FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Hipertensão Intracraniana

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/05/2022

Comentários de assinantes: 0

A hipertensão intracraniana (HIC) é uma complicaçãoimportante de diversas lesões neurológicas. A pressão intracraniana (PIC)elevada pode complicar a evolução de traumas, tumores do sistema nervosocentral (SNC), hidrocefalia, encefalopatia hepática, entre outras lesões. >>>

> >>

Fisiologia>>>

> >>

A PIC é normalmente = 15 mmHg em adultos, e a HICpatológica é definida por PIC = 20 mmHg. Os mecanismos homeostáticosestabilizam a PIC, com elevações transitórias ocasionais associadas a eventosfisiológicos, incluindo espirros, tosse ou manobras de Valsalva. Em adultos, ocompartimento intracraniano é protegido pelo crânio, uma estrutura rígida comvolume interno fixo de 1.400 a 1.700 mL. Em condições fisiológicas, o conteúdointracraniano inclui:>>>

? parênquima cerebral: 80% do volume;>>>

? líquido cerebrospinal (LCS): 10% do volume;>>>

? sangue: 10% do volume.>>>

> >>

Estruturas patológicas, incluindo lesões de massa,abscessos e hematomas, também podem estar presentes no compartimentointracraniano. Uma vez que o volume total da abóbada craniana não pode mudar,um aumento no volume de um componente, ou a presença de componentespatológicos, requer o deslocamento de outras estruturas, um aumento na PIC ouambos. Assim, a PIC é função do volume e da complacência de cada componente docompartimento intracraniano, inter-relação conhecida como doutrinaMonro-Kellie.>>>

O LCS é produzido pelo plexo coroide e em outras partesdo sistema nervoso central (SNC) a uma taxa de aproximadamente 20 mL/hora (500mL/dia). O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) determina o volume de sangue noespaço intracraniano. O FSC aumenta com a hipercapnia e a hipóxia. Aautorregulação do FSC pode ser alterada no caso de lesão neurológica e poderesultar em edema cerebral de rápida instalação. As principais causas do aumentoda PIC incluem:>>>

> >>

? lesões de massa intracraniana (tumor, hematoma);>>>

? edema cerebral (como na encefalopatiahipóxico-isquêmica aguda, grande infarto cerebral, lesão cerebral traumáticagrave);>>>

? aumento da produção de LCS (por exemplo, papiloma do plexocoroide);>>>

? diminuição da absorção do LCS (por exemplo, aderênciasde granulação aracnoide após meningite bacteriana);>>>

? hidrocefalia obstrutiva;>>>

? obstrução do fluxo venoso (por exemplo, trombose doseio venoso, compressão da veia jugular, cirurgia no pescoço);>>>

? HIC idiopática (pseudotumor cerebral).>>>

> >>

A inter-relação entre as mudanças no volume do conteúdointracraniano e as mudanças na PIC define as características de complacência docompartimento intracraniano. A magnitude da mudança no volume de uma estruturaindividual determina seu efeito na PIC. Além disso, a taxa de variação dovolume do conteúdo intracraniano influencia a PIC. Mudanças que ocorremlentamente produzem menos efeito do que aquelas que são rápidas. >>>

A pressão de perfusão cerebral (PPC) é uma medida quetenta determinar a adequação da perfusão cerebral. A PPC é definida comopressão arterial média (PAM) menos PIC ou seja: PPC = PAM - PIC.>>>

O FSC é normalmente mantido em um nível relativamenteconstante pela autorregulação cerebrovascular em uma ampla faixa de PPC (50 a100 mmHg). No entanto, a autorregulação da CVR pode se tornar disfuncional emcertos estados patológicos, principalmente em acidente vascular cerebral outrauma. O ponto de ajuste da autorregulação também é alterado em pacientes comhipertensão crônica. Com elevações leves a moderadas da pressão arterial (PA),a resposta inicial é a vasoconstrição arterial e arteriolar. Esse processo autorregulatóriomantém a perfusão do tecido em um nível relativamente constante e evita que oaumento da pressão seja transmitido para os vasos menores e mais distais. Comoresultado, reduções agudas da PA, mesmo que o valor final permaneça dentro dafaixa normal, podem produzir sintomas de isquemia em pacientes com hipertensãocrônica.>>>

Condições associadas à PIC elevada, incluindo lesões demassa e hidrocefalia, podem estar associadas a redução da PIC. Isso poderesultar em isquemia focal ou global devastadora. Por sua vez, a elevaçãoexcessiva da PPC pode levar à encefalopatia hipertensiva e edema cerebraldevido ao eventual colapso da autorregulação, principalmente se a PPC for >120 mmHg. Um nível mais alto de PPC é tolerado em pacientes com hipertensãocrônica porque a curva autorregulatória muda para a direita. >>>

