórica, com elevação de tal índice na presença de meninges inflamadas. O intervalo de administração de 4 horas entre as doses deve ser respeitado, uma vez que o nível sérico diminui consideravelmente após tal período.
A penicilina cristalina, por períodos e doses variáveis de acordo com a gravidade da doença, está indicada no tratamento de meningite por Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae, difteria, sífilis (forma neurológica), infecções por anaeróbios (exceto Bacteroides fragilis), leptospirose (Leptospira interrogans), actinomicose (Actinomyces israelli) e infecções estreptocócicas (incluindo erisipela, endocardites e pneumonias).
Na suspeita de infecção pneumocócica grave, deve-se aguardar o perfil de sensibilidade do Streptococcus pneumoniae antes da introdução da penicilina. A associação com aminoglicosídeos pode ser benéfica em endocardites.
Dose habitual: 6 milhões a 24 milhões UI/dia, divididos a cada 4 horas, com ajuste necessário para insuficiência renal e hepática.
Gestação: classe B.
Apresentações comerciais: penicilina G potássica e a Megapen®, ambas com 1 milhão, 5 milhões e 10 milhões U.
A penicilina procaína, administrada por via intramuscular, possui meia-vida mais longa e nível sérico moderado, utilizando-se o intervalo de 12 horas entre as aplicações (penicilina de depósito). A concentração sérica máxima é alcançada em 1 a 3 horas após a administração.
A penicilina procaína está indicada no tratamento das infecções de pequena ou média gravidade, como faringoamigdalite estreptocócica, erisipela e gonorreia. Outra possibilidade de uso é a complementação ambulatorial após início do uso da penicilina cristalina.
Dose habitual: 400.000 UI intramuscular, a cada 12 horas, com ajuste necessário para função renal; em caso de insuficiência renal, também ajustar para função hepática.
Gestação: classe B.
Apresentações comerciais: penicilina G procaína, Despacilina®, Wycilin® todas com 400.000 U.
A penicilina benzatina também é considerada uma penicilina de depósito, com meia-vida mais longa e nível sérico mais baixo que a forma procaína. A concentração sérica máxima é obtida 8 horas após a administração da droga (exclusivamente intramuscular). As indicações clínicas estão vinculadas ao tratamento e à prevenção de agentes microbianos sensíveis a concentrações séricas baixas de penicilina G: faringoamigdalite estreptocócica, profilaxia para febre reumática (a cada 21 dias) e sífilis (excluindo a forma neurológica).
Dose habitual: 1.200.000 UI (esquemas variados), com ajuste necessário para função renal; em caso de insuficiência renal, também ajustar para função hepática.
Gestação: classe B.
Apresentações comerciais: penicilina G benzatina, Ampiretard® e Benzetacil® com 600.000 e 1.200.000 U.
A penicilina V (fenoximetilpenicilina) é uma penicilina que apresenta como principal característica a absorção oral. A meia-vida da droga é de 60 minutos, com índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 80%, eliminação predominantemente renal e baixa concentração liquórica. A penicilina V está indicada nas infecções de pequena ou média gravidade (semelhante à penicilina procaína) e profilaxia de febre reumática.
Dose habitual: 20 a 40 mg/kg/dia, divididos a cada 4 a 6 horas, com ajuste necessário para função renal; em caso de insuficiência renal, também ajustar para função hepática.
Gestação: classe B.
Apresentações comerciais: penicilina V, Meracilina®, Oracilina®, Pen-Ve-Oral® comprimidos com 500.000 U, suspensão com 400.000 U/ 5 mL.
A oxacilina pertence à família das isoxazolilpenicilinas, derivado semissintético das penicilinas. A oxacilina pode ser utilizada na forma oral e parenteral, com meia-vida de 30 a 60 minutos e eliminação renal. Em pacientes com meninges normais, a concentração liquórica é inadequada, aumentando-se de forma significativa na vigência de meningite. A principal característica da droga é a resistência à ação das penicilinases produzidas por Staphylococcus aureus. A administração deve ser feita em intervalos de 4 horas. A meticilina é uma droga do mesmo grupo, porém não é utilizada clinicamente.
As indicações clínicas limitam-se ao tratamento de infecções ocasionadas por Staphylococcus aureus sensíveis à oxacilina, como celulite, furunculose, endocardite, pneumonias e osteomielite. Apesar do aumento de cepas de Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina, principalmente em ambiente hospitalar, a oxacilina continua sendo a droga de escolha para cepas sensíveis, independentemente da gravidade da doença.
Dose habitual: 100 a 200 mg/kg/dia, a cada 4 horas. Trabalho recente em pacientes adultos demonstrou que doses menores que 4 g/dia implicam piora de prognóstico; ajuste de dose em insuficiência hepática no caso de concomitância com insuficiência renal.
Gestação: classe B.
Apresentações comerciais: oxacilina e Stafilicin-N® frasco-ampola com 500 mg.
A ampicilina apresenta estabilidade para utilização oral ou parenteral. A meia-vida da droga é de 50 a 60 minutos, com eliminação renal (predominante) e hepática. Há grande concentração na bile e a passagem para o líquido cefalorraquidiano em meninges inflamadas situa-se em torno de 5 a 10% da concentração sérica, considerada baixa.
Com relação ao espectro de ação, a ampicilina é efetiva contra muitas bactérias aeróbias gram-positivas (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes), bactérias anaeróbias gram-positivas (Clostridium spp, Peptostreptococcus spp e Actinomyces israelli), determinadas bactérias aeróbias gram-negativas (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Salmonella typhi e não-typhi, Neisseria meningitidis) e bactérias anaeróbias gram-negativas (Bacteroides spp, exceto Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp).