> >>

Manifestações Clínicas>>>

> >>

Os sintomas globais de HIC elevada incluem cefaleia, alteraçãodo nível de consciência, náuseas e vômitos. Sinais clínicos incluem paralisiade VI par craniano, papiledema, hematoma periorbital espontâneo e a tríade de Cushing,que consiste de bradicardia, depressão respiratória e hipertensão. >>>

Os pacientes podem apresentar sintomas focais por efeitoslocais em pacientes com lesões de massa ou por síndromes de herniação. A herniaçãoocorre quando os gradientes de pressão se desenvolvem entre duas regiões daabóbada craniana. As localizações anatômicas mais comuns afetadas pelassíndromes de herniação incluem subfalcina, transtentorial central,transtentorial uncal, cerebelar ascendente, tonsilar/forame magno cerebelar etranscalvariana. >>>

> >>

Monitorização de PIC>>>

> >>

A terapia empírica para PIC elevada presumida éinsatisfatória porque a pressão de perfusão cerebral (PPC) não pode sermonitorada de forma confiável sem a medição da PIC. Além disso, a maioria dasterapias direcionadas à redução da PIC são eficazes por período de tempolimitado. Ademais, esses tratamentos podem ter efeitos colaterais graves. >>>

O objetivo do monitoramento da PIC é melhorar acapacidade do médico de manter a PPC e a oxigenação adequados. Em geral, essespacientes são tratados em unidades de terapia intensiva (UTI) com monitor dePIC e obtenção de pressão arterial invasiva. A combinação de monitoramento dePIC e manejo concomitante de PPC pode melhorar os resultados dos pacientes,particularmente em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) fechado. Odiagnóstico de PIC elevada geralmente é baseado em achados clínicos ecorroborado por estudos de imagem e histórico médico do paciente. O TCE fechadoé uma das indicações mais frequentes e mais bem estudadas para o monitoramentoda PIC. A monitorização invasiva da PIC é indicada em pacientes com:>>>

> >>

? suspeita de HIC;>>>

? coma (Escala de Coma de Glasgow < 8);>>>

? processos patológicos com indicação de cuidadosagressivos. >>>

> >>

Embora a tomografia computadorizada (TC) possa sugerirPIC elevada com base na presença de lesões de massa, desvio da linha média ouapagamento das cisternas basilares, os pacientes sem esses achados na TCinicial podem ter PIC elevada. Estudos demostram que até um terço dos pacientescom exames inicialmente normais desenvolvem anormalidades na tomografiacomputadorizada nos primeiros dias após traumatismo cranioencefálico fechado.Os monitores intraventriculares são considerados o "padrão ouro" doscateteres de monitoramento da PIC. Os cateteres de PIC são colocadoscirurgicamente no sistema ventricular e fixados a uma bolsa de drenagem etransdutor de pressão com torneira de três vias. O monitoramentointraventricular tem a vantagem de precisão, simplicidade de medição e acaracterística única de permitir o tratamento de algumas causas de PIC elevadapor meio da drenagem do LCS. >>>

A principal desvantagem é a infecção, que pode ocorrer ematé 20% dos pacientes. Esse risco aumenta ao passo que o dispositivo permaneceno local. Existe ainda um risco pequeno de hemorragia ventricular com essescateteres. Os dispositivos intraparenquimatosos são uma outra opção, mas não têma capacidade de drenar o LCS para fins diagnósticos ou terapêuticos. Amonitorização de PIC pode ser também por via subaracnoide, como o cateter deRichmond. O cateter epidural é impreciso para medir PIC, mas podem ser usadosem pacientes com encefalopatia hepática e coagulopatia.>>>

O Doppler transcraniano (DTC) mede a velocidade do fluxosanguíneo na circulação cerebral proximal. O DTC pode ser usado para estimar aPIC com base nas mudanças características nas formas de onda que ocorrem emresposta ao aumento da resistência ao fluxo sanguíneo cerebral (FSC). A ultrassonografiade nervo óptico pode fornecer uma medida não invasiva do diâmetro da bainha donervo óptico, que se correlaciona com a PIC. Vários estudos descobriram quediâmetros de 5 a 6 mm têm a capacidade de predizer PIC.>>>

> >>

Manejo>>>

> >>

A melhor terapia para HIC é a resolução da etiologia daPIC. Os exemplos incluem a evacuação de um coágulo sanguíneo, a ressecção de umtumor, o desvio do LCS em caso de hidrocefalia ou o tratamento de um distúrbiometabólico subjacente. Se houver suspeita de PIC elevada, deve-se ter cuidadopara minimizar elevações na PIC durante a intubação por meio de posicionamentocuidadoso, escolha apropriada de agentes bloqueadores neuromusculares e sedaçãoadequada. O pré-tratamento com lidocaína foi sugerido como uma intervenção útilpara diminuir o aumento da PIC associada à intubação, mas existem poucasevidências de benefício.>>>

Grandes mudanças na pressão arterial devem serminimizadas, com cuidado especial para evitar hipotensão. A hipotensão,especialmente em conjunto com a hipoxemia, pode induzir vasodilatação reativa ea elevações na PIC. Como observado, as drogas vasopressoras são seguras parauso na maioria dos pacientes com HIC e podem ser necessárias para manter apressão de perfusão cerebral (PPC) > 60 mmHg. Achados que indicam necessidadede intervenção urgente incluem:>>>

> >>

? história sugestiva de PIC elevada (por exemplo,traumatismo craniencefálico, cefaleia súbita e intensa típica de hemorragiasubaracnoide);>>>

? exame que sugere PIC elevada, como papiledema ouaumento do diâmetro da bainha do nervo óptico;>>>

? Escala de Coma de Glasgow = 8.>>>

> >>

Causas potencialmente reversíveis de rebaixamento donível de consciência devem ser descartadas, como hipotensão (PA sistólica [PAS]< 60 mmHg em adultos), hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg), hipotermia (< 36ºC).>>>

> >>

Nesses pacientes, devem-se considerar o uso de diuréticososmóticos e outras medidas, como:>>>

> >>

? elevação da cabeça;>>>

? hiperventilação para PCO2 de 26 a 30 mmHg;>>>

? manitol intravenoso (1 a 1,5 g/kg).>>>

> >>

A hiperventilação pode ser contraindicada no contexto de lesãocerebral traumática e acidente vascular cerebral agudo. Se apropriado, aventriculostomia é um meio rápido de diagnosticar e tratar simultaneamente PICelevada. Se houver suspeita de HIC e não houver uma causa imediata tratável, omonitoramento da PIC deve ser instituído. O uso de monitoramento de PIC estáassociado à diminuição da mortalidade em pacientes com TCE. >>>

O objetivo do monitoramento e tratamento da PIC deve sermanter a PIC < 20 mmHg. As intervenções devem ser utilizadas apenas quando aPIC é > 20 mmHg por > 5 a 10 minutos. Os pacientes devem ser mantidoseuvolêmicos e normo a hiperosmolares. Isso pode ser alcançado evitando-se todaa água livre e utilizando fluidos isotônicos. A osmolalidade sérica deve sermantida > 280 mOsm/L e frequentemente é mantida na faixa de 295 a 305mOsm/L. A hiponatremia é comum no cenário de PIC elevada, particularmente emconjunto com hemorragia subaracnoide. A solução salina hipertônica em doses embolus pode reduzir agudamente a PIC, mas mais investigações são necessáriaspara definir um papel para esse tratamento.>>>

Os pacientes devem ser adequadamente sedados paradiminuir a PIC, reduzindo a demanda metabólica, a assincronia do ventilador, acongestão venosa e as respostas simpáticas de hipertensão e taquicardia. Opropofol tem sido utilizado com bons desfechos nesses pacientes. Em geral, a PAdeve ser suficiente para manter a PPC > 60 mmHg. Os vasopressores podem serusados ??com segurança sem aumentar ainda mais a PIC. Isso é particularmenterelevante no cenário de sedação, quando pode ocorrer hipotensão iatrogênica.>>>

A hipertensão geralmente deve ser tratada quando a PPC> 120 mmHg e a PIC > 20 mmHg. Deve-se ter cuidado para evitar PPC < 50mmHg ou normalização da PA em pacientes com hipertensão crônica nos quais acurva autorregulatória mudou para a direita.>>>

Pacientes com PIC elevada devem ser posicionados paramaximizar o fluxo venoso da cabeça. Manobras importantes incluem a redução daflexão ou rotação excessiva do pescoço, evitando bandagens restritivas dopescoço e minimizando os estímulos que podem induzir respostas de Valsalva,como a aspiração endotraqueal. Pacientes com PIC elevada são posicionados com acabeça erguida acima do coração (geralmente 30 graus) para aumentar o fluxovenoso. No entanto, deve-se notar que a elevação da cabeça pode diminuir a PPC.>>>

A febre aumenta o metabolismo cerebral e a lesão cerebralem modelos animais. O tratamento agressivo da febre é recomendado em pacientescom aumento da PIC. As convulsões podem complicar e contribuir para a elevaçãoda PIC. A terapia anticonvulsivante deve ser instituída se houver suspeita deconvulsões, o tratamento profilático pode ser necessário em alguns casos. >>>

O melhor tratamento da PIC elevada é tratar sua causasubjacente. Se isso não for possível, uma série de passos deve ser instituída parareduzir a PIC em uma tentativa de melhorar os desfechos. A solução salinahipertônica tem sido cada vez mais empregada como agente de primeira linha,suplantando o manitol em várias instituições. O efeito dessa intervençãoprecoce nos resultados clínicos de longo prazo permanece indefinido. Aconcentração da salina hipertônica em estudos é altamente variável, desde 7,5%a 20%. O manitol e a solução salina hipertônica foram comparados em estudos, emetanálises desses estudos mostraram que a solução salina hipertônica pareceter maior eficácia no controle da PIC elevada.>>>

Os diuréticos osmóticos reduzem o volume cerebralretirando água do tecido para a circulação; ela é excretada pelos rins,desidratando, assim, o parênquima cerebral. O agente mais comumente usado é omanitol. É utilizado como uma solução de 20% e administrado em bólus de 1 g/kg.A dosagem repetida pode ser dada em 0,25 a 0,5 g/kg, conforme necessário,geralmente a cada seis a oito horas. O uso de qualquer agente osmótico deve seravaliado cuidadosamente em pacientes com insuficiência renal. Os efeitos aparecemem minutos, com pico em aproximadamente 1 hora, e duram de 4 a 24 horas.Parâmetros úteis para monitorar a terapia com manitol incluem sódio sérico,osmolalidade sérica e função renal. A furosemida, em dose de 0,5 a 1,0 mg/kgpor via intravenosa, pode ser administrada com manitol para potencializar seuefeito. No entanto, esse efeito também pode exacerbar a desidratação e ahipocalemia.>>>

Os glicocorticoides foram associados a piores desfechosem estudos com TCE e não devem ser usados rotineiramente. >>>

O uso de ventilação mecânica para diminuir a PaCO2 para26 a 30 mmHg reduz rapidamente a PIC por meio de vasoconstrição e diminuição dovolume de sangue intracraniano; uma mudança de 1 mmHg na PaCO2 está associada auma alteração de 3% no fluxo sanguíneo cerebral. A hiperventilação tambémresulta em alcalose respiratória, que pode tamponar a acidose pós-lesão. Oefeito da hiperventilação na PIC é de duração de apenas 1 a 24 horas. Após ahiperventilação terapêutica, a frequência respiratória do paciente deve serreduzida ao normal ao longo de várias horas para evitar um efeito rebote. Ahiperventilação terapêutica deve ser considerada como uma intervenção urgentequando a PIC elevada complica o edema cerebral, a hemorragia intracraniana e otumor. A hiperventilação não deve ser usada de forma crônica, independentementeda causa do aumento da PIC. >>>

O uso de barbitúricos é baseado em sua capacidade dereduzir o metabolismo cerebral e o FSC, diminuindo, assim, a PIC e exercendo umefeito neuroprotetor. O pentobarbital é geralmente usado com uma dose de ataquede 5 a 20 mg/kg em bólus, seguida de 1 a 4 mg/kg por hora. O tratamento deveser avaliado com base na PIC, na PPC e no monitoramento comeletroencefalografia contínua (EEG). O valor terapêutico dessa manobra é indefinido,e o uso de barbitúricos é uma manobra de desespero para esses pacientes. >>>

A hipotermia terapêutica permanece controversa no manejoda PIC elevada. Atualmente não é recomendada como tratamento padrão paraaumento da PIC em nenhum ambiente clínico. A hipotermia pode ser alcançadausando resfriamento de corpo inteiro, incluindo lavagem e mantas deresfriamento, a uma temperatura central de 32 a 34ºC. Dadas as incertezas quecercam o uso adequado da hipotermia terapêutica em pacientes com PIC elevada,esse tratamento deve ser limitado a ensaios clínicos ou a pacientes com HICrefratária a outras terapias.>>>

Quando é identificada hidrocefalia, deve-se fazer aventriculostomia. A aspiração rápida de LCS deve ser evitada porque pode levarà obstrução da abertura do cateter pelo tecido cerebral. Além disso, empacientes com hemorragia subaranóidea aneurismática, a redução abrupta dodiferencial de pressão ao longo da cúpula do aneurisma pode precipitarhemorragia recorrente. O LCS  deve serremovido a uma taxa de aproximadamente 1 a 2 mL/minuto, por 2 a 3 minutos decada vez, com intervalos de 2 a 3 minutos, até que uma PIC satisfatória sejaalcançada (PIC < 20 mmHg) ou até que o LCS não seja mais