Em comparação com a benzilpenicilina, há maior atividade contra Haemophilus influenzae, Enterococcus faecalis e Salmonella spp, apesar das taxas variáveis de resistência. Por outro lado, perde-se atividade em relação ao Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae e Clostridium spp.
As indicações clínicas principais envolvem o tratamento de infecções de vias aéreas superiores (sinusite, otite, faringoamigdalite), infeções pulmonares, infecções urinárias, salmoneloses e meningites por Listeria monocytogenes e Streptococcus agalactiae. Nas meningites por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae, a observação do padrão de sensibilidade da cepa é fundamental para a utilização da ampicilina.
Dose habitual: 2 a 4 g/dia, a cada 6 horas, via oral; 100 a 200 mg/kg/dia EV com ajuste necessário para função renal; em caso de insuficiência renal, também ajustar para função hepática.
Gestação: classe B.
Apresentações comerciais: Ampicilinz®, Amplicil®, Ampifar®, Ampicilase®, Amplitor®, Binotal® e Cileten® em comprimidos de 250 e 500 mg, frasco-ampola com 250 mg, 500 mg e 1 g, suspensão com 125 e 250 mg/5 mL.
A amoxicilina tem características semelhantes à ampicilina com relação à composição química e espectro de ação. Apresenta absorção oral mais efetiva, levando à permanência de concentrações séricas 2 vezes maior que a ampicilina.
A meia-vida da droga é de 1 hora, com índice de ligação às proteínas plasmáticas de 17% e eliminação renal. A concentração da droga no líquido cefalorraquidiano é muito variável em pacientes com meningite, não se devendo utilizá-la nestas circunstâncias. A única apresentação da droga é oral.
Com relação ao espectro antimicrobiano, a amoxicilina é mais ativa contra Salmonella typhi e menos ativa contra Shiguella spp. As indicações terapêuticas incluem o tratamento do Helicobacter pylori (droga adjuvante) e doença de Lyme.
Dose habitual: 1,5 a 3 g/dia divididos a cada 8 horas, com ajuste necessário para função renal; em caso de insuficiência renal, também ajustar para função hepática.
Gestação: classe B.
Apresentações comerciais: Amoxacilina®, Amoxil®, Hiconcil®, Cibramox®, entre outros, em comprimidos de 250 e 500 mg, suspensão 125 e 250 mg/5 mL.
As carboxipenicilinas são derivados carboxílicos da penicilina G, destacando-se principalmente pela atividade contra Pseudomonas aeruginosa. Há sinergismo de ação com aminoglicosídeos.
A carbenicilina é disponível em apresentação endovenosa. O índice de ligação às proteínas plasmáticas situa-se em torno de 50%, com eliminação renal da droga. Em meninges inflamadas, há concentração de aproximadamente 30 a 50% da concentração sérica. O espectro de ação abrange cocos gram-positivos e gram-negativos, porém com menor eficácia que as aminopenicilinas. A atividade contra Pseudomonas aeruginosa, Proteus indol positivo e cepas de Enterobacter, Acinetobacter, Serratia e Bacteroides fragilis justifica a sua utilização como opção em infecções hospitalares por tais agentes.
Dose habitual: 200 a 800 mg/kg/dia, divididos a cada 4 horas, com ajuste necessário para função renal; em caso de insuficiência renal, também ajustar para função hepática.
Gestação: classe B.
Apresentação comercial: Carbenicilina® frasco-ampola com 1 g e 5 g.
A ticarcilina é um derivado da carbenicilina introduzido na prática médica em 1970, com propriedades estruturais, farmacocinéticas e antimicrobianas semelhantes à carbenicilina. Entretanto, possui atividade contra Pseudomonas aeruginosa 2 vezes maior que a droga precursora. A ticarcilina não apresenta atividade sobre enterococos, Klebsiella spp e Serratia spp.
Dose habitual: 400 a 600 mg/kg/dia, dose dividida a cada 4 ou 6 horas, com ajuste necessário para função renal; em caso de insuficiência renal, também ajustar para função hepática.
Gestação: classe B.
Apresentação comercial: Timetin® frasco-ampola com 3 g.
A piperacilina é um derivado semissintético piperazínico da ampicilina. Apresenta maior atividade antimicrobiana do que a carbenicilina sobre as enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa. A droga é administrada por via endovenosa, com índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 20 a 40%. A penetração liquórica é insuficiente, com eliminação renal da droga. As indicações incluem infecções por Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp e Proteus indol positivo.
Dose habitual: 200 a 300 mg/kg/dia a cada 4 ou 6 horas.
Gestação: B.
Apresentações comerciais: Tazocin frasco-ampola com 2,25 e 4,5 g.
Insuficiência renal: ajuste necessário.
Insuficiência hepática: ajuste necessário.
Náuseas, vômitos e diarreia são os efeitos colaterais mais relatados com as penicilinas. Reações de hipersensibilidade são descritas principalmente com penicilina benzatina e cristalina. Existem relatos de anemia hemolítica com as penicilinas e hipopotassemia com alcalose metabólica com o uso da carbenicilina.
Sem recomendações específicas de monitoração.
Probenecida e sulfimpirazona podem diminuir a excreção das penicilinas.
1. Manual de controle de doenças sexualmente transmissíveis (DST). 4. ed. Série Manuais nº 68. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
